MATÉRIEL CLINIQUE

Certains de ces problèmes sont illustrés dans le matériel clinique suivant. Je présenterai un cas dans lequel l’heure s’est terminée et le thérapeute s’est senti seul; un cas dans lequel le patient et le thérapeute se sont souvent sentis utilisés, persécutés ou contrôlés; et deux cas où le thérapeute a commencé à agir sur les éléments sadomasochistes, envieux et craintifs des relations d’objets internes du patient.

J’avais vu Mlle A. pendant deux ans en psychothérapie psychanalytique, et pendant ce temps, elle a eu des sentiments positifs envers moi dont elle n’a jamais parlé directement. Elle ne voulait jamais se porter volontaire de sentiments de transfert, mais quand je commentais leur absence, elle était très ouverte. Elle m’a dit qu’elle se sentait très en sécurité, qu’elle me considérait comme toujours « de son côté » et voyait mon bureau comme un « havre spécial et merveilleux ». »Nous avons compris cela comme un fantasme dans lequel j’étais une personne avec qui elle ne pouvait pas faire de mal et se sentait toujours la bienvenue. Mlle A. résisterait à toute exploration de ce transfert idéalisé unilatéral. Par conséquent, je me suis toujours méfié de « quoi d’autre » pourrait être en cours.

Un jour, elle semblait inhabituellement mal à l’aise et anxieuse. Après avoir pulvérisé pendant un moment, elle a expliqué que son amie avait dit que compte tenu de la façon dont je pratiquais, je devais être une « Freudienne. »Mlle A. se sentait très en insécurité et inquiète. Pour elle, un freudien était celui qui ne s’intéressait qu’au sexe et à l’argent. Elle ne savait plus si elle pouvait me faire confiance et craignait que je la soumette à des  » techniques freudiennes douteuses. »Quand j’ai suggéré d’explorer sa méfiance soudaine, d’essayer de comprendre comment cela s’était produit et de voir ce que cela signifiait, elle m’a assuré que tout allait bien et que je n’avais « pas besoin de m’inquiéter. »Cela a été dit d’une manière qui semblait inquiétante ou mystérieuse.

Après l’heure et pendant les deux jours suivants, j’ai eu certaines difficultés. J’ai senti que Mlle A. se retournerait contre moi et se débarrasserait de moi. J’avais l’impression que la personne que j’ai toujours connue et en qui j’avais confiance était soudainement un adversaire. Le Dr Jekyll allait devenir Mme Hyde. En examinant ces sentiments forts, j’ai commencé à comprendre comment elle avait renversé la situation sur moi. Dans son enfance, Miss A. a souvent été laissée à son père maniaco-dépressif, qui pouvait passer radicalement d’un « cher vieux papa » amical à une figure égoïste ou effrayante. Bien qu’elle ait souvent parlé de cela et de ses manifestations continues dans sa vie d’adulte, cela n’avait pas fait clairement partie du transfert jusqu’à présent.

Elle était devenue passive en active par l’utilisation de l’identification projective. Elle projetait les parties d’elle qui avaient peur d’être abusées par un objet de père « freudien » dans sa représentation mentale de moi, puis sur moi de manière interpersonnelle. Cela a été accompli par la menace taquine subtile de « Oh, ne t’inquiète pas », tout comme le loup avait assuré au Petit Chaperon rouge de ne pas s’inquiéter. J’ai alors eu peur d’être rejetée et attaquée par elle. Heureusement, j’ai pu comprendre cela comme un contre-transfert concordant5 où je m’identifiais à ses sentiments vulnérables et la craignais comme l’objet méchant du père. J’ai pu reprendre pied dans l’heure qui a suivi. J’ai présenté ces idées et nous avons pu les explorer ensemble.

