4. Discussion

La principale conclusion de notre étude est que la majorité des patients atteints de la maladie de Paget de la vulve développent de multiples récidives indépendamment de la modalité de traitement ou de l’état de marge après la chirurgie. De plus, nous avons noté que 46% des patients atteints de la maladie de Paget de la vulve présentaient des cancers synchrones ou métachroniques. Sept patientes (7,9 %) ont présenté un cancer invasif de la vulve et du vagin, mais aucune des patientes n’est décédée de la maladie de Paget ou d’un cancer de la vulve et du vagin associé.

En 2013, Edey et al. (Edey et coll., 2013) a publié une revue Cochrane évaluant les différentes modalités de traitement de la maladie de Paget de la vulve. Ils ont constaté qu’aucune étude ne satisfaisait à leurs critères d’inclusion initiaux (essais témoins randomisés et études non randomisées bien conçues qui comparaient les interventions chez des femmes atteintes de la maladie de Paget vulvaire confirmée par biopsie) en raison d’une mauvaise qualité et d’un risque élevé de biais. Au lieu de cela, ils ont fait un récit complet de 20 études rétrospectives incluant un total de 581 femmes. Ils ont constaté que la modalité de traitement la plus courante était la chirurgie avec une majorité de femmes subissant une excision locale étendue (35%) et une vulvectomie radicale (27%). La plupart des études ont déterminé que le statut de marge n’avait aucune incidence sur le risque de récidive; cependant, le statut de marge n’était connu que chez 57% des femmes. De plus, il n’a pas été possible de déterminer si une chirurgie plus radicale par rapport à une chirurgie conservatrice avait un impact sur le taux de récidive. En 2011, Mendivil et al. (Mendivil et coll., 2012) ont conclu que la présence de marges positives microscopiques et la taille de la lésion n’avaient aucune corrélation avec la récurrence de la maladie. En 2002, Tebes et al. (Tebes et coll., 2002) ont constaté que le statut de marge n’avait pas d’incidence sur le taux de récurrence. Ces résultats sont similaires à notre étude où nous n’avons trouvé aucune association entre le statut de marge et les taux de récurrence. De plus, l’examen Cochrane (2013) a fourni des données de survie pour 306 femmes, et au moins 13% ont été trouvés atteints d’un cancer à un autre site, 3,2% étant métachroniques. Ils ont conclu qu’il n’existait aucune preuve fiable pour éclairer les décisions concernant différentes interventions chez les femmes atteintes de la maladie de la vulve de Paget (Edey et al., 2013).

En 2011, Jones et al. (Jones et coll., 2011) a réalisé une étude rétrospective de 50 cas du Queensland, en Australie, examinant les caractéristiques cliniques, le diagnostic, la prise en charge et les résultats des femmes traitées pour la maladie de Paget de la vulve. L’étude a déterminé que sur les 12 patients décédés, deux sont décédés de la maladie de Paget, tous deux atteints d’une maladie généralisée au moment du décès. L’un des décès liés à la maladie de Paget était une femme de 31 ans qui a subi quatre biopsies et six excisions avant sa mort à l’âge de 42 ans. Les modalités de traitement évaluées dans l’étude étaient la chirurgie primaire, y compris l’excision locale large, la vulvectomie radicale, la vulvectomie partielle avec et sans dissection de l’aine, et la chirurgie suivie d’une radiothérapie. D’autres modalités de traitement primaire comprenaient la chimiothérapie pour les cas d’adénocarcinome ou de carcinome confirmé de l’aorte et des ganglions de l’aine. Le statut de marge était inconnu dans 16 % des cas. Au total, 54% des patients de cette étude avec une marge positive confirmée étaient encore en vie après un à 17 ans, et 7 d’entre eux avaient une récidive. Vingt pour cent des patientes avaient une autre tumeur maligne, une majorité avec un cancer du sein. L’étude a conclu qu’un suivi à long terme est nécessaire pour une gestion optimale de la maladie de Paget de la vulve. De plus, il estime que le statut de marge après l’excision n’est pas fiable (Jones et al., 2011).

