La spasticité et les spasmes musculaires sont des affections courantes qui affectent à la fois la capacité fonctionnelle et la qualité de vie des patients qui en sont atteints. Cet article passe en revue les options de traitement pharmacologique pour ces troubles: bloqueurs neuromusculaires et spasmolytiques.

La spasticité survient à la suite de lésions ou de maladies du système nerveux central (SNC) et les spasmes musculaires sont généralement une conséquence de lésions du système nerveux périphérique ou musculaire: traumatismes, syndromes myofasciaux, syndromes de fibromyalgie, spasmes protecteurs, etc. Le traitement de ces problèmes nécessite généralement la combinaison de médicaments et l’utilisation de moyens physiques et de courants électriques, ainsi qu’une rééducation neuromusculaire et, dans certains cas, un bloc de point de déclenchement et un bloc de point moteur. Parfois, il nécessite même un traitement chirurgical.

Les relaxants musculaires squelettiques

Les relaxants musculaires squelettiques sont des médicaments qui agissent sur les centres nerveux et inhibent l’activité musculaire squelettique, diminuant le tonus et les mouvements involontaires. Il existe deux groupes de médicaments avec des actions et des objectifs différents:
– Bloqueurs neuromusculaires. Utilisé pendant les interventions chirurgicales. Ils interfèrent avec la transmission dans la plaque neuromusculaire et ne sont pas actifs sur le SNC; ils sont utilisés avec des anesthésiques généraux. Ce groupe comprend: atracuronium, pancuronium, succinylcholine, etc.
– Spasmolytique. Ils réduisent la spasticité dans diverses conditions neurologiques. Ils sont utilisés pour les spasmes musculaires locaux aigus.

Contrairement à d’autres médicaments, les myorelaxants squelettiques forment un groupe hétérogène et ne sont pas chimiquement liés. Pour cette raison, il existe d’importantes différences d’efficacité ou d’innocuité qui doivent être prises en compte lors du choix d’un médicament pour traiter les patients souffrant de spasticité ou de problèmes musculo-squelettiques.

Les médicaments les plus efficaces disponibles pour contrôler la spasticité comprennent le baclofène, le diazépam et le dantrolène.

La plupart des médicaments décrits ci-dessous ont en commun leur capacité à améliorer la fonction musculaire squelettique principalement par leurs actions sur le SNC. La plupart de ces médicaments (ceux utilisés pour traiter la spasticité et les spasmes musculaires aigus) dépriment avec divers degrés de sélectivité certains systèmes neuronaux qui contrôlent le tonus musculaire.

Les myorélaxants peuvent être divisés en deux catégories principales: les médicaments antispasmodiques et antispasmodiques. Les médicaments antispasmodiques sont utilisés pour diminuer les spasmes musculaires associés à certains troubles douloureux tels que la lombalgie. Les médicaments antispasmodiques peuvent être classés comme des benzodiazépines et des médicaments non benzodiazépines. Les médicaments non benzodiazépines comprennent une variété de médicaments qui peuvent agir sur le tronc cérébral ou la moelle épinière.

Spasticité et spasmes musculaires

Le terme spasticité s’applique globalement à toutes les anomalies de régulation du tonus musculaire squelettique résultant de lésions dans différentes zones du SNC. Un élément clinique que l’on retrouve presque toujours dans ces altérations est l’hyperexcitabilité des réflexes d’étirement dits toniques. Ces réflexes se produisent lorsqu’un muscle squelettique est étiré. Il y a alors une contraction réflexe soudaine, qui peut devenir douloureuse et détériorer le contrôle musculaire. Il ne faut pas confondre spasticité et spasmes musculaires. Les deux termes représentent différents types d’augmentation du tonus musculaire résultant de différents troubles. La spasticité n’est pas en soi une maladie, mais une conséquence de troubles tels que la sclérose en plaques, les maladies cérébrovasculaires (hémorragies ou accidents vasculaires cérébraux), la paralysie cérébrale ou les lésions cérébrales traumatiques ou de la moelle épinière. D’autre part, les spasmes musculaires signifient une augmentation involontaire de la tension musculaire, résultant d’altérations inflammatoires du muscle squelettique.

