La fièvre hémorragique bolivienne (BHF) a été identifiée pour la première fois en 1959 comme une maladie hémorragique sporadique dans les zones rurales du département de Beni, en Bolivie. Des groupes de patients atteints de FBH ont été notés la même année et, en 1962, la FBH a été reconnue comme une nouvelle maladie infectieuse épidémique. En 1963, le virus Machupo (un membre de la famille des Arenaviridae) a été isolé pour la première fois chez des patients atteints de fièvre hémorragique aiguë à San Joaquin, en Bolivie (1). Des recherches écologiques ont établi que le rongeur Calomys callosus, originaire de la région endémique du nord de la Bolivie, était le réservoir du virus Machupo (2,3).

L’infection par le virus Machupo chez C. callosus entraîne une infection asymptomatique avec excrétion du virus dans la salive, l’urine et les fèces; 50% des C. callosus infectés expérimentalement sont chroniquement virémiques et perdent le virus dans leurs excrétions ou sécrétions corporelles (2). Bien que la dose infectieuse du virus Machupo chez l’homme soit inconnue, les personnes exposées peuvent être infectées par l’inhalation du virus versé dans les sécrétions aérosolisées ou les excrétions de rongeurs infectés, par la consommation d’aliments contaminés par des excréments de rongeurs ou par contact direct des excréments avec la peau abrasée ou les muqueuses oropharyngées (4). Les rapports de transmission de personne à personne sont rares; cependant, le contact hospitalier avec un patient a entraîné une propagation de personne à personne du virus Machupo au personnel infirmier et au personnel de laboratoire de pathologie (5). En 1994, l’infection secondaire mortelle de six membres de la famille de Magdalena par une seule infection naturellement acquise suggérait en outre le potentiel de transmission de personne à personne (Ksiazek et al., manuscrit en préparation).

La pathogenèse de la BHF, qui ressemble à celle d’autres fièvres hémorragiques sud-américaines dues à une infection à Arénavirus (par exemple, la fièvre hémorragique argentine), a été décrite dans des études cliniques et pathologiques de patients naturellement infectés (6,7). L’infection expérimentale de singes rhésus par le virus Machupo a démontré une période d’incubation de 7 à 14 jours, ce qui est cohérent avec les observations cliniques dans l’infection humaine (8). Les manifestations cliniques précoces chez l’homme sont caractérisées par des signes et des symptômes non spécifiques, notamment de la fièvre, des maux de tête, de la fatigue, des myalgies et des arthralgies. Plus tard au cours de la maladie (généralement dans les 7 jours suivant l’apparition), les patients peuvent développer des signes hémorragiques, notamment des saignements de la muqueuse buccale et nasale et des voies bronchopulmonaire, gastro-intestinale et génito-urinaire.

Pendant les épidémies de BHF dans les années 1960, la lutte contre les rongeurs a été reconnue comme la principale méthode de prévention de la transmission du virus Machupo (9). Comme C. callosus était fréquemment trouvé dans les environnements domestiques et péridomestiques, les mesures de lutte contre les rongeurs (p. ex. piégeage, empoisonnement) ont entraîné une réduction immédiate du nombre de C. callosus et le contrôle des épidémies de BHF; une épidémie en 1964 a pris fin après 2 semaines de piégeage continu de C. callosus dans les maisons de la communauté touchée (10). Les programmes de lutte contre les rongeurs sont devenus une nouvelle priorité pour les responsables de la santé en Bolivie, et des programmes d’intervention actifs ont été menés pendant de nombreuses années par des survivants d’épidémies passées de BHF connus pour être immunisés contre le virus Machupo (11).

De 1973 à 1992, aucun cas de BHF n’a été signalé, peut-être en raison d’un contrôle efficace des populations de réservoirs de rongeurs (12). Depuis la fin des années 1960, aucune épidémie de BHF ne s’est produite impliquant des communautés rurales, mais des cas sporadiques récents ont été identifiés dans la région où la maladie est endémique (13). Bien que les patients atteints de BHF aient été traités dans des hôpitaux situés en dehors de la région d’endémie de la maladie, ces patients avaient des antécédents d’exposition au virus Machupo dans la région d’endémie de la maladie ou de contact secondaire avec des patients atteints de BHF infectés dans la région d’endémie. De plus, aucun cas documenté de BHF n’a été exporté vers d’autres pays.

Parallèlement à l’absence d’identification des patients atteints de FBH au cours des années 1970 et 1980, l’accent mis sur la conduite de programmes de lutte contre les rongeurs dans les zones d’endémie de FBH a également diminué. En outre, ces dernières années, les autorités sanitaires boliviennes ont été confrontées à de nombreux autres problèmes de santé publique, notamment les maladies diarrhéiques, la tuberculose, la maladie de Chagas, les maladies sexuellement transmissibles et le syndrome d’immunodéficience acquise. Ainsi, les autorités sanitaires locales sont confrontées au défi d’allouer des ressources sanitaires limitées pour le contrôle de la BHF à mesure que la demande de travail avec d’autres maladies importantes augmente.

