Votre prochain patient est un petit garçon de cinq ans plutôt mince et pâle. Il est allongé sur la civière et ne répond à rien. Lors d’une évaluation rapide, ses voies respiratoires, sa respiration et sa circulation semblent aller BIEN. Il n’a pas de crise active. Sa mère dit qu’elle l’a amené parce que sa glycémie est faible. Vous obtenez un glucose au chevet du patient et elle a raison, c’est 38. Vous démarrez une ligne et attrapez quelques tubes de sang avant de commencer tout dextrose. Vous le bolus avec 5 ml / kg de dextrose à 10% rapidement à travers la ligne périphérique. Il est maintenant temps de parler à la maman et d’en savoir plus sur l’histoire.

Elle dit qu’il a ce problème depuis qu’il a deux ans. Il aura des épisodes de vomissements et ne répondra plus et quand il sera emmené à l’urgence, sa glycémie sera faible. Il a été admis pour cela dans le passé, mais son travail n’a pas été concluant. Maman dit qu’elle devait le dire à l’urgence la prochaine fois qu’il serait venu chercher des labos avant qu’ils ne lui donnent du glucose. Ok, maintenant tu te sens plutôt bien avec ces tubes que tu as accrochés.

Ce matin était un épisode assez typique pour lui. Il s’est réveillé et a commencé à vomir. Pas de fièvres. Maman lui a donné Zofran mais il a vomi ça aussi. Elle a continué à vérifier ses sucres sanguins et ils allaient de 49 à 59. Elle a fait une autre tentative pour lui faire prendre quelque chose par la bouche, mais il l’a aussi jeté, alors elle l’a chargé dans la voiture et l’a amené à l’urgence. Il a vomi environ 8 fois. Pas de diarrhée, pas de fièvres, pas de contacts malades. Son histoire passée est par ailleurs banale. Il ne prend aucun médicament sauf Zofran au besoin. Personne dans la famille n’a de troubles métaboliques ou endocriniens. Il n’y a pas de médicaments dans la maison à l’exception des antipyrétiques et de son Zofran.

Il commence à se réveiller et demande un verre d’eau. Son examen n’est pas focal et il n’a pas l’air particulièrement sec. Son taux de glucose au chevet est maintenant de 122. Vous glissez du Zofran dans ses liquides intraveineux et le mettez sous D10NS à un entretien et demi. Il a l’impression qu’il peut faire pipi alors vous l’envoyez dans le couloir et collectez un échantillon d’urine.

Alors, que se passe-t-il avec ce gamin ? De quels laboratoires avez-vous besoin et pourquoi le timing est-il si important? N’auraient-ils pas dû faire le gros travail quand il a été admis?

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L’hypoglycémie est définie comme une glycémie inférieure à 50. Si l’enfant ne prend pas d’insuline pour le diabète, l’hypoglycémie est généralement due à un apport insuffisant (jeûne), plus ou moins une demande accrue (comme la gastro-entérite). Le foie est le principal acteur du maintien d’une glycémie adéquate. Lorsque l’apport oral est faible, le foie convertit d’abord les réserves de glycogène en glucose, puis une lipolyse se produit et les acides gras sont décomposés pour produire de l’énergie et des cétones. La gluconéogenèse implique la production de glucose à partir de glycérol, de lactate et de certains acides aminés. L’insuline inhibe ce processus (elle est anabolique) et le cortisol, l’épinéphrine, le glucagon et l’hormone de croissance le favorisent (ils sont cataboliques).

Bien qu’il existe un certain nombre de raisons pour lesquelles un enfant pourrait être hypoglycémique, la cause la plus probable des épisodes répétés de cet enfant est l’hypoglycémie cétotique. Les enfants atteints d’hypoglycémie cétotique se présentent généralement en tant que tout-petits avec une léthargie ou une crise après un jeûne prolongé. Un scénario typique serait un jeune qui était un peu malade ou somnolent et qui sautait le dîner, était couché et ne répondait pas le matin. Pour des raisons qui ne sont pas claires, ces enfants ne parviennent pas à apporter une réponse adéquate au stress du jeûne. Ils fabriquent des cétones, ce qui indique qu’une certaine lipolyse est en cours, mais ils ne peuvent pas atteindre une guconéogenèse adéquate. Le médecin urgentiste qui confronte l’enfant léthargique et documente l’hypoglycémie, puis fournit du dextrose et le problème se résout. Les enfants atteints d’hypoglycémie cétotique ont tendance à en sortir en 3e ou 4e année. Les parents sont invités à ce que l’enfant évite le jeûne. Ils reçoivent une collation au coucher et, s’ils vomissent ou refusent de manger, devraient se réveiller pendant la nuit et se faire offrir des collations ou des liquides contenant du glucose.

Il y a quelques autres entités qui peuvent se ressembler. Les enfants qui présentent pour la première fois une hypoglycémie doivent être admis pour un exercice et l’hypoglycémie cétotique doit être un diagnostic d’exclusion. En tant que PE, vous avez une capacité unique à poser un diagnostic. Les anomalies enzymatiques et hormonales produisant une hypoglycémie périodique auront des résultats de laboratoire révélateurs qui peuvent diminuer ou disparaître dans les 15 à 20 minutes suivant l’administration de dextrose. L’équipe du service, qui se présente à l’urgence une heure plus tard pour admettre le patient, n’attrapera pas ces diagnostics – c’est pourquoi il est vital de saisir quelques sommets rouges et de les réfrigérer au départ. Ces patients ne dépasseront pas leur tendance à l’hypoglycémie avec un stress métabolique. Chaque fois qu’ils sont hypoglycémiques, ils peuvent prendre un coup neurologique, avec le risque de lésions cérébrales. Envoyez le sang pour les acides aminés sériques, le profil d’acylcarnitine, les niveaux d’insuline, de cortisol et d’hormone de croissance. Je ne me souviens pas de ça – pas de problème. Procurez-vous quelques hauts rouges, réfrigérez-les et recherchez-les à votre guise. L’essentiel est de prélever du sang avant de corriger l’hypoglycémie. Obtenez également une urine. Si l’enfant est à jeun et hypoglycémique, il devrait produire de grandes quantités de cétones. Sinon, ils ont un trouble du métabolisme des lipides. Envoyez également de l’urine pour les acides organiques. Si l’histoire le suggère, n’oubliez pas de considérer les ingestions toxiques, la septicémie, le syndrome de reye et l’hypopituitarisme.

Cet enfant a reçu les laboratoires métaboliques de l’URGENCE avant la réanimation avec du dextrose. Ils n’étaient pas diagnostiqués et il est considéré comme souffrant d’hypoglycémie cétotique, dont il devrait se développer avec le temps. En attendant, maman sait éviter de jeûner, de prendre un Zofran s’il vomit et de venir tôt s’il ne prend pas suffisamment de po.

Prenez quelques tubes, puis traitez le sucre. Vous pouvez être le seul à pouvoir poser le diagnostic chez un enfant hypoglycémique. La plupart d’entre eux reviendront négatifs, mais on ne sait jamais. Bonne chasse.

Astuce Peds:
Il y a quelques enfants qui sont sujets à l’hypoglycémie. Ils peuvent être diabétiques et sous insuline, ou avoir une hypoglycémie cétotique ou des troubles métaboliques qui les font chuter leur glycémie avec le stress. Une chose que les mères peuvent faire est de s’approvisionner en glaçage de gâteau. C’est à peu près du sucre pur et peut être giflé sur la langue d’un enfant hypoglycémique sur le chemin de l’urgence. Les tubes de glaçage décorateur peuvent également être transportés dans un sac à main ou un sac à couches.