Approche microchirurgicale inguinale

L’approche inguinale est la modification de la technique décrite par Ivanissevich et Gregorini en 1918. L’approche inguinale implique une incision de 3 à 5 cm sur le canal inguinal, l’ouverture de l’aponévrose oblique externe et la livraison du cordon spermatique. Le cordon est surélevé et toutes les veines spermatiques externes parallèles au cordon spermatique ou perforant le plancher du canal inguinal sont identifiées et ligaturées. Toutes les veines spermatiques internes sont identifiées et disséquées au microscope, puis ligaturées avec des sutures ou des pinces chirurgicales. Le canal déférent, les vaisseaux vasaux, l’artère testiculaire (ou les artères) et autant de canaux lymphatiques que possible sont préservés. En postopératoire, le retour veineux testiculaire se fait par les veines vasales, qui s’écoulent dans le système pudendal interne et ont généralement des valves compétentes.4

Par rapport à l’approche inguinale, l’utilisation de l’approche subinguinale est associée à un plus grand nombre de veines et d’artères spermatiques internes nécessitant une attention particulière. Hopps et ses collègues ont confirmé cette variation de la microanatomie et son impact sur la technique chirurgicale. Le point de ramification primaire de l’artère testiculaire s’est produit le plus souvent au cours de son parcours dans le canal inguinal. Les artères spermatiques internes au niveau subinguinal étaient plus de 3 fois plus susceptibles d’être entourées d’un réseau dense de veines adhérentes que lorsqu’elles étaient identifiées au niveau inguinal. Prises ensemble, ces données suggèrent que la dissection microscopique est plus difficile avec une incision sous-linguale. De même, l’identification de la pulsation de l’artère testiculaire peut être difficile dans l’approche sous-linguale en raison de la compression artérielle par le bord de l’anneau externe contre le cordon surélevé, par rapport à l’ouverture de l’aponévrose oblique externe.6 L’identification des artères est cruciale chez chaque patient, et plus encore chez les enfants ou les adolescents prépubères chez lesquels l’artère est très petite et la pression artérielle systémique est faible. L’approche inguinale devrait également être le premier choix chez les hommes ayant un testicule solitaire chez qui la préservation de l’artère est essentielle.6

L’administration du testicule pour un accès visuel direct à toutes les voies possibles de drainage veineux testiculaire (collatéraux scrotaux ou gubernaculaires) ou pour une biopsie testiculaire diagnostique concomitante est possible grâce à une petite incision4 inguinale; cependant, d’autres ont constaté que la varicocélectomie sans accouchement testiculaire a des effets bénéfiques égaux ou supérieurs sur les paramètres du sperme sans affecter les taux de récidive de la varicocèle ou les taux de grossesse après une varicocélectomie.7

Peu d’études comparent en tête à tête les 2 approches ouvertes utilisant la technique microchirurgicale. Un groupe de chercheurs d’Italie8 a comparé les résultats peropératoires de la varicocélectomie inguinale et subinguine à l’aide d’une loupe grossissante sous anesthésie locale. L’approche inguinale du cordon spermatique a montré une tendance vers une préservation plus facile de l’artère et une incidence réduite de récidive, tandis que la douleur postopératoire était significativement plus faible dans le groupe sous-linguinal. Orhan et ses collègues ont évalué rétrospectivement 82 varicocélectomies inguinales microchirurgicales et 65 cas subinguinaux. Il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes en termes de temps opératoire, d’amélioration du sperme ou de taux de grossesse, bien que le nombre de veines et d’artères soit plus élevé dans le groupe sous-linguinal.

Enfin, la varicocélectomie microchirurgicale ouverte a un taux de récidive plus faible et moins de complications, par rapport à la varicocélectomie laparoscopique ou à la ligature rétropéritonéale haute ouverte.10-12

En conclusion, la varicocélectomie inguinale est l’approche originale et la norme par rapport à laquelle les autres doivent être comparés. Sauf dans des situations limitées, telles qu’une chirurgie inguinale antérieure ou une obésité marquée qui entrave la dissection, la varicocélectomie inguinale microchirurgicale devrait être le traitement de choix.