DISCUSSION

Notre étude a démontré une variabilité considérable des forces et des fréquences générées par les vibrations thoraciques appliquées par les physiothérapeutes. En fait, quelques physiothérapeutes ont effectué des secousses thoraciques, bien qu’on leur ait demandé d’effectuer des vibrations, et ont été surpris lorsqu’on leur a donné les résultats parce qu’ils croyaient avoir effectué des vibrations thoraciques. Les résultats montrent que les mesures effectuées à l’aide du socle sont reproductibles, car aucune différence significative n’a été trouvée. Cela était évident même avec des secousses thoraciques, car l’un des physiothérapeutes choisis au hasard pour répéter le test a effectué des secousses dans les trois conditions de test pendant l’étude ainsi que pendant l’étude de répétabilité.

Des études ont rapporté que la fréquence des vibrations thoraciques et des secousses thoraciques était de 12-16 Hz6,7 et 2-6 Hz, 6, 7, 9 respectivement. Certains prétendent que la vibration est un tremblement de la poitrine (12-16 Hz).10 Comme peu de travail a été fait sur les effets des oscillations fines ou grossières, les physiothérapeutes ont tendance à adapter leurs techniques à ce qu’ils trouvent le plus utile cliniquement.1 Certains ont décrit les secousses thoraciques comme un mouvement plus grossier, dans lequel la paroi thoracique est comprimée rythmiquement, et les vibrations thoraciques comme une fine oscillation des mains dirigées vers l’intérieur contre la poitrine.11 La différence entre les deux techniques ne semble pas claire, ce qui peut expliquer pourquoi quelques physiothérapeutes ont perçu leur technique de secousses thoraciques comme une vibration thoracique.

La fréquence de vibration moyenne appliquée dans cette étude pour les trois conditions (voir tableau 1) était cohérente avec celle d’une autre étude utilisant une configuration expérimentale similaire mais avec des physiothérapeutes plus expérimentés.5 Cette étude et la nôtre ont toutes deux montré des fréquences moyennes de vibration inférieures à celles d’autres études avec des fréquences enregistrées de 10 à 16 Hz.6,7,9 Les sept physiothérapeutes de notre étude qui ont effectué des secousses au lieu de vibrations (dans au moins une des trois conditions) ont appliqué des fréquences en dehors de celles démontrées dans la littérature précédente de 6,3 Hz9 et 2 Hz6,7 (voir Tableau 1). Ces études ont évalué les vibrations, les secousses, ou les deux techniques, réalisées sur un sac anesthésique noir6 ou sur des moutons intubés et ventilés;9 une étude n’a pas indiqué la méthode de mesure utilisée.7 On ne sait pas pourquoi ces études ont mis en évidence des différences dans les fréquences de vibration ou de secousse. Dans une série d’expériences sur des chiens recevant une compression de la paroi thoracique à haute fréquence (un double brassard de pression artérielle modifié oscillant rapidement par un piston), 4 fréquences de 5 à 17 Hz ont montré une amélioration des taux de clairance du mucus trachéal et périphérique qui ont culminé à 13 Hz. Cependant, 3 Hz n’a montré aucune amélioration de la clairance du mucus dans ces expériences.4 Sur la base de ces résultats, les fréquences appliquées pendant les vibrations et les secousses dans notre étude auraient pu être efficaces pour la clairance du mucus.

Une étude antérieure a montré que les physiothérapeutes ayant une plus grande expérience clinique effectuaient des vibrations à une fréquence inférieure à celle des physiothérapeutes ayant moins d’expérience9 et a suggéré que les physiothérapeutes les plus expérimentés avaient peut-être modifié la fréquence en fonction de leurs patients. Notre étude n’a démontré aucune différence de fréquence de vibration entre les physiothérapeutes cardiopulmonaires et les physiothérapeutes de médecine générale. Cependant, les physiothérapeutes féminines avaient une fréquence significativement plus élevée lorsque les vibrations thoraciques étaient appliquées directement sur le corps, mais pas lorsqu’elles étaient appliquées à travers une couche de feuille ou d’éponge. La raison de ces différences n’est pas claire; elles peuvent être dues à une erreur résultant de la petite taille du groupe des physiothérapeutes cardiopulmonaires et masculins.

