Introduction

L’orchialgie chronique est un problème mal compris qui se trouve sous l’égide de la douleur scrotale chronique généralisée. La douleur scrotale chronique elle-même peut être subdivisée en grandes catégories, y compris la douleur testiculaire, la douleur épididymale et la douleur post-vasectomie (1-4). L’orchialgie chronique a été supposée idiopathique chez au moins 25 à 50% des individus et peut être réfractaire à de multiples formes de traitement (1,2,5).

Historiquement, l’orchialgie chronique a été appelée sous divers noms, tels que douleur testiculaire idiopathique, testalgie, syndrome de douleur testiculaire, orchiodynie et épididymo-orchite idiopathique (1,6,7). Une définition contemporaine considère l’orchialgie chronique comme une douleur scrotale intermittente ou constante qui dure au moins les 3 derniers mois (2). L’orchialgie peut être unilatérale, bilatérale ou alternée.

La prévalence de l’orchialgie chronique varie et il est peu probable qu’elle soit rapportée avec précision. Dans l’une des rares quantifications de la fréquence des visites pour orchialgia, jusqu’à 60 000 patients par an consultent un prestataire médical pour des symptômes aux Pays-Bas (8). En raison de la nature délicate et souvent frustrante du processus de la maladie, la plupart des patients sont vus par de nombreux fournisseurs, notamment des médecins urgentistes, des médecins généralistes, des urologues, des spécialistes de la douleur, des neurologues et / ou des spécialistes de la médecine holistique (2,9). Une étude a trouvé une moyenne de 4.5 urologues voyant des patients atteints d’orchialgie chronique (10).

Les étiologies connues pour l’orchialgie chronique comprennent la vasectomie, les traumatismes scrotaux passés, les infections sexuellement transmissibles, la varicocèle, la spermatocèle, l’hydrocèle, l’épididymo-orchite, les névralgies et les troubles neurologiques (11-15). Dans la prise en charge et le traitement de l’orchialgie chronique, la plupart des patients subissent une histoire complète et physique, une analyse d’urine et une culture d’urine, et une échographie scrotale si elle est indiquée (2,13,15,16). Une variété de reliefs symptomatiques, de médicaments oraux et d’autres thérapies conservatrices sont ensuite initiés, certains fournisseurs recommandant également un traitement chirurgical ou des conseils psychologiques (4,13,17). Chez les prestataires qui envisagent des traitements chirurgicaux, l’utilisation d’un bloc de cordon péri-spermatique avec dénervation potentielle du cordon a montré un potentiel chez un sous-ensemble particulier de patients (18-21). Presque tous les praticiens considèrent qu’une approche multimodale est idéale et cet article examinera l’avantage de considérer les problèmes psychiatriques qui peuvent entourer l’orchialgie chronique.

Impact sur la qualité de vie

L’orchialgie chronique peut avoir un impact sévère sur la qualité de vie des patients (9). Les symptômes peuvent être exacerbés par une variété de tâches quotidiennes ou banales. Chez les patients présentant une hypersensibilisation, la douleur peut avoir tendance à être consommatrice, et même le moindre contact ou mouvement peut déclencher une cascade de douleur. Pour les patients, la douleur du contenu scrotal peut entraîner d’autres problèmes vraisemblablement non liés tels que des éjaculations douloureuses, une diminution de la libido, une diminution de la fréquence des activités sexuelles et un retrait des activités de la vie quotidienne et des fonctions sociales (9). Au sein de l’armée américaine, l’orchialgie chronique est la raison urologique numéro un des congés médicaux et a un impact considérable sur les heures de travail perdues (1).

Composants psychosomatiques

La plupart des articles de la littérature citent des causes d’orchialgie chronique telles que le syndrome de douleur post-vasectomie, l’épididymite chronique inflammatoire, les traumatismes, les tumeurs, les torsions, la neuropathie diabétique, les anomalies vasculaires, la douleur scrotale postopératoire, la prostatite chronique et des causes plus rares telles que la schistosomiase et l’épididymite tuberculeuse (1,2,22). Les composants psychosomatiques de l’orchialgie chronique sont mal compris et rarement considérés comme une cause de douleur physique. Les améliorations observées chez les patients ayant prescrit des antidépresseurs tricycliques ou des anti-anxiolytiques pour leurs symptômes indiquent un rôle potentiel de la psyché dans l’orchialgie chronique (2,17,23).

