DISCUSSION

La technique de biopsie optimale pour évaluer les lésions cutanées suspectes doit être facile et rapide à réaliser (pour faciliter une application libérale), être associée à une morbidité minimale, permettre une mise en scène précise des lésions jugées malignes et ne pas compromettre les résultats oncologiques à long terme pour les lésions jugées malignes. Depuis de nombreuses années, la communauté chirurgicale préconise la biopsie pleine épaisseur ou excisionnelle comme méthode optimale d’évaluation des lésions cutanées considérées comme compatibles avec le mélanome malin. Les biopsies de rasage sont généralement plus rapides et plus faciles à réaliser, mais ont été critiquées par certains pour ne pas fournir d’informations précises sur le stade T et compromettre ainsi la planification du traitement.9,10

Plusieurs études publiées précédemment ont évalué l’impact du type de biopsie sur les résultats du mélanome malin. La plupart de ces études ont montré que les taux de récidive, la survie sans maladie et la survie globale semblent similaires, indépendamment de la technique de biopsie.11-14 Cette étude visait à déterminer l’impact de la biopsie par rasage sur le stade initial du mélanome et son impact sur la planification finale du traitement.

Chaque type de biopsie utilisé pour diagnostiquer une lésion suspecte présente de nombreux avantages et inconvénients. De toute évidence, la biopsie excisionnelle, en tant qu’étalon-or, garantit que toute la lésion suspecte est enlevée dans une incision elliptique avec une marge étroite de peau d’apparence grossièrement normale. Cela implique une intervention chirurgicale sous anesthésie locale et une suture de la plaie fermée, ce qui peut prendre du temps dans le bureau d’un cabinet occupé. L’avantage d’une telle approche est que l’ensemble de la lésion est soumis à un examen pathologique, éliminant ainsi le risque d’erreur de diagnostic lors d’un échantillonnage partiel.

Cependant, certains pensent qu’il existe un risque accru de SLNB faussement négatif après une biopsie excisionnelle en raison du fait que les schémas de drainage ont été perturbés, entraînant une augmentation potentielle du nombre de bassins nodaux régionaux que la cartographie lymphatique identifiera, ainsi qu’une augmentation du nombre de ganglions lymphatiques sentinelles identifiés au SLNB.15 Gannon et ses collections15 ont publié les résultats d’un examen rétrospectif de 104 patients ayant subi une chirurgie d’excision (biopsie d’excision ou excisions larges comme traitement définitif), puis retardé la cartographie lymphatique et le SLNB. Ils ont montré que le SLNB réussissait chez 99% (103 sur 104) des patients et que le taux de positivité du nœud sentinelle était de 18%. À un suivi médian de 51 mois, il n’y avait aucune récidive ou SLNBS faussement négative dans aucun bassin ganglionnaire de la cohorte de l’étude. Les biopsies excisionnelles sont également plus grandes que les biopsies à raser ou à perforer, et lorsque la chirurgie d’excision large définitive est nécessaire après un diagnostic de mélanome avec des marges de 1 à 2 cm, le potentiel d’incisions et de greffes de peau plus grandes existe théoriquement, en particulier si les lésions des extrémités sont biopsiées par excision et que l’incision est faite perpendiculairement à l’axe d’une extrémité. Certains ont suggéré que les biopsies excisionnelles peuvent être inutilement agressives pour des lésions cutanées suspectes finalement jugées bénignes.16

La biopsie par perforation est encore très couramment utilisée dans l’évaluation initiale des lésions cutanées suspectes, même celles soupçonnées d’être un mélanome.Les biopsies à 17,18 coups de poing, cependant, sont limitées en diamètre, les plus grands outils de biopsie à coups de poing disponibles dans la plupart des pratiques étant de 6 à 8 mm. Ceux-ci sont faciles à réaliser sous anesthésie locale, mais nécessitent généralement une simple fermeture de suture. Le principal avantage est la possibilité de fournir des informations précises sur le stade T, car une biopsie par perforation correctement réalisée, qui s’étend généralement à la graisse sous-cutanée, englobe généralement la base de toutes les tumeurs primaires sauf les plus profondes. Le principal inconvénient d’une biopsie par perforation, cependant, est qu’elle peut ne pas englober toute la périphérie de la lésion, empêchant le pathologiste de pouvoir évaluer les caractéristiques pathologiques clés telles que la symétrie, la taille globale et la circonscription. Cet échantillonnage partiel peut conduire à un diagnostic erroné, une erreur beaucoup plus grave qu’une stadification T inexacte. De plus, dans les lésions de très grand diamètre qui ne sont que partiellement échantillonnées, il existe un risque de déclaration inexacte de la profondeur (si d’autres zones de la lésion pigmentée sont laissées in situ et ont une profondeur de Breslow plus épaisse).5,10,19,20 Karimipour et associés18 ont rapporté que des biopsies incisionnelles ou perforées antérieures de mélanome étaient associées à un soulèvement chez 21% des patients au moment de l’excision définitive. Un autre inconvénient de la biopsie par perforation est la nécessité de suturer et le temps nécessaire pour le faire, en particulier chez les patients nécessitant une biopsie de multiples lésions suspectes.