La spasticité est l’une des composantes dites positives des lésions neurologiques, y compris l’activité motrice involontaire excessive (tonus, réactions tendineuses, spasmes fléchisseurs, réflexes de masse, dystonie, réponse réflexe anormale, etc.), et qui diffèrent des signes et symptômes négatifs, tels que faiblesse, paralysie, tendance à la fatigue et perte de contrôle fin des mouvements.

Actuellement, il n’existe qu’un traitement pharmacologique pour les signes et symptômes positifs, bien que les signes négatifs soient aussi invalidants pour le patient que les premiers.

Baclofène

Le baclofène est un acide similaire à l’acide gammaaminobutyrique (GABA). C’est l’un des principaux inhibiteurs du système nerveux central. Les récepteurs du baclofène sont désignés comme récepteurs GABAB. Lorsque le baclofène active les récepteurs, le neurone devient hyperpolarisé, le flux de calcium diminue et la conductance du potassium augmente; par conséquent, il y a une diminution de la libération de neurotransmetteurs excitateurs. Le baclofène réduit l’excitabilité des terminaux afférents primaires, inhibe l’activité réflexe mono et polysynaptique et réduit l’activité des motoneurones gamma. Il est utilisé pour réduire la fréquence et la sévérité des spasmes extenseurs et fléchisseurs et pour diminuer l’hypertonie musculaire.

Il est rapidement absorbé par voie orale, avec une demi-vie de 3-4 heures. Il est principalement éliminé par les reins et 15% est métabolisé dans le foie. Chez les patients présentant une fonction rénale altérée, les doses doivent être réduites. Il est toujours recommandé de connaître les paramètres de la fonction hépatique avant de commencer le traitement, avec une évaluation périodique de ces tests pendant le traitement.

Les doses initiales doivent être faibles et augmenter lentement en ajoutant 5 mg tous les 3 à 4 jours. La dose maximale recommandée est de 80 mg / jour, divisée en 4 doses. Dans certains cas, des doses élevées allant jusqu’à 240 mg / jour sont nécessaires.

L’administration systémique s’accompagne fréquemment d’effets secondaires tels que somnolence, vertiges, faiblesse, ataxie et états de confusion (désorientation dans le temps et l’espace). Un surdosage peut entraîner des convulsions, une dépression respiratoire et un coma. L’arrêt brutal du traitement chronique n’est pas recommandé.

Ces dernières années, l’administration intrathécale (via une aiguille dans le canal rachidien) de baclofène a été utilisée avec de bons résultats. Le traitement implique l’utilisation d’une pompe à perfusion continue programmable, avec l’avantage de pouvoir atteindre des niveaux plus élevés de médicament dans le SNC et de réduire les effets secondaires. Le critère le plus important pour le choix du patient est l’absence de réponse positive à un médicament antispasmodique par voie orale ou l’apparition d’effets indésirables dus au traitement par voie orale. Actuellement, le traitement de la spasticité par le baclofène intrathécal est le moyen le plus efficace de réduire la spasticité quelle que soit la cause de la spasticité.