L’un des objectifs de l’approche multimodale du traitement de l’orchialgie chronique est de mettre en œuvre un outil de dépistage psychiatrique, tel que la Liste de contrôle des symptômes (SCL-90 Pearson Assessment and Information Group). Cette liste de contrôle peut aider les prestataires à éliminer les troubles somatiques et psychiatriques chez les patients atteints d’orchialgie chronique et peut aider le praticien à orienter la thérapie individualisée vers le traitement de la dépression ou de la somatisation associée (5,8).

Théories de la douleur psychosomatique

La douleur est une démonstration primaire de la maladie et est définie comme la sensation ressentie par l’entrée thalamique par les nocicepteurs périphériques. De plus, cette transmission doit être perçue dans la pensée consciente, sinon la sensation n’est pas vraiment considérée comme une douleur (24). La recherche a démontré que la douleur chronique — comme l’orchialgie chronique — peut ne pas être exclusivement biologique et que des facteurs psychologiques peuvent être associés (25).

En 1959, George Engel a proposé la théorie selon laquelle la douleur était dérivée extérieurement (physiquement) mais influencée psychologiquement. Il a décrit que la culpabilité, la défaite, les impulsions agressives / sexuelles insatisfaites et les antécédents de perte réelle ou fantasmée d’êtres chers étaient tous des facteurs de risque de douleur chronique (24,26). Il a également contré la définition du concept à deux composantes de la douleur. Le concept à deux composantes de la douleur affirme que la douleur provient des récepteurs de la douleur et qu’elle est détectée ou à laquelle elle réagit lorsqu’elle est perçue par un individu. Au lieu de cela, Engel croyait que l’expérience de la douleur dépendait de schémas impulsionnels désordonnés. Alors qu’il croyait que les facteurs physiques et les impulsions neurales influençaient la douleur, Engel a déclaré que la douleur restait un processus psychologique. Ainsi, Engel a aidé à définir le terme douleur « psychogène », qui est généralement appelée douleur qui survient sans cause identifiable. Engel a fait valoir que nous ne pouvons pas affirmer qu’une telle douleur n’existe pas, car la douleur est un phénomène expérimenté et les informations ultérieures concernant la douleur dépendent donc de la personne qui la subit (24).

Au cours des dernières décennies, il y a eu une littérature en plein essor sur les fondements psychosomatiques de plusieurs troubles de la douleur chronique bien connus. John Samo et ses collègues ont beaucoup écrit sur les douleurs chroniques au dos et au cou, la fibromyalgie, le syndrome du canal carpien et les migraines, ainsi que sur les troubles gastro-intestinaux et génito-urinaires (27). Samo a déclaré que les soi-disant « troubles du corps mental » ont tendance à se propager sous forme d’épidémies s’ils sont en vogue, s’ils sont souvent mal diagnostiqués comme ayant une base structurelle ou physique, et si un traitement remboursé par l’assurance est facilement offert. Dans le modèle des troubles psychosomatiques de Sarno, la douleur chronique n’est souvent pas le résultat d’un problème structurel sous-jacent, mais plutôt des émotions inconscientes réprimées, en particulier les émotions généralement considérées comme « inacceptables », telles que la colère, la rage et le ressentiment. Dans ce modèle, les sensations de douleur physique sont le résultat de légères modifications ischémiques de la musculature locale et / ou du système nerveux périphérique, modifications qui provoquent une détresse physique qui est le moyen de l’inconscient d’empêcher la reconnaissance d’émotions douloureuses ou significativement inconfortables (27).

