Pneumonie lipoïde chez un préposé à une station-service
Résumé
La pneumonie lipoïde exogène, peu fréquente chez l’adulte, est le résultat de l’inhalation et/ou de l’aspiration de matière lipidique dans l’arbre trachéo-bronchique. Ceci est souvent confondu avec la pneumonie bactérienne et la tuberculose pulmonaire en raison d’un tableau clinique et radiologique non spécifique. Il se présente de manière aiguë ou chronique et peut entraîner une fibrose pulmonaire. Nous décrivons ici un cas de pneumonie lipoïde chez un préposé à la station-service qui siphonnait de l’essence pour remplir les motos; il a été hospitalisé en raison d’une infection respiratoire difficile à résoudre. Le patient a subi une bronchoscopie avec un lavage broncho-alvéolaire qui, lors de l’évaluation cytochimique (O rouge d’huile), s’est révélé légèrement positif pour le matériel lipidique dans le cytoplasme mousseux des macrophages alvéolaires. En raison de ses antécédents professionnels et d’anomalies radiographiques suggérant une pneumonie lipoïde, une biopsie pulmonaire a été réalisée pour confirmer le diagnostic. Le patient a été traité en série avec un lavage pulmonaire segmentaire et a montré une amélioration clinique, fonctionnelle et radiologique.
1. Introduction
La survenue d’une pneumonie lipoïde exogène (LP) chez les adultes en bonne santé est peu fréquente, se produisant principalement dans les accidents du travail, entraînant une microaspiration des formulations lipidiques. Ces substances huileuses ne sont pas éliminées par les poumons et inhibent le réflexe de toux et la fonction de l’appareil mucociliaire, ce qui facilite l’aspiration, même chez les individus normaux. Ils sont également responsables d’infections respiratoires aiguës récurrentes. Le diagnostic est souvent difficile car il imite d’autres maladies pulmonaires courantes, telles que la pneumonie bactérienne et la tuberculose pulmonaire.
L’objectif de ce travail était de rendre compte de l’évolution clinique et du traitement d’un cas de LP exogène chez un préposé à une station-service qui siphonnait de l’essence dans le remplissage de motos.
2. Rapport de cas
Un homme de 41 ans, préposé à la station-service depuis 14 ans, a déclaré qu’il siphonnait fréquemment de l’essence lorsqu’il remplissait des véhicules, principalement des motos (Figure 1). Il y a un an, start fait une toux sèche et une douleur non spécifique insidieusement dans le tiers inférieur de l’hémithorax gauche, avec une aggravation progressive des symptômes. Il a nié tout antécédent de fièvre ou de perte de poids. Il a demandé des soins médicaux, où il a été hospitalisé pendant 15 jours pour traiter une pneumonie acquise dans la communauté. Comme il n’y avait pas d’amélioration, un traitement empirique de la tuberculose pulmonaire a été mis en œuvre, également sans réponse, et il a donc été référé à la Clinique ambulatoire respiratoire de l’Hôpital Universitario Antonio Pedro (HUAP) avec les mêmes symptômes, en plus de la dyspnée à l’effort. Il a nié avoir eu des antécédents de tabagisme et d’autres maladies pulmonaires.
L’examen physique a révélé un bon état général, afébrile, avec des râles crépitants au niveau des bases pulmonaires et des matraques. L’hémogramme et la chimie du sang étaient normaux et la PPD était négative. Une radiographie thoracique a révélé des consolidations dans les bases pulmonaires. La tomodensitométrie à haute résolution (HRCT) de la poitrine a montré, malgré les consolidations non homogènes étendues dans les segments postérieurs des deux lobes inférieurs, des opacités de verre broyé et des zones de fibrose avec bronchectasie dans le parenchyme pulmonaire (Figures 2 (a) et 2 (b)). La spirométrie a révélé des perturbations ventilatoires modérées restrictives et la distance de marche de 6 minutes était de 420 m (maximum et minimum: 608 et 455 m). Le patient a été soumis à une bronchofibroscopie avec lavage broncho-alvéolaire, où la cytologie a révélé une pléocytose avec une augmentation prédominante du pourcentage de lymphocytes (57%). Les études microbiologiques (BK, champignons et bactéries) et cytopathologiques se sont révélées négatives. L’évaluation cytochimique avec l’huile rouge O a montré une faible coloration positive, ce qui a nécessité une biopsie pulmonaire. L’évaluation histopathologique du fragment pulmonaire a révélé une distorsion de l’architecture pulmonaire avec fibrose et des cellules géantes multinucléées avec des fentes de cholestérol et des macrophages intra-alvéolaires et interstitiels présentant un cytoplasme mousseux coloré de rouge huileux O « macrophages chargés de lipides », confirmant la nature lipidique, compatible avec la LP exogène (Figure 2 (c)).
