DISCUSSION

Déterminer l’étiologie de l’hypoxémie peut être difficile. Les causes courantes d’hypoxémie sont les shunts (intracardiaques et extracardiaques) et l’inadéquation ventilation-perfusion dans le poumon (2). Les causes moins fréquentes comprennent l’hypoventilation, une faible concentration d’oxygène inspiré, une diffusion pulmonaire altérée de l’oxygène et un réapprovisionnement insuffisant d’une dette systémique d’oxygène, entraînant une faible saturation veineuse mixte et une hypoxémie artérielle subséquente (2). La dérivation se distingue généralement de l’inadéquation ventilation-perfusion par l’incapacité de l’oxygène supplémentaire à améliorer l’oxygénation artérielle et à réduire le gradient d’oxygène alvéolaire-artériel. Avec les antécédents médicaux de notre patiente, c’était l’indice clinique menant à son diagnostic. Habituellement, un processus pathologique est responsable de l’inversion du gradient de pression normal de l’oreillette gauche vers l’oreillette droite, prédisposant les patients à une hypoxémie systémique ultérieure (3). Une telle myriade de conditions comprend une régurgitation valvulaire tricuspide sévère, une atrésie ou une sténose, des myxomes auriculaires droits ou une maladie métastatique du cœur (4), une tamponnade péricardique (5), une sténose valvulaire pulmonique, une tétralogie de Fallot, des emboles pulmonaires récurrentes, un infarctus du ventricule droit (6), des pneumonectomies et d’autres conditions conduisant à une hypertension pulmonaire (7).

Les patients présentant des shunts se présentent fréquemment pour des soins médicaux lorsqu’ils présentent une amélioration insuffisante de leur saturation artérielle en oxygène par rapport à l’oxygène supplémentaire (8). Bien que notre patient semblait avoir un shunt interauriculaire, l’échocardiographie transthoracique initiale n’a pas confirmé un gradient de pression entre les oreillettes droite et gauche, un piège diagnostique peu commun. Plusieurs hypothèses peuvent expliquer pourquoi le shunt de droite à gauche se produit chez les patients présentant des pressions intracardiaques normales: différentiels de pression interauriculaire moyens transitoires plutôt que prolongés qui se produisent pendant le cycle cardiaque normal; un phénomène d’écoulement, avec écoulement préférentiel de la veine cave inférieure directement à travers le PFO; une diminution de la compliance ventriculaire droite, par exemple, qui peut survenir avec une ischémie ventriculaire droite ou un infarctus; et la production ou l’accentuation de gradients interauriculaires observés avec le cycle respiratoire normal ou avec les manœuvres de Valsalva (9).

Tout au long du cycle cardiaque, la pression auriculaire gauche est généralement supérieure à la pression auriculaire droite. Cependant, dans la systole ventriculaire précoce, la pression auriculaire droite dépasse de manière transitoire la pression auriculaire gauche en raison de la systole auriculaire droite se terminant après la systole auriculaire gauche, ce qui entraîne une différence de pression instantanée transitoire pendant le cycle cardiaque normal (10). Cela peut également se produire immédiatement après une manœuvre de Valsalva. La manœuvre de Valsalva comporte plusieurs phases. En phase 1, il y a une augmentation de la pression intrathoracique et une diminution du retour veineux vers le cœur. Il en résulte rapidement une diminution de la pression artérielle systémique et une tachycardie sympathique réflexe (appelée phase 2). La phase 3 se produit avec la libération de la souche, ce qui provoque une nouvelle chute soudaine et transitoire de la pression artérielle systémique due à un réservoir veineux pulmonaire presque vide. Cependant, immédiatement après ces quelques battements, le sang qui a été « endigué » dans la veine cave est libéré, entraînant un remplissage de l’oreillette droite et du ventricule (contrairement au ventricule gauche, qui contient encore relativement moins de volume) et une augmentation du shunting de droite à gauche (10). Chez notre patiente, ce phénomène et cette désaturation se sont produits immédiatement après une manœuvre de Valsalva au chevet du patient lors d’une séance de physiothérapie thoracique, au cours de laquelle elle a été encouragée à tousser et à utiliser la spirométrie incitative. Ces exercices entraînent fréquemment des variations de pression respiratoire proches d’une manœuvre de Valsalva. Stoddard et coll. (11) ont examiné 73 patients qui ont subi une échocardiographie transthoracique de contraste élective pendant la respiration silencieuse, la toux et la manœuvre de Valsalva. La toux et la manœuvre de Valsalva accentuaient le flux de PFO, et la toux répétitive était la plus provocante. Ces auteurs ont noté que la systole auriculaire droite est terminée plus tard que la systole auriculaire gauche et entraîne un mouvement vers la gauche du septum interauriculaire dans la systole ventriculaire précoce. La manœuvre de Valsalva et la toux renforcent ce mouvement physiologique vers la gauche du septum interauriculaire qui se produit au début de la systole.

Le sang veineux de la veine cave inférieure peut être dirigé préférentiellement vers la fosse ovale et le foramen ovale, une théorie connue sous le nom de phénomène d’écoulement ou de flux (8,9). Le sang qui revient de la veine cave inférieure est dirigé vers le PFO et peut donc également expliquer un shunt de droite à gauche sans pression auriculaire droite moyenne plus élevée. Ce phénomène est généralement associé à une valve d’Eustache persistante à la jonction de la veine cave inférieure et de l’oreillette droite. L’orientation du septum auriculaire par rapport à l’axe horizontal peut également entraîner ce flux sanguin préférentiel. Les patients ayant subi une pneumonectomie (7), une chirurgie abdominale (8) ou une dilatation de l’aorte descendante proximale (12,13) ont également montré que le septum interauriculaire était déplacé vers la position horizontale, ce qui a entraîné la mise en place du PFO en ligne avec le flux sanguin de la veine cave inférieure. Chez le patient actuel, lors du cathétérisme cardiaque, la relation de la veine cave inférieure avec le septum interauriculaire a permis au cathéter de traverser immédiatement le défaut, démontrant ce phénomène. Un tel « streaming » pourrait avoir été lié à la récente chirurgie abdominale. L’écoulement de la veine cave inférieure peut également avoir été amélioré pendant la physiothérapie et la toux, entraînant une augmentation soudaine du retour veineux systémique.

Notre patient a été traité empiriquement avec de l’oxyde nitrique, dans la conviction que l’hypoxémie peut être due à une augmentation des pressions pulmonaires et à un shunt de droite à gauche. L’oxyde nitrique est un vasodilatateur pulmonaire sélectif. Il améliore fréquemment l’adaptation ventilation-perfusion et améliore l’oxygénation, mais n’entraîne pas d’amélioration des résultats cliniques chez les patients présentant une insuffisance respiratoire hypoxémique (14). Son utilisation dans la diminution du shunt de droite à gauche a été documentée chez des patients à la suite d’une chirurgie cardiaque ou d’une embolie pulmonaire (15). L’oxyde nitrique diminue la postcharge ventriculaire droite, la pression auriculaire droite et, finalement, diminue le shunt de droite à gauche (16). Il n’est pas surprenant que l’oxygénation ne s’améliore pas chez notre patient, étant donné que le shunt interauriculaire s’est produit dans un contexte de pressions normales du côté droit.