Diazépam

Le diazépam est une benzodiazépine utile dans le traitement de l’agitation et de l’anxiété. Il réduit le réflexe polysynaptique produisant une relaxation musculaire et une sédation, et a un effet antispastique. Le traitement est initié avec des doses de 5 mg une fois par jour, qui sont augmentées à 10 mg si nécessaire. Il est absorbé par voie orale. Les concentrations plasmatiques maximales se produisent après 1 heure. Le diazépam est métabolisé en un composé actif, le N-desméthyldiazépam. La demi-vie est de 20 à 80 heures et est liée à 98-99% aux protéines plasmatiques. Les signes d’intoxication au diazépam sont une somnolence progressive au coma, bien que les benzodiazépines aient une plage de sécurité élevée. Les symptômes d’un sevrage brutal à fortes doses (> 40 mg / jour) comprennent: anxiété, irritabilité, tremblements, fasciculations, nausées, hypersensibilité à la lumière, aux sons, à la pression, insomnie, convulsions, psychose et éventuellement mort. Les symptômes apparaissent 2 à 4 jours après l’arrêt du médicament aux benzodiazépines à action prolongée. Pour les symptômes de courte durée d’action, les symptômes apparaissent dans les 1 à 2 jours suivant l’arrêt du médicament.

Comme les autres benzodiazépines, le diazépam exerce son action en facilitant la transmission GABAergique. Dans la moelle épinière, ces effets se manifestent par une diminution de l’activité électrique spontanée ou induite, régulée par des interneurones inhibiteurs — principalement GABAergiques ou glycinergiques – qui participent aux circuits de rétroaction et à l’inhibition récurrente. Une activation de ces neurones ou les effets du neurotransmetteur libéré se manifestent par une augmentation ou une potentialisation de l’inhibition présynaptique.

Les effets antispastiques du diazépam sont apparents même chez les patients présentant une section complète de la moelle épinière, ce qui indique que le médicament exerce directement ses actions sur le tissu nerveux. Les effets électrophysiologiques comprennent une inhibition accrue des réflexes tendineux produits par les stimuli vibratoires, qui contrastent avec ceux produits par le baclofène.

Les réactions secondaires du diazépam comprennent la sédation, l’ataxie, le ralentissement des fonctions psychomotrices, la bouche sèche, les maux de tête, l’inconfort gastrique, etc.Après une administration chronique, le diazépam induit un certain degré de dépendance, avec des signes de sevrage pouvant inclure l’insomnie et l’exacerbation de l’image spastique.

Le médicament est efficace chez les patients atteints de sclérose en plaques ou de troubles purement spinaux, en particulier ceux liés à un traumatisme.

Il existe d’autres benzodiazépines testées avec un succès relatif en cas de spasticité, telles que le kétazolam et le midazolam. En général, rien ne prouve qu’une benzodiazépine soit plus efficace qu’une autre si elle est administrée au bon dosage; cependant, les différences pharmacocinétiques entre les médicaments peuvent être des considérations importantes dans le choix des ordonnances.

Les traitements de spasticité visent à préserver et à optimiser le fonctionnalisme et la mobilité, à soulager les spasmes musculaires douloureux, à prévenir les complications telles que les contractures et à faciliter les soins infirmiers et la rééducation

Tizanidine

La tizanidine est un dérivé de l’imidazoline lié aux agonistes alpha-2-adrénergiques qui se lie aux récepteurs alpha-2-adrénergiques au niveau des sites spinaux et supraspinaux. C’est un médicament antispasmodique qui a montré dans des études animales qu’en plus de l’effet myorélaxant et antinociceptif, il a également des effets gastroprotecteurs qui peuvent favoriser sa combinaison avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Au niveau de la colonne vertébrale, la tizanidine diminue l’activité réflexe, en particulier l’activité polysynaptique. La tizanidine peut restaurer ou améliorer l’inhibition noradrénergique présynaptique chez les patients spastiques. Il produit des effets antispastiques et est moins sédatif que le baclofène et le diazépam. Il est bien toléré dans le traitement de la spasticité de diverses étiologies. Il ne provoque pas de diminution significative de la pression artérielle; lorsqu’il est symptomatique, il est généralement associé à un apport antihypertenseur concomitant.

Il existe de nombreuses preuves démontrant l’efficacité de la tizanidine en monothérapie dans le traitement de la spasticité. En outre, il a été démontré dans une étude que le traitement par la tizanidine en association avec le baclofène peut contrôler efficacement la spasticité avec une incidence plus faible d’événements indésirables dose-dépendants, bien que des études supplémentaires soient nécessaires pour confirmer ces résultats.