La biopsie du rasage est une procédure rapide et facile qui peut être réalisée au bureau sous anesthésie locale. Une biopsie de rasage profond de pétoncles correctement réalisée peut être très précise pour échantillonner un mélanome et déterminer la profondeur réelle de la lésion.11,12 Les principaux inconvénients d’une biopsie de rasage sont esthétiques (l’absence de fermeture suturée peut entraîner des cicatrices déprimées, hypo ou hyperpigmentées) et le risque que la lésion soit partiellement échantillonnée si sa base est transectée. Dans cette série, une marge profonde positive a été trouvée chez 37% de tous les patients, mais chez seulement 21.8% des patients suspectés d’avoir un mélanome avant une biopsie diagnostique du rasage. Ceci est similaire au taux de marges profondes positives sur la biopsie de rasage (22%) rapporté par Stell et ses collègues.21 Ce taux significatif d’atteinte de la marge profonde peut entraîner une épaisseur de Breslow inexacte et une stadification T inexacte chez un sous-ensemble de patients.

Il existe de nombreux rapports rétrospectifs dans la littérature sur la précision diagnostique des biopsies de rasage superficiel et profond ainsi que des biopsies de perforation.4,5,13,14,22-24 Ng et collègues ont signalé une probabilité accrue de mauvais diagnostic des mélanomes avec punch (rapport de cotes 16.6, IC à 95% de 10 à 27, p < 0,001) et biopsies de rasage (OU 2,6, IC à 95% de 1,2 à 5,7, p = 0,02) par rapport à la biopsie excisionnelle, et une probabilité accrue d’inexactitude du micro-marquage lors du poinçon (OU 5,1, IC à 95% de 3,4 à 7,6, p < 0,001) et des biopsies de rasage (OU 2,3, IC à 95% de 1,5 à 3,6, p < 0,001) ont été comparées avec des biopsies d’excision.

D’autres rapports de petites séries ont conclu que les biopsies de rasage en profondeur permettent de déterminer avec précision le diagnostic et le mélanome à microstaging par rapport au diagnostic final à large excision. Ng et associés5 ont analysé rétrospectivement 145 cas de mélanome diagnostiqués par biopsies de rasage et de poinçonnage et ont constaté que la biopsie de rasage était précise pour déterminer le stade T correct dans 93% des cas et que le rasage était plus précis que la biopsie de poinçon (80%). Moore et ses coauteurs, 24 sur une série de 139 patients initialement diagnostiqués lors du rasage, ont rapporté que seulement 5% des patients avaient besoin d’une prise en charge chirurgicale supplémentaire après l’excision large initiale.

Deux articles récents ont abordé la question de savoir si la survie sans maladie et la survie globale sont affectées par la méthode de biopsie dans le mélanome.12,13 Dans une série de 2007 de 471 patients subissant une intervention chirurgicale définitive pour un mélanome de stade I ou II, dont certains avaient une biopsie incomplète ou partielle, Molenkamp et ses collègues ont conclu que ni la méthode de diagnostic ni la présence de cellules tumorales résiduelles dans l’échantillon lors de l’excision large définitive n’influaient sur la survie sans maladie et globale chez les patients atteints de mélanome. De même, Martin et associés13 ont fait état de 2 164 patients ayant subi une biopsie de mélanome avant l’aiguillage, soit par excision (n = 1 130), incision (n = 281) ou rasage (n = 354). Ils ont conclu que les taux de positivité des ganglions lymphatiques sentinelles n’étaient pas statistiquement différents (19,5%, 20,6% et 18,9%, respectivement) selon la méthode de biopsie, et qu’il n’y avait pas non plus de différence dans les taux de récidive locale, de survie sans maladie ou de survie globale. Bong et coworkers14 ont fait état de 265 patients ayant subi une biopsie incisive pour un diagnostic de mélanome avant une intervention chirurgicale définitive. Ces patients ont été appariés rétrospectivement avec 496 patients ultérieurs qui ont subi des biopsies excisionnelles pour le diagnostic. Aucune différence n’a été observée entre les groupes en ce qui concerne les taux de récurrence (p = 0.30) ou survie spécifique au mélanome (p = 0,34). Le tableau 3 résume les séries les plus récentes portant sur l’utilisation des biopsies excisionnelles, incisionnelles et rasées et leur impact (le cas échéant) sur la précision du diagnostic, le micro-vieillissement, la récurrence locale et la survie globale et sans maladie.

Dans l’ensemble, les données suggèrent que les biopsies de rasage, de perforation ou d’incision qui peuvent prélever partiellement la lésion ne semblent pas avoir d’impact significatif sur les taux de récidive, de survie spécifique à la maladie ou globale (tableau 2). Par conséquent, même s’il pourrait y avoir un échantillonnage partiel des lésions observées avec des biopsies de rasage et d’incision, le potentiel d’inexactitude du diagnostic et du microstaging au stade T ne semble pas entraîner de résultats défavorables à long terme.

Cette série confirme cette conclusion, bien que le suivi global soit court (médiane de 12 mois), et que les sujets soient des patients « à faible risque » atteints de mélanomes plus minces (profondeur initiale moyenne de Breslow de 0,73 mm). Dans notre série, seulement 3% des patients ont subi une biopsie après rasage à large excision locale. Nous ne pouvons pas commenter la précision du diagnostic car le dénominateur total des biopsies de rasage effectuées pour diagnostiquer 600 mélanomes consécutifs par cette seule technique n’est pas connu.