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Le patient a subi une série de lavages pulmonaires segmentaires (tableau 1) réalisés avec une solution saline physiologique chaude 0.9% avec un volume de 100 mL par segment dans les zones de plus grand engagement démontrées par la tomographie thoracique à haute résolution, trois segments par procédure. L’objectif du segment de lavage pulmonaire était d’améliorer les symptômes respiratoires et des modifications de la cellularité du liquide ont été effectuées dix séances, une fois par semaine, associées à l’utilisation de corticostéroïdes (prednisone 1 mg / kg / jour par voie orale) pendant un an pour un sevrage progressif, en le prenant pour présenter une amélioration clinique et radiologique significative (Figure 2 (e)).
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3. Discussion
La LP a été décrite pour la première fois par Laughlen en 1925, où, selon son origine, elle peut être endogène, exogène ou idiopathique.
La forme endogène la plus rare est associée à une embolie graisseuse pulmonaire, à une protéinose alvéolaire et à des maladies des dépôts lipidiques telles que la phospholipoprotéinose alvéolaire, la maladie de Niemann-Pick, la granulomatose de Wegener et la maladie indifférenciée du tissu conjonctif. La forme idiopathique, également rare, a été décrite chez des fumeurs en bonne santé.
La forme exogène est souvent plus fréquente chez les enfants et les personnes âgées, et elle est liée à l’utilisation d’huile minérale pour le traitement de la constipation intestinale.
L’huile minérale, matériau inerte pour notre corps, réduit l’éblouissement dû à la toux ou à l’étouffement, facilitant l’aspiration, même en l’absence de facteurs de risque. Dans le poumon, l’huile minérale est phagocytée par les macrophages et remplit les alvéoles, restant dans les parois alvéolaires et atteignant les septa interlobulaires par les canaux lymphatiques, ce qui entraîne des granulomes de type corps étranger localisés dans l’interstitium pulmonaire, et plus tard, avec des aspirations répétées, cela peut se transformer en fibrose pulmonaire et perte de fonction et de volume pulmonaires.
La PL exogène peut se présenter sous forme aiguë ou chronique. La forme aiguë est décrite chez les enfants et les personnes âgées dans le traitement de la constipation intestinale.
La forme chronique est moins fréquente et résulte de l’aspiration continue de divers matériaux dans la zone de travail (contact avec des vapeurs d’huile, du kérosène et / ou autres), comme dans le cas décrit ici, dans lequel le patient, préposé à la station-service, siphonnait l’excès d’essence (dérivé de pétrole comme l’huile minérale).
D’autres expositions connexes, également peu fréquentes, comprennent l’inhalation de préparations nasales pour l’obstruction nasopharyngée et l’utilisation chronique de Vicks Vaporub.
La différenciation entre les formes exogènes et endogènes se fait non seulement par l’histoire clinique compatible avec l’ingestion et/ou l’aspiration d’huiles, dans le cas de la forme exogène, mais aussi par les caractéristiques histologiques distinctes, c’est-à-dire la détection de matière lipidique extracellulaire, l’apparition de vacuoles intracytoplasmiques, la distribution des macrophages dans le tissu pulmonaire, et les caractéristiques physico-chimiques de l’huile. Le degré de lésion et de fibrose pulmonaire dépend de la quantité d’acide gras libre et de la rapidité du processus d’hydrolyse au niveau alvéolaire. Les différentes caractéristiques des huiles peuvent être détectées en fonction des réactions histochimiques: l’huile minérale dans la PL exogène présente une réaction positive sous forme de couleur jaune ou orange par coloration au Soudan IV et à l’huile rouge O, tandis que dans la PL endogène, la coloration montre une réaction positive avec une couleur rouge.
Dans la PL exogène, les manifestations cliniques sont non spécifiques, variant en fonction de l’âge du patient et de la forme d’exposition (aiguë ou chronique). Habituellement, les patients présentent une toux et une dyspnée. La fièvre, la perte de poids, les douleurs thoraciques et l’hémoptysie sont des manifestations moins fréquentes. La majorité des cas de PL exogènes sont initialement traités comme une pneumonie bactérienne et parfois aussi comme une tuberculose pulmonaire en raison de résultats radiologiques cliniques, de laboratoire et non spécifiques.