Ogden, 6 synthétisant de nombreuses idées dont celles de Bion7 et Rosenfeld, 8 écrit:

Identification projective. . . est un processus psychologique qui est à la fois un type de défense, un moyen de communication, une forme primitive de relation d’objet et une voie de changement psychologique. En tant que défense, l’identification projective sert à créer un sentiment de distance psychologique par rapport aux aspects indésirables (souvent effrayants) du soi; en tant que mode de communication, l’identification projective est un processus par lequel des sentiments congruents avec les siens sont induits chez une autre personne, créant ainsi un sentiment d’être compris par ou d’être « un avec » l’autre personne. En tant que type de relation d’objet, l’identification projective constitue une manière d’être avec et de se rapporter à un objet partiellement séparé, et enfin, une voie de changement psychologique; l’identification projective est un processus par lequel des sentiments comme ceux avec lesquels on est aux prises sont psychologiquement traités par une autre personne et rendus disponibles pour une ré-internalisation sous une forme altérée. Chacune de ces fonctions d’identification projective évolue dans le contexte des premières tentatives du nourrisson de percevoir, d’organiser et de gérer son expérience interne et externe et de communiquer avec son environnement. (p. 362)

Avec Miss A., on peut voir la plupart des idées d’Ogden illustrées. Mlle A. utilisé l’identification projective pour se défendre de la peur de son père interne, pour me communiquer ses états affectifs, pour me relier à moi d’une manière parallèle aux connexions parentales intrapsychiques précoces, et pour m’encourager à lutter avec ses états internes d’une manière qui pourrait lui permettre de mieux les gérer elle-même.

Dans ce second cas, j’ai raconté de manière sadique et contrôlante que le mécanisme d’identification projective du patient a déclenché.

M. J. était un homme de 24 ans que les tribunaux m’ont envoyé. Il avait commis une série de petits crimes au fil des ans et n’avait montré aucun remords. Il a justifié ses actions comme nécessaires et a estimé que le système judiciaire « l’avait pour lui. » M. J. pensait que les juges, les agents de libération conditionnelle et les travailleurs sociaux s’en prenaient tous injustement à lui. Je l’ai vu en psychothérapie psychanalytique une fois par semaine pendant plusieurs années. Il devenait paranoïaque, croyant que je l’utilisais et le forçant à suivre une thérapie. À ce moment-là, il interrompait le traitement jusqu’à ce qu’il revienne pour répondre à une exigence du tribunal.

Si je lui demandais de s’engager sur une heure hebdomadaire régulière, M. J. je sentais que je le contrôlais. À son tour, il m’a contrôlé en nous faisant avoir un horaire semaine par semaine. J’ai remarqué que nous étions tombés dans une routine où je lui posais des questions sur le prochain rendez-vous à la fin de chaque heure. Il délibérait alors sur le moment où il pourrait venir, ce qui m’a pris du temps avant le prochain patient. J’ai commencé à me sentir contrôlé, comme s’il « prenait juste son temps doux. »J’étais irrité et je me sentais sous son pouce. Techniquement, je sentais que si je soulignais comment il s’attardait à la fin et énonçait ses motivations possibles, il se sentirait accusé, se mettrait sur la défensive et riposterait. Donc la prochaine fois, je me suis renseigné sur la planification au début de notre heure. J’étais douloureusement conscient que je tournais la table contre lui. Alors qu’il essayait de déterminer quand il pouvait entrer, M. J. était de plus en plus irrité. Il a dit que je le manipulais et lui volais son argent. Il est devenu paranoïaque et m’a dit qu’il ne me payait pas pour discuter de la paperasse. Comme il se sentait plus piégé, il est devenu violent verbalement. J’ai commencé à me sentir intimidée.

À ce moment-là, j’ai interprété qu’il avait peur que je le contrôle et qu’il sentait qu’il ferait quelque chose qu’il regretterait mais qu’il se sentait incapable de l’arrêter. Il a dit qu’il se sentait contrôlé et sentait qu’il pourrait s’engager à me voir qu’il regretterait plus tard. M. J. a dit qu’il n’aimait pas faire d’erreurs et qu’il faisait très attention à éviter de faire un mauvais geste. Cela nous a amenés à discuter de son surmoi trop critique. Il se sentait hanté par un surmoi qui le trouvait manquant et faible. Je lui ai montré comment, par l’identification projective, il a déchargé cette partie punitive de lui-même dans ses objets pour le soulagement. Pourtant, il s’est rapidement senti attaqué et contrôlé par ces objets désormais punitifs. J’ai dit à M. J. qu’il voulait que je sois son aide, une personne qui pourrait lui montrer le moyen de sortir de ses angoisses et de ses confusions, mais que dans son esprit, je me suis rapidement transformé en une mauvaise personne qui l’abandonnerait et l’attaquerait. Il s’est suffisamment détendu pour que nous discutions un peu plus de ses sentiments et de ses pensées.