La force verticale moyenne maximale de l’ensemble du groupe semble être élevée dans les trois conditions, en partie parce que certains physiothérapeutes ont effectué des secousses plutôt que des vibrations (voir tableau 2). Comme prévu, il y avait une différence significative dans la force appliquée, qui était plus élevée pour les secousses thoraciques que pour les vibrations thoraciques dans les trois conditions. Trois physiothérapeutes ont appliqué systématiquement des secousses dans les trois conditions. En fait, une physiothérapeute a généré la force verticale la plus élevée (543,8 N) pendant la secousse. La force la plus faible appliquée par ce participant pendant la secousse était de 394 N.

L’étude précédente utilisant le même socle avec des physiothérapeutes plus expérimentés a mesuré une force maximale de 137 N pendant la vibration thoracique.5 Les forces élevées enregistrées dans notre étude peuvent être dues à plusieurs facteurs. Le facteur principal était les différences d’IMC des « patients » dans les deux études (33 kg / m2 dans notre étude contre 22 kg / m2 dans l’étude précédente). En raison de l’IMC élevé du volontaire dans notre étude, les physiothérapeutes ont affirmé qu’une force plus élevée était nécessaire pour transmettre les ondes d’énergie aux voies respiratoires. Une autre explication possible est que les physiothérapeutes se sont peut-être penchés sur le volontaire lors de l’application de vibrations ou de secousses, car ils n’étaient pas autorisés à s’appuyer sur le socle. Cette composante de la méthodologie n’est pas claire dans l’étude précédente qui utilisait un socle similaire.5

Un deuxième facteur est que, comme nos données ont été recueillies vers la fin de la journée, la force verticale élevée peut provenir de physiothérapeutes s’appuyant sur le volontaire afin de conserver l’énergie tout en effectuant des vibrations. Comme une force plus élevée est appliquée en s’appuyant sur un patient, cela peut avoir entraîné l’application constante de secousses par certains physiothérapeutes dans les trois conditions. Dans les situations cliniques, les physiothérapeutes s’appuient sur le lit pour se rapprocher du patient. Cette source d’erreur a probablement été minimisée en permettant aux physiothérapeutes de notre étude d’ajuster la hauteur du socle et en positionnant le « patient » volontaire le plus près possible du bord du socle.

Un troisième facteur est que tous les physiothérapeutes sauf trois ont affirmé qu’ils devaient poser leurs mains sur la poitrine du volontaire pendant la phase d’inspiration pour ressentir la prochaine phase expiratoire, à la suite de quoi ils ont peut-être involontairement appliqué une certaine force sur la poitrine du volontaire. Cela a peut-être contribué à la force positive donnée au volontaire par certains physiothérapeutes pendant la phase inspiratoire et aux forces élevées générées lors de cette étude, en particulier lors des secousses (voir Figure 2).

Une force élevée peut potentiellement causer des dommages à un patient fragile ou âgé; une force verticale maximale élevée peut également être inconfortable pour le patient, en particulier vers la fin de l’expiration. Les fractures des côtes sont rarement signalées lors de secousses ou de vibrations, et aucune recherche publiée n’a examiné la force requise pour fracturer une côte humaine. Cependant, il existe toujours un danger potentiel lors de l’utilisation de telles techniques. Une « surpression » pendant la phase inspiratoire peut causer une certaine gêne aux patients dont le mouvement de la cage thoracique est restreint et peut gêner l’écoulement expiratoire.

Il n’y avait pas de différence significative dans les forces générées pendant les vibrations entre les physiothérapeutes cardiopulmonaires et les physiothérapeutes de médecine générale dans les trois conditions testées, ni entre les physiothérapeutes masculins et féminins. L’erreur aléatoire peut avoir contribué en raison de la petite taille du groupe de physiothérapeutes masculins et cardiopulmonaires.