Dans le présent rapport de cas, le patient a également été initialement traité pour une pneumonie et une tuberculose sans amélioration clinique et radiologique.
Les altérations radiologiques de la PL exogène ne sont pas spécifiques, variant de l’opacité périhilaire à de vastes zones de consolidations avec bronchogramme aérien, qui se produisent principalement dans les lobes inférieurs et postérieurs des poumons, ce qui entraîne une apparence similaire à celle d’une pneumonie lobaire. En conséquence, il est important d’inclure la PL exogène dans le diagnostic différentiel de la pneumonie chronique, répétée ou retardée.
Le HRCT est la meilleure méthode d’imagerie pour le diagnostic de la LP exogène, où sa principale découverte est la consolidation alvéolaire à densité négative (-30 à -150 unités de champ de Hounsfield), fréquemment associée à la présence de graisse, d’opacités de verre broyé, d’anomalies de l’interstitium et de lésions nodulaires (petits nodules centrilobulaires mal définis).
Le diagnostic est confirmé par des antécédents cliniques d’ingestion et / ou d’aspiration d’huile minérale et la présence de macrophages alvéolaires avec un cytoplasme mousseux et une coloration cytochimique positive au Soudan ou à l’huile rouge O dans les expectorations, le liquide de lavage broncho-alvéolaire et le liquide ou tissu de lavage gastrique. Chez le patient rapporté ici, le diagnostic de LP exogène a été suspecté en raison de ses antécédents professionnels et confirmé par un examen histopathologique du fragment pulmonaire, qui a montré une coloration cytochimique à l’huile rouge O, indiquant la présence de matière lipidique dans le cytoplasme des macrophages chargés de lipides. macrophages. »
Il existe un consensus général sur le fait que la principale approche dans le traitement de la LP exogène est la suspension immédiate d’huile minérale chez les enfants et les personnes âgées. Cependant, chez l’adulte, il est recommandé de rester à l’écart de la zone de travail et de poursuivre l’exposition, comme pour le patient décrit ici.
L’utilisation de corticostéroïdes est toujours controversée dans le traitement de la PL, où ils sont recommandés dans les cas les plus graves, comme stratégie pour bloquer l’inflammation et le développement de la fibrose.
Des études ultérieures ont suggéré que la mesure principale serait l’élimination mécanique de l’huile présente dans les poumons, étant donné que les mécanismes de défense naturels, tels que l’activité mucociliaire et la toux, nuisent à la présence d’huile minérale, empêchant son élimination. Il y a des rapports de PL traités avec succès en utilisant un lavage pulmonaire total chez des patients qui n’ont pas répondu au traitement par des doses élevées de corticostéroïdes. Sias et coll. lavages pulmonaires segmentaires multiples utilisés chez 10 enfants atteints de PL obtenant une amélioration clinique et radiologique. Les lavages pulmonaires segmentaires multiples ont l’avantage de ne pas nécessiter d’anesthésie générale et peuvent être effectués dans les cas où le lavage pulmonaire total présente plus de risque que de bénéfice pour les patients.
Le patient dans le présent rapport de cas a été soumis à un lavage pulmonaire segmentaire séquentiel associé à une corticothérapie systémique, ce qui a entraîné une amélioration clinique, fonctionnelle et radiologique.
Le schéma a utilisé des stéroïdes avec de la prednisone 1 mg / kg / jour, par voie orale pendant l’année de sevrage progressif tous les trois mois (60 mg, 40 mg, 20 mg et 10 mg), ce qui a donné de bons résultats.
4. Conclusion
La PL exogène chronique chez les adultes en bonne santé est une affection inhabituelle et son diagnostic peut être retardé, car le tableau clinique et les changements radiologiques peuvent imiter la pneumonie bactérienne et la tuberculose. Les antécédents professionnels sont d’une extrême importance et doivent toujours faire l’objet d’une enquête. L’évitement de l’exposition aux huiles minérales est le traitement principal de la LP exogène. Les autres options de traitement décrites dans la littérature comprennent un lavage pulmonaire complet, un lavage lobaire ou segmentaire et des corticostéroïdes pour certains cas graves.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.