Heureusement, mon jeu a été momentané, et j’ai repris assez pied pour commenter ses angoisses. Cela a conduit à un changement dans sa position normalement défensive. Néanmoins, je me retrouve à participer à d’innombrables petits jeux sadomasochistes du chat et de la souris avec le patient. Nous semblons faire un pas vers l’exploration de ses conflits mentaux et un pas de côté pour exprimer ses fantasmes et ses peurs internes.

Un autre exemple d’utilisation de l’identification projective par le patient s’est produit dans une heure où il s’est senti très persécuté et sans valeur. Il a passé l’heure à me dire à quel point « le système » était contre lui. Il a affirmé qu ‘ »ils » faisaient d’innombrables accusations qui le faisaient apparaître comme un véritable criminel. J’ai interprété qu’il se sentait honteux de lui-même et incapable de savoir quoi faire à ce sujet. Il s’est un peu calmé. Pour le reste de l’heure, il m’a dit que sa situation serait comparable à ce que je sois accusé d’avoir des relations sexuelles avec des mineurs et à l’humiliation que je ressentirais d’être faussement accusé.

À la fin de l’heure, il est sorti de la porte et a dit:  » Maintenant, faites attention à ces mineurs! »J’ai senti qu’il essayait d’utiliser l’identification projective pour décharger sa honte en moi pour échapper à son anxiété. Je lui ai dit: « Tu essaies de partager ta honte avec moi pour que je sache ce que tu ressens. »Bien que ses efforts d’identification projective aient également été défensifs, j’ai choisi d’interpréter la fonction communicative.

Les contributions de Grotstein9 concernant l’identification projective précisent les objectifs multiples, les états simultanés de différenciation/fusion de soi et d’objet, et les aspects intrapsychiques ainsi qu’interpersonnels de l’identification projective. L’idée de Grotstein selon laquelle l’ego décharge des aspects indésirables de lui-même dans un objet est proche de ce que mon patient semblait faire avec moi dans le transfert. Il a essayé de jeter les parties toxiques de ses objets internes de contrôle en les projetant en moi. Il s’est ensuite identifié à moi à travers les parties de lui-même les plus contrôlées, vaincues et enragées qui se sentaient privées d’accès à mes fournitures émotionnelles. En ce qui concerne l’établissement de l’horaire avec M. J., ces rôles ont été changés. Mon contre-transfert complémentaire s’est transformé en un contre-transfert concordant. En d’autres termes, j’ai commencé à sentir qu’on me faisait passer pour le père persécuteur. Cela s’est déplacé vers mon sentiment de victimisation, ce qui m’a donné envie de renverser la vapeur et de le victimiser.

Dans un bref article livré en 1949, Heimann10 soutenait que

le contre-transfert de l’analyste ne fait pas seulement partie intégrante de la relation analytique, mais qu’il est la création du patient, il fait partie de la personnalité du patient. Les émotions suscitées chez l’analyste seront de valeur pour son patient, si elles sont utilisées comme une source de perspicacité de plus sur les conflits et les défenses inconscients du patient; et lorsque celles-ci sont interprétées et traitées, les changements qui en découlent dans l’ego du patient incluent le renforcement de son sens de la réalité de sorte qu’il voit son analyste comme un être humain, pas un dieu ou un démon, et la relation « humaine » dans la situation analytique suit sans que l’analyste ait recours à des moyens extra-analytiques. (pp. 77-78)

Comme le note Heimann, le thérapeute essaie continuellement de comprendre comment les émotions que le patient suscite en lui peuvent être utiles au traitement. Dans le cas de ma patiente Miss A., j’ai réussi à acquérir une telle compréhension. Dans le cas de M. J., j’ai fait des allers-retours entre l’interprétation du processus d’identification projective et le rejet de ses luttes pour le soulager de ses pressions inconscientes et interpersonnelles.