En 2012, Mendivil et al. (Mendivil et coll., 2012) ont effectué une revue évaluant les caractéristiques clinicopathologiques des patients atteints de la maladie de Paget de la vulve traités dans leur établissement. L’étude a analysé 16 patients diagnostiqués, traités et suivis dans un seul établissement sur une période de 25 ans. La majorité des patients analysés (81,3%) présentaient une maladie de Paget intraépithéliale primaire et 18,8% une maladie invasive. Des antécédents d’une deuxième tumeur maligne ont été notés chez 18,8% des patientes, la majorité étant un cancer du sein. Les modalités de traitement comprenaient une vulvectomie simple (62,5%), une vulvectomie radicale (18,8%), une prise en charge anticipée après biopsie (12,5%) et une hystérectomie (6,3%). L’étude a conclu que la présence de marges positives microscopiques et la taille de la lésion n’avaient aucune corrélation avec la récurrence de la maladie. Cependant, il existait une relation pronostique entre la présence d’une maladie invasive et la récurrence de la maladie (Mendivil et al., 2012). Parker et coll. a effectué une étude rétrospective de 76 patients pour évaluer les facteurs de risque et les facteurs pronostiques de récidive de la maladie de Paget de la vulve. Les auteurs ont conclu que les patients traités avec une excision locale étendue présentaient un risque plus élevé de récidive, mais dans l’ensemble, ils avaient tendance à survivre plus longtemps que les patients traités de manière plus radicale. Dans notre étude, il n’y avait pas de différences significatives dans les taux de récidive selon le type de chirurgie (Parker et al., 2000).

En 2002, Tebes et al. (Tebes et coll., 2002) ont évalué 23 femmes traitées pour la maladie de Paget de la vulve à l’Université de Floride du Sud au cours des années 12. Les modalités de traitement comprenaient une excision locale étendue ou une vulvectomie radicale avec dissection des ganglions de l’aine si une maladie invasive était détectée. Quarante-six pour cent des femmes ayant des marges négatives peropératoires ont des marges positives sur les rapports pathologiques finaux. Le statut de marge n’a pas eu d’incidence sur le taux de récidive et cette population étudiée avait un taux de récidive de 35% avec un délai moyen de rechute de 30 mois. Vingt-deux pour cent des patientes évaluées présentaient d’autres tumeurs malignes, la majorité étant un cancer du sein. Une maladie vulvaire invasive a été trouvée chez 26% des patients. L’étude suggère qu’en dépit d’un délai important entre l’apparition des symptômes et le diagnostic, il n’y avait aucune corrélation avec la taille ou l’étendue de la maladie. Leur étude recommandait une surveillance à long terme avec une excision répétée des lésions symptomatiques (Tebes et al., 2002).

Notre étude est limitée par la collecte de données rétrospectives, une longue période d’étude et des données provenant d’un seul établissement avec un biais de référence possible. De plus, aucun examen pathologique centralisé n’a été effectué spécifiquement pour cette étude, mais tous les cas ont été examinés par un gynécologue pathologiste. Malgré ces limites, cette étude a inclus un grand nombre de patients atteints de la maladie de Paget de la vulve pour aider à mieux comprendre cette maladie rare et souvent chronique. Compte tenu du grand nombre de récidives après la chirurgie, quel que soit le statut de marge, des alternatives à la chirurgie sont nécessaires pour améliorer les résultats chez ces patients. Une étude récente de Cowan et al. (Cowan et coll., 2016) ont évalué l’utilisation d’imiquimod chez huit patients atteints de la maladie récurrente de Paget de la vulve. Ils ont noté une réponse histologique et clinique complète chez six patients (75%) et une réponse clinique complète mais non pathologique chez un patient supplémentaire. Aucun des patients n’a évolué vers un cancer invasif pendant le traitement par imiquimod. Dans notre étude, quatre patients ont été traités par imiquimod, un patient ayant une réponse prolongée à long terme. Ces résultats soutiennent une étude plus approfondie des options non chirurgicales telles que l’imiquimod pour le traitement de la maladie de Paget de la vulve.