La tizanidine est absorbée par voie orale et présente un métabolisme hépatique étendu pour inactiver les composants qui sont ensuite éliminés dans l’urine. Il doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant des anomalies hépatiques. Les principaux effets secondaires sont le vertige et la faiblesse. Il est recommandé de commencer par des doses uniques de 2 à 4 mg. La dose peut être augmentée de 2 à 4 mg tous les 2 à 4 jours. La dose maximale recommandée est de 36 mg par jour.

Cyclobenzaprine

La cyclobenzaprine est structurellement et pharmacologiquement liée aux antidépresseurs tricycliques. C’est un relaxant musculaire à action centrale utile pour le traitement des spasmes musculaires localisés de toute étiologie. On pense actuellement qu’il agit sur le tronc cérébral plutôt que sur la moelle épinière. La dose habituelle pour les adultes est de 10 mg 3 fois par jour. Comme les antidépresseurs tricycliques, il produit des effets anticholinergiques tels que bouche sèche, vision floue, augmentation de la pression intraoculaire, rétention urinaire et constipation. Il est contre-indiqué chez les patients présentant des anomalies cardiaques et chez les patients prenant des inhibiteurs de la monoamine oxydase. Il peut être utilisé avec prudence chez les patients ayant des antécédents de maladie psychiatrique. Un surdosage de 900 mg est traité avec de la physostigmine (1 mg, iv).

Chlorzoxazone

La chlorzoxazone est un benzimidazole aux propriétés inhibitrices centrales, mais son utilité est limitée par sa faible puissance. La dose habituelle chez l’adulte est de 250 à 750 mg, 3 à 4 fois par jour. Il peut provoquer une toxicité hépatique et, dans certains cas, la mort par insuffisance hépatique, il est donc contre-indiqué chez les patients atteints d’une maladie du foie. Il nécessite une surveillance stricte de la fonction hépatique pendant le traitement.

Orphénadrine

L’orphénadrine est un analogue de la diphenhydramine. Il a montré une certaine efficacité dans le traitement de la spasticité chez les patients atteints de lésions de la moelle épinière. La dose habituelle est de 100 mg deux fois par jour. Il a des propriétés anticholinergiques et l’anémie aplasique a rarement été rapportée comme un effet indésirable du médicament.

Metaxalone

La métaxolone produit des effets antispasmodiques modérés et une sédation légère. Les principaux effets de la métaxalone ont été décrits dans une étude en double aveugle de 200 patients souffrant de lombalgie. Un pourcentage élevé a amélioré leurs arcs de mobilité et a vu une diminution des spasmes musculaires. Parmi les effets secondaires les plus fréquents figurent les nausées, les vomissements, les vertiges, la polyurie, les maux de tête et, paradoxalement, les crampes musculaires. Une anémie hémolytique et des troubles de la fonction hépatique peuvent également survenir; par conséquent, la fonction érythrocytaire et les enzymes hépatiques doivent être surveillées pendant le traitement. Metaxalone se présente sous forme de comprimés de 400 mg. La dose habituelle pour les adultes est de 800 mg, 3 ou 4 fois par jour.

Tolperisone

La tolperisone a une activité similaire à la lidocaïne et stabilise les membranes nerveuses. Il bloque les réflexes monosynaptiques et polysynaptiques au niveau de la colonne vertébrale de manière dose-dépendante. On pense que la tolpérisone est la médiation de la relaxation musculaire sans sédation concomitante ni phénomène de sevrage.

Gabapentine

La gabapentine est un anticonvulsivant de structure semblable au GABA. Il traverse la barrière hémato-encéphalique, n’active pas les récepteurs GABA et n’altère pas leur métabolisme. Sa biodisponibilité est de 60% après une dose orale de 300 mg avec une concentration plasmatique maximale après 2-3 heures. Après administration 1.600 mg, la biodisponibilité est de 35%. La présence d’aliments ne modifie pas l’absorption, cependant, des substances telles que l’hydroxyde d’aluminium et le magnésium réduisent l’absorption à 20%. Améliore significativement le tonus spastique musculaire chez les patients atteints de sclérose en plaques à des doses de 1 200 mg par jour. Des doses élevées de gabapentine (2 400 à 3 600 mg) sont nécessaires pour les effets antispastiques chez les patients atteints de lésions de la moelle épinière. La réponse est directement liée à la dose et devrait être minimale à 1 200 mg par jour.

Les plus anciens myorelaxants à action centrale comprennent le carisoprodol, le méthocarbamol et le méprobamate. Tous ces agents sont moins efficaces que les médicaments mentionnés ci-dessus et sont plus toxiques en cas de surdosage. Pour ces raisons, son utilisation n’est pas recommandée comme traitement de première intention.

Carisoprodol

Le Carisoprodol est un relaxant musculaire à action centrale aux effets antispastiques. Il bloque l’activité interneuronale dans la formation réticulaire descendante et dans la moelle épinière. Il est métabolisé en méprobamate. Les effets secondaires comprennent la sédation et la faiblesse et la dépendance au méprobamate. La dose habituelle chez l’adulte est de 350 mg 4 fois par jour. Le sevrage soudain est la cause de symptômes tels que l’agitation, l’anorexie, les vomissements, les hallucinations, les convulsions et rarement la mort.

Les relaxants musculaires squelettiques sont des médicaments qui agissent sur les centres nerveux et inhibent l’activité musculaire squelettique, diminuant le tonus et les mouvements involontaires

Méthocarbamol

Le méthocarbamol est un carbamate analogue dérivé de la méfénésine. Son effet est prolongé, produisant une inhibition des réflexes polysynaptiques. Il est disponible en comprimés de 500 à 750 mg. La dose habituelle chez l’adulte est de 1 g, 4 fois par jour. Il est associé à des analgésiques tels que l’acétaminophène ou l’acide acétylsalicylique.

Méprobamate

Le méprobamate a été introduit comme agent anxiolytique en 1955 et est principalement prescrit pour traiter l’anxiété, la tension et les spasmes musculaires associés. Le début et la durée d’action sont similaires à ceux des barbituriques à action intermédiaire; cependant, les doses thérapeutiques de méprobamate produisent moins de sédation et de toxicité que les barbituriques. La surutilisation peut entraîner une dépendance psychologique et physique.

Les myorelaxants périphériques comprennent le dantrolène et la toxine botulique.

Dantrolène

Le dantrolène est un dérivé de l’hydantoïne. Contrairement au baclofène et au diazépam, ses actions thérapeutiques sont dues au fait qu’il agit directement sur le muscle squelettique, bloquant le canal calcique du réticulum sarcoplasmique et réduisant ainsi la concentration de calcium et diminuant l’interaction de la myosine avec l’actine. Le dantrolène a un effet différentiel sur différents types de fibres musculaires: les unités rapides (celles qui se contractent rapidement pendant de courtes périodes) sont considérablement affaiblies dans une plus grande mesure que les fibres lentes (celles qui ont tendance à se contracter toniquement pendant de longues périodes et sont plus résistantes à la fatigue), sans affecter la transmission neuromusculaire.

Le Dantrolène est particulièrement efficace chez les patients présentant une spasticité d’origine cérébrale ou spinale, à l’exception de la sclérose en plaques, où la spasticité semble plus résistante à cet agent. Le début du traitement de la spasticité devrait être de 25 mg par jour, en augmentant la dose tous les 4-7 jours, avec un maximum de 100 mg 4 fois par jour.

Ce médicament est partiellement absorbé par voie orale (environ 20% de la dose), de sorte que la forme orale est présentée sous forme de sel pour améliorer l’absorption (environ 70%), ce qui se produit principalement dans l’intestin grêle. Après une dose de 100 mg, la concentration plasmatique maximale d’