Comme Sandler11 l’a précisé, le thérapeute est toujours impliqué dans une sorte d’action qui est mieux comprise comme une mesure spécifique de la « réactivité du rôle. »L’identification projective est le mécanisme mental le plus fondamental qui invite à une telle dynamique. Le thérapeute remplit une fonction de contenant et de traduction dans le processus d’identification projective — que le patient soit toujours en traitement ou non. Il est peut-être préférable de dire que ni le patient ni le thérapeute ne sont jamais en arrêt de traitement.Mlle B. m »a dit, dans la première heure, une histoire sur sortir ensemble un homme qui ne pouvait pas s »engager envers elle et était « wishy-washy. »Mlle B. s’est présentée comme solidement intéressée à lui et claire sur ce qu’elle voulait: un engagement. Quand j’ai présenté l’idée d’une heure de rendez-vous régulière et la possibilité de plusieurs visites hebdomadaires, elle a immédiatement senti que c’était quelque chose qu’elle trouverait « accablant », « beaucoup trop » et quelque chose auquel elle « ne pouvait pas s’engager. »Nous avons soudainement semblé entrer dans un débat et un bras de fer. J’ai essayé d’utiliser la logique et j’ai expliqué que j’avais besoin de la voir régulièrement et au moins une fois par semaine pour pouvoir l’aider. Elle a répondu en devenant plus anxieuse et a répété qu’elle ne pouvait s’engager à rien en ce moment et que cet engagement n’était tout simplement pas son style. »

Déconcentrée par ce brusque changement dans la façon dont elle se présentait, je n’étais pas en mesure d’interpréter sa projection de sa propre peur de l’engagement dans le « rendez-vous » qu’elle sentait maintenant avoir avec moi. Nous l’avons laissé pour nous revoir, mais de toute évidence, elle était maintenant en charge, avec des rendez-vous « quand » et « peut-être une fois par semaine au plus ». »Cela ressemblait beaucoup à la dynamique en cours avec M. J. et à sa réticence à s’engager sur des heures régulières. Cependant, les fantasmes sous-jacents étaient différents. J’ai senti que si j’avais fait des interprétations précises sur cette peur de l’engagement, Mlle B. n’aurait pas pu les accepter. J’ai senti qu’elle les aurait prises comme une pression plus concrète pour se soumettre à moi. En fait, plus tard, c’est ce que certaines de ses peurs se sont avérées être.

Ce que j’ai dit à Mlle B., c’est:  » Vous craignez une implication avec moi, ce qui peut être un indice de certaines de vos difficultés. Reprenons la prochaine fois. »À la fin, j’ai remarqué que j’avais dépassé les minutes 10. C’était comme si nous étions devenus trop proches d’un niveau et pas assez proches d’un autre. Cela m’a alerté sur le flou des frontières si souvent produites avec les mécanismes d’identification projective.

En revenant sur la séance, je crois que j’ai mis en place l’objet étouffant et contrôlant en disant à Mlle B. que j’avais besoin de temps pour la soigner. Pick3 écrit:

L’affirmation selon laquelle l’analyste n’est pas affecté par ces expériences est à la fois fausse et signifierait au patient que son sort, sa douleur et son comportement sont émotionnellement ignorés par l’analyste. que si nous gardons les émotions à l’écart, nous risquons de garder à l’écart l’amour qui atténue la haine, permettant à la soi-disant poursuite de la vérité d’être gouvernée par la haine. Ce qui apparaît comme impartial peut contenir le meurtre de l’amour et de l’inquiétude. (p. 165)

J’ajouterais qu’en ignorant le contre-transfert, nous atténuerions non seulement l’amour, mais nierions également l’agression, la douleur et la confusion que nous ressentons qui ont été projetées en nous. Avec Mlle B., j’ai ressenti l’envie de la poursuivre et de la convaincre de l’importance de visites multiples. Je la forçais à s’engager et à se soumettre à une relation avec moi. C’était un jeu d’acteur de ma part basé sur ses projections d’une partie d’elle-même avide, nécessiteuse et énergique. Elle s’est ensuite rangée du côté de la partie d’elle-même qui se sentait victimisée, dominée et manipulée. Ce n’est qu’au cours de plusieurs mois de traitement que les détails de ces sentiments et de ces fantasmes ont été révélés et qu’un travail a commencé.