Il existe un certain nombre d’autres théories concernant la nature de la douleur psychosomatique. La théorie du dualisme corps-esprit de Descartes décrivait la douleur comme une conséquence directe des dommages physiques aux tissus. Alors que les écrivains avant son époque utilisaient les mots douleur et souffrance émotionnelle de manière interchangeable, la théorie de Descartes et les travaux expérimentaux ultérieurs banalisaient le concept de douleur non organique. Les fondements primaires du domaine de la psychanalyse étaient dans la recherche d’explications psychologiques des symptômes physiques. Jean-Martin Charcot, Josef Breuer et Sigmund Freud ont tous eu un impact significatif dans le domaine de la neuropathologie en étudiant et en essayant de traiter les différentes manifestations de l’hystérie (27). Leurs travaux ont permis d’établir la prévalence des symptômes psychogènes et les mécanismes possibles de leurs origines. Ce n’est qu’au début du 20ème siècle que Freud a fait diminuer la stigmatisation autour de la douleur non organique. Freud a eu une immense influence dans l’élaboration des croyances autour de la douleur survenant en l’absence de causes organiques et croyait que la douleur associée à une détresse émotionnelle (sans résultats physiques) était principalement le résultat d’une maladie psychiatrique (26). Après les nombreuses percées de Freud, à quelques exceptions près comme Alfred Adler et Franz Alexander, le domaine de la psychanalyse s’est éloigné des troubles psychosomatiques en tant que domaine d’étude majeur (27).

La douleur psychogène est donc un phénomène psychologique, mais il est important pour les cliniciens d’exclure qu’un processus anatomique ou pathologique ne contribue pas à cette douleur. Engel a ensuite décrit le patient « sujet à la douleur », chez qui les facteurs psychologiques étaient la principale raison de la douleur, indépendamment de la présence ou de l’absence de causes organiques (24). L’orchialgie chronique peut être potentiellement considérée comme de nature psychogène une fois que les cliniciens ont exclu les étiologies connues.

Le chevauchement des syndromes douloureux et des diagnostics psychiatriques

Il a été noté que les patients souffrant de douleur chronique présentaient des symptômes dépressifs importants et, dans une moindre mesure, d’autres affections psychiatriques (26). Cependant, la causalité de cette observation n’est pas claire — le stimulus de la douleur peut induire une détresse psychiatrique ou les problèmes psychiatriques peuvent encore potentialiser les impulsions de la douleur.

La douleur psychogène a été observée de manière concomitante avec une variété de conditions psychologiques, à savoir l’hystérie de conversion, le trouble anxieux de la maladie, la dépression, l’anxiété et la schizophrénie (24,28-30). Des troubles de la personnalité – notamment des troubles dépendants, passifs agressifs et histrioniques – ont été trouvés chez plus de la moitié des patients recevant des soins dans un centre de douleur. Des études ont également mis en évidence une association entre une faible consommation de médicaments, un nombre plus élevé de chirurgies et un manque d’enfants à la maison avec des patients souffrant de douleurs chroniques (28). De plus, il a été constaté que les patients souffrant de douleurs psychosomatiques avaient une activité sexuelle, une communication conjugale et une activité physique sensiblement réduites (28,31).

Alors qu’Engel avait initialement trouvé une forte association entre les patients atteints d’hystérie de conversion et de douleur psychogène, des études ultérieures ont corroboré qu’en fait, les patients déprimés étaient les plus susceptibles de souffrir de douleur (24,28). Deux études distinctes ont révélé que l’incidence de la dépression majeure chez les patients souffrant de douleur chronique fréquentant un programme d’hospitalisation était respectivement de 64% et 42% (32,33). En fait, Katon et coll., a constaté que l’incidence de la dépression chez les patients cherchant un soulagement de la douleur dans les programmes de douleur des patients hospitalisés peut atteindre jusqu’à 86% (34).

Blumer et Heilbronn ont démontré que les antidépresseurs amélioraient considérablement les symptômes chez la majorité des patients souffrant de douleur chronique, rapprochant davantage ces deux conditions comorbides. Dans leurs travaux, ils ont conclu que la douleur chronique est un aspect de la dépression et non l’inverse (29). La littérature plus récente a tenté de détourner l’attention sur la douleur des termes tels que « expliqué médicalement » vs. la douleur « psychogène » et dépeint plutôt la maladie psychologique à la fois comme une douleur amplifiante et comme une inhibition de la capacité de s’adapter à une douleur intense (30).