Bien que la fréquence des vibrations dans notre étude soit conforme à celle constatée dans l’étude impliquant des physiothérapeutes plus expérimentés5, la force appliquée était plus élevée que dans l’étude précédente. Il aurait peut-être été intéressant d’évaluer les forces relatives appliquées par les physiothérapeutes dans notre étude si l’IMC du volontaire avait été similaire à celui du patient dans l’étude précédente. Étant donné que notre étude n’étudiait que la technique de vibration appliquée par les physiothérapeutes et non le flux expiratoire, il n’est pas clair si l’application de forces plus élevées à des patients présentant des IMC plus élevés améliore le flux expiratoire. Lorsque des forces plus élevées sont appliquées, les physiothérapeutes peuvent trouver plus facile d’effectuer des mouvements plus grossiers de type secouant plutôt que de fins mouvements oscillatoires. Cela a peut-être conduit quelques physiothérapeutes de notre étude à appliquer des secousses au lieu de vibrations, ce qui ne s’est pas produit dans l’étude précédente.5 De plus, les différents niveaux d’expérience des physiothérapeutes de notre étude (allant de 6 mois à 5 ans) peuvent avoir produit les grandes variations des écarts types de la force appliquée par rapport à l’étude précédente. Il est très difficile de faire la différence entre les vibrations thoraciques et les secousses thoraciques sans rétroaction graphique, comme dans cette étude. Ces physiothérapeutes ont peut-être appris à effectuer des vibrations thoraciques similaires à la technique des secousses thoraciques et ont donc perçu leur technique comme une vibration. Cette étude a démontré qu’il existe plusieurs incohérences dans la technique de vibration thoracique et que chaque physiothérapeute peut modifier la technique en fonction de son expérience et de l’IMC des patients. Ainsi, les résultats ne sont pas clairs quant à l’efficacité de la technique de chaque physiothérapeute pour améliorer le flux expiratoire.

Nos données fournissent une référence pour l’utilisation des forces médiales, latérales, caudales et céphalades. Ces forces, ainsi que la force verticale, produisent une force combinée qui peut potentiellement aider le flux expiratoire et la mobilisation des sécrétions. Une étude plus approfondie est nécessaire pour explorer la gamme optimale, l’ampleur et la combinaison de ces forces et de leurs effets sur le flux expiratoire dans différentes conditions de maladie. Il est également important d’examiner les patients présentant différents IMC pour évaluer l’influence de la force et de la fréquence des vibrations sur les mesures des résultats telles que le flux expiratoire.

L’utilisation de l’éponge peut affecter la sensation des physiothérapeutes. L’utilisation d’une éponge épaisse n’est pas recommandée pour les vibrations ou les secousses, car la production d’ondes d’énergie peut être diminuée. Des études antérieures utilisant des volontaires humains n’ont pas rapporté de manière adéquate les conditions dans lesquelles les vibrations ont été appliquées.5-7 Cependant, l’étude utilisant des moutons a appliqué des vibrations thoraciques directement sur la peau.9 Cela n’est pratiquement jamais fait dans la pratique clinique, car la vibration est généralement appliquée sur les vêtements du patient.

Nos résultats n’ont montré aucune différence dans les forces ou les fréquences des techniques appliquées dans les trois conditions. Cependant, le « patient » volontaire a déclaré se sentir plus à l’aise lorsque les techniques étaient appliquées sur une serviette. Une serviette peut donc être recommandée lors de l’exécution de vibrations ou de secousses, car les forces et les fréquences n’ont pas été modifiées par l’ajout de la serviette. Cependant, la question reste de savoir si l’éponge peut affecter la transmission des ondes aux voies respiratoires. Comme notre étude n’a mesuré que les forces extérieures appliquées, on ne peut pas supposer que la même quantité de force serait transmise aux voies respiratoires. Peut-être qu’un modèle thoracique devrait être développé pour simuler la cage thoracique afin que les ondes transmises puissent être mesurées.

La principale limitation de cette étude est que la vibration a été appliquée sur un adulte en bonne santé avec une fonction pulmonaire normale; ainsi, les résultats ne peuvent pas être généralisés à une population de patients. La fréquence et la force peuvent différer selon des variables telles que l’IMC d’un patient ou une compliance pulmonaire altérée résultant d’une pathologie pulmonaire. De plus, la vibration n’a été appliquée que pendant 10 secondes; il n’est pas clair s’il y aurait une réduction de la force avec la progression du traitement.