Mlle M. était une patiente qui était entrée en traitement pour obtenir de l’aide pour des problèmes de travail. Elle a toujours travaillé extrêmement dur pour les autres, mais n’a jamais été reconnue pour ses efforts. En fait, elle sentait que d’autres profitaient de sa nature généreuse et accumulaient plus de travail à cause de cela. Après les premières heures de traitement, j’ai eu l’impression qu’elle se rapportait à ses objets, y compris à moi-même, d’une manière masochiste basée sur la peur et une rage bien gérée.

Le père de la patiente avait quitté la famille lorsqu’elle était enfant, et sa mère semblait rassembler et jeter les petits amis à volonté. Elle traitait les gens comme s’ils étaient consommables. Mlle M. m’a dit qu’elle avait « compris le message » très tôt pour être bonne ou risquer le rejet total de sa mère.

Une fois l’assurance maladie de la patiente épuisée, nous avons commencé à discuter des frais qu’elle pouvait payer. Elle a dit qu’elle voulait « simplement savoir » quels étaient mes frais, et si elle ne pouvait pas les payer, elle cesserait d’y assister. Quand je lui ai dit que mes honoraires étaient quelque peu négociables en fonction de ses revenus et de la fréquence à laquelle elle assistait, elle est devenue tendue et silencieuse. Plus nous avons essayé de discuter des frais, plus son anxiété grandissait. Je lui ai demandé ce qu’elle aimerait payer, en fonction de son revenu actuel. Elle transpirait visiblement et se leva à ses pieds et exigea de connaître mes frais pour pouvoir décider de rester dans la chambre ou de partir pour de bon parce qu’elle ne pouvait pas se le permettre. J’ai interprété qu’elle se sentait très inquiète de me blesser si elle révélait ses propres pensées et désirs à ce sujet. J’ai ajouté qu’elle craignait de causer des problèmes entre nous. Elle s’est mise à pleurer et a dit :  » Oui. Je pense aussi que tu te débarrasserais de moi si j’ouvrais la bouche! »

Ce fut le début d’un processus thérapeutique complexe et riche. Nous avons progressivement exploré ses craintes de me voir comme sa mère et peut-être de la rejeter pour ce que Mlle M. estimait être des besoins agressifs inacceptables et des pensées toxiques. Dans le transfert, elle a projeté sa partie d’elle-même facile à volants, rejetant en moi la partie d’elle-même de la mère et elle s’est rangée du côté de la partie d’elle-même de la petite fille menacée. À cette heure matinale, j’avais fait l’expérience d’un contre-transfert complémentaire11 dans lequel j’ai commencé à jouer certaines des caractéristiques de ses objets internes. J’ai senti qu’elle était anxieuse à propos de la fixation des frais, mais j’ai continué à la labourer d’une manière quelque peu sadique et obstinée, la forçant presque à avoir une opinion. De cette façon, je la poussais dans un endroit qui se sentait dangereux et qui ne manquerait pas de causer de la douleur à quelqu’un. Son fantasme de sa propre destructivité, qui me pousserait à rejeter et à attaquer, devait être connu plus tard dans l’analyse. Cependant, cette identification projective et cette contre-transmission nous ont aidés à commencer à voir sa peur de moi comme un persécuteur rejetant.

Il était important de manquer le sentiment de sécurité interne de M. qu’elle me garde en adéquation avec ses fantasmes. Même si cela signifiait que j’étais une figure attaquante ou non compréhensive, c’était mieux que de faire face à la douleur de ne pas avoir d’objet attentionné. Le sentiment de perte serait accablant. En ce qui concerne les patients qui essaient de maintenir l’analyste en adéquation avec leurs attentes internes, Feldman12 écrit:

L’absence de cette identité entre réalité interne et réalité externe peut non seulement attiser l’envie, ou les doutes sur la réceptivité de l’objet, mais créer un espace alarmant dans lequel la pensée et les nouvelles connaissances et compréhension pourraient avoir lieu, mais que les patients trouvent intolérables. (p. 232)