Syndromes de douleur pelvienne chronique et orchialgie

Il n’est pas rare que les hommes souffrant de douleurs pelviennes chroniques présentent une orchialgie chronique concomitante. Bien que l’orchialgie chronique relève des syndromes de douleur pelvienne chronique, une étiologie spécifique de la douleur n’a pas encore été définie (1). Bien qu’une théorie concernant la plasticité neuronale et la dégénérescence wallérienne ait été étayée comme mécanisme possible de cette douleur chronique, les données de plusieurs études de la série chronic prostatitis collaborative research network soutiennent un modèle biopsychosocial pour la qualité de vie des patients atteints de prostatite chronique / syndrome de douleur pelvienne chronique (CP / CPPS) (1,35,36). Des informations sur les CP / CPPS plus largement étudiés peuvent nous aider à mieux comprendre les options de traitement et les diagnostics dans l’orchialgie chronique.

Les patients atteints de CP/ CPP sont deux fois plus susceptibles de déclarer de l’anxiété et de la dépression que les témoins (35,37). Une étude parrainée par les NIH a révélé que les hommes atteints de CP/CPP étaient également plus susceptibles de déclarer des antécédents de douleurs rhumatologiques et musculo-squelettiques ainsi que de syndrome du côlon irritable (SCI) (37).

Une étude menée par Nickel, Tripp et l’Étude internationale sur la Cystite interstitielle Gruop a examiné des patientes atteintes de cystite interstitielle afin de déterminer les phénotypes de la maladie. Les auteurs ont évalué les paramètres psychosociaux en utilisant le CES-D pour la dépression, le STAI pour l’anxiété, le FSFI pour le fonctionnement sexuel et le PCS pour la douleur catastrophisante. Ils ont découvert que deux phénotypes existaient — « douleur pelvienne uniquement » et « douleur pelvienne et au-delà ». Le groupe  » douleurs pelviennes et au-delà » a signalé des mesures de qualité de vie moins bonnes, telles que la dépression et une augmentation de la douleur sensorielle et des troubles du sommeil, ainsi que le SCI, la fibromyalgie et la fatigue générale (38).

La catastrophisation, qui est un ensemble de pensées négatives liées à la douleur utilisées lorsqu’un patient subit ou anticipe une douleur, est corrélée à une augmentation de la douleur et des symptômes dépressifs (9,37,39). C’est un prédicteur robuste de la douleur lorsqu’on contrôle les variables démographiques et psychosociales (38,40,41). La catastrophisation avait également une relation négative avec le soutien social des patients, car l’impuissance des patients due à leur douleur a un impact négatif sur les relations interpersonnelles. Les hommes étaient les plus susceptibles de déclarer que la dépendance était à l’origine de leur impuissance et des problèmes relationnels subséquents (41). Ces données suggèrent que la CP / CPPS peut être la composante urologique d’un syndrome douloureux systémique (38,40). Par conséquent, nous proposons que la méthode multidisciplinaire et individualisée d’approche des hommes CP / CPPS puisse également aider chez les hommes souffrant d’orchialgie chronique (36,37,39- 41).

Il existe un certain nombre de méthodes qui ont été étudiées et utilisées dans le traitement des CP/ CPPS. Deux thérapies efficaces comme en témoignent la littérature sont la thérapie de libération myofasciale combinée à un entraînement à la relaxation progressive ainsi qu’à l’électroacupuncture. Les deux options de traitement ont démontré un soulagement efficace de la douleur, et la première a également permis de soulager les symptômes urinaires (37). Étant donné que les objectifs thérapeutiques des PPC/PPC sont d’éliminer les symptômes gênants, d’améliorer la qualité de vie et de donner aux patients la capacité de mener à bien leurs activités quotidiennes, les thérapies devraient inclure des traitements holistiques ainsi que des agents pharmacologiques systémiques ayant des effets centraux (38). Des exemples de stratégies holistiques incluent les changements alimentaires (en évitant les aliments déclencheurs), la réduction du stress, la thérapie cognitivo-comportementale, les techniques de relaxation et le yoga (37,39). Des antidépresseurs tricycliques et des gabapentinoïdes associés à un soutien psychologique tel que la thérapie cognitivo-comportementale peuvent également être utilisés (38).

Le rôle du spécialiste de la santé mentale

Les indications de référence à un conseiller en santé mentale sont variées et largement basées sur le modèle de pratique du médecin traitant. Nous recommandons de consulter un spécialiste de la santé mentale pour chaque patient qui se présente sans anomalie organique ou anatomique évidente de l’orchialgie. Les praticiens devraient fortement envisager un renvoi lorsque le patient approuve une réponse psychiatrique importante à la douleur persistante ou si la douleur affecte des aspects non médicaux de sa vie (c.-à-d. problèmes relationnels, problèmes d’emploi, problèmes juridiques). Si la douleur s’accompagne d’une détresse mentale, d’anxiété ou de dépression, il est recommandé de l’aiguiller.

La psychothérapie pour le traitement des troubles de la douleur psychosomatique, bien qu’apparemment le traitement de choix évident, n’a pas été particulièrement bien étudiée et des traitements fondés sur des preuves bien acceptés n’ont pas été identifiés. Ces données qui existent indiquent que la pharmacothérapie antidépressive et la thérapie cognitivo-comportementale sont potentiellement utiles dans la réduction de la douleur (42). La thérapie cognitivo-comportementale est un traitement axé sur les symptômes qui, lorsqu’il est utilisé dans le traitement des troubles de la douleur, cherche à enseigner la relaxation, à réduire l’évitement basé sur la peur irrationnelle des blessures, à contester la pensée déformée liée à la douleur et, en général, à fixer et à atteindre des objectifs d’activité accrue et de réduction des limitations liées à la douleur (43).

La psychothérapie psychodynamique à court terme s’est également révélée prometteuse pour réduire l’impact des symptômes physiques et améliorer le fonctionnement social / professionnel (44). Comme indiqué précédemment dans cet article, les travaux de Sarno dans le domaine principalement des douleurs au dos et au cou (27) ont suscité un retour à la notion autrefois largement répandue selon laquelle de nombreux troubles de la douleur inexpliqués peuvent être le résultat d’émotions refoulées inconscientes et de conflits émotionnels non résolus (45). En général, la psychothérapie psychodynamique tente d’introduire dans la conscience du matériel inconscient, dont le patient n’est par définition pas au courant. Cette pratique est centrée sur l’espoir qu’une telle prise de conscience diminuera la propension d’un patient à un comportement inadapté et auto-nocif et augmentera sa flexibilité pour répondre aux défis de la vie et faire face aux traumatismes et aux pertes du passé de manière psychologiquement et physiquement saine. Dans un tel modèle de thérapie, la douleur physique, en particulier de nature chronique et / ou inexpliquée, est considérée comme un symptôme — de la même manière qu’une attaque de panique ou une pensée obsessionnelle pourrait être considérée comme un symptôme. Cependant, ces « symptômes » fonctionnent simultanément comme un foyer primaire de conscience et de préoccupation, et sont en tant que tels une distraction des sentiments douloureux et souvent inacceptables dont le patient n’est généralement pas conscient. En sensibilisant davantage à ces problèmes psychodynamiques sous-jacents et en les expérimentant pleinement dans la pensée rationnelle, le patient apprendra à recentrer sa pensée consciente et à soulager la douleur.

Conclusions

L’orchialgie chronique est un problème difficile à la fois pour le praticien et pour le patient malheureux. En tenant au moins compte des comorbidités psychologiques potentielles et des facteurs de stress pouvant être associés à l’orchialgie chronique, les médecins peuvent mieux utiliser une approche multimodale de ce problème épineux.

Remerciements

Aucun.

Footnote

Conflits d’intérêts : Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

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