Les activités agricoles dominent l’économie du nord de la Bolivie où de nombreux travailleurs sont employés dans l’agriculture et l’élevage (14). Les travailleurs agricoles peuvent résider pendant de longues périodes dans des zones rurales également habitées par C. callosus, et les maisons de ferme construites avec des murs partiellement ouverts peuvent permettre aux rongeurs d’accéder aux espaces de vie. Ainsi, l’exposition humaine à des rongeurs infectés peut se produire dans et autour des abris des travailleurs agricoles ou pendant le travail dans les champs et les prairies de la région endémique de la BHF. Compte tenu de la croissance économique prévue en Bolivie, il est probable que les travailleurs agricoles risquent d’être exposés au C. les callosités se poursuivront et même augmenteront à mesure que le développement modifiera l’habitat naturel du réservoir de rongeurs, ce qui entraînera un contact accru avec les humains (p. ex., des habitats de rongeurs ciblés avec des densités accrues) (15).

Les efforts futurs de lutte contre la BHF pourraient bénéficier de l’expérience récente en Argentine voisine où les travaux en cours ont conduit à la lutte contre la fièvre hémorragique argentine (FHA), causée par le virus Junin, un arénavirus génétiquement lié au virus Machupo. Une étude approfondie de l’AHF par Maiztegui, Enria et ses collègues a fourni de nouvelles informations sur l’épidémiologie, la pathogenèse, le traitement et le contrôle de cette maladie (16,17) et a conduit à un vaccin Candide # 1 efficace contre le virus Junin ainsi qu’à des essais cliniques de phase 2 qui suggèrent que la ribavirine pourrait être efficace chez les patients atteints d’AHF (18,19). L’utilisation d’un vaccin efficace contre la FHA et les preuves de sa protection croisée contre le virus Machupo suggèrent que la vaccination peut jouer un rôle dans la prévention de la FHA chez les personnes les plus à risque, telles que les travailleurs qui piègent les rongeurs pour des programmes de lutte (20). La ribavirine intraveineuse s’est révélée prometteuse pour le traitement des cas de BHF diagnostiqués cliniquement confirmés par la suite en laboratoire (Kilgore, manuscrit en préparation). La ribavirine intraveineuse est également apparue efficace dans le traitement d’une infection acquise en laboratoire par le virus Sabiá, un Arénavirus apparenté isolé pour la première fois au Brésil (21). La ribavirine pourrait être administrée aux patients dont les symptômes répondent à une définition de cas clinique, avec confirmation ultérieure en laboratoire de l’infection par le virus Machupo. La manipulation en laboratoire local des échantillons ou les tests par des dosages immuno-enzymatiques rapides efficaces pour détecter l’antigène et les anticorps IgM sont idéalement effectués sous confinement de niveau de biosécurité 4, mais l’utilisation d’armoires de sécurité biologique et l’ajout d’échantillons de réactifs peu coûteux tels que le Triton X-100, qui réduisent les titres viraux, permettent le développement de capacités de test en temps réel.

Le groupe familial de patients atteints de FBH et plus tard des cas sporadiques en septembre et octobre 1994 ont mis en évidence le défi diagnostique de la FBH pour les cliniciens. Même les médecins locaux peuvent rarement évaluer les patients atteints de FBH, et d’autres maladies (par exemple, le paludisme, la dengue et la fièvre jaune) qui coexistent dans la région endémique de la FBH peuvent ressembler à la FBH dans les premières phases de la maladie. De plus, il n’existe pas de tests diagnostiques facilement disponibles localement pour différencier la BHF des autres maladies (22). Les fournisseurs de soins de santé et les responsables de la santé publique boliviens ont reconnu la nécessité d’éduquer les fournisseurs de soins de santé et ont ensuite mis en place un programme de formation visant à accroître la reconnaissance par les cliniciens de la FBH, en particulier dans la région où la maladie est endémique.

Le groupe de patients en 1994 a également attiré l’attention du public sur la FBH parce que les maladies présentaient un taux de létalité plus élevé que d’autres maladies dans la région où la FBH est endémique. La sous-reconnaissance de ces maladies comme dangereuses et potentiellement mortelles dans les communautés endémiques suggère la nécessité d’une éducation accrue en matière de santé publique pour réduire l’exposition et la transmission du virus. Les mesures de lutte éprouvées doivent être renforcées même dans les villes touchées par de grandes épidémies il y a 30 ans où les jeunes habitants ne se souviennent pas du lourd tribut exigé par BHF. La prévention des épidémies à l’échelle de la communauté grâce à des programmes de lutte contre les rongeurs peut être combinée à l’application de précautions barrières (p. ex. gants, masques) dans les hôpitaux ou les cliniques afin de minimiser la transmission secondaire de personne à personne du virus Machupo. Après le groupe familial de BHF en 1994, les résultats du piégeage des rongeurs ont confirmé l’absence de réinfestation dans les villes et ont indiqué que la densité des réservoirs de rongeurs n’était pas anormalement élevée dans les zones d’exposition probable pour le patient index. L’absence d’épidémies de BHF à l’échelle de la communauté suggère que la lutte ciblée contre les rongeurs dans les villes de la région où la maladie est endémique a empêché de grandes épidémies urbaines. La prévention des maladies sporadiques chez les travailleurs agricoles par l’élimination généralisée des réservoirs n’est peut-être pas réalisable, mais d’autres mesures, telles que l’administration du vaccin Candid #1 AHF aux travailleurs à haut risque, peuvent offrir une alternative plus réaliste. Enfin, les travailleurs agricoles de la région où la maladie est endémique devraient apprendre des méthodes pour réduire l’exposition aux réservoirs de rongeurs, en particulier autour des abris ruraux, afin de réduire leur risque d’exposition au virus Machupo dans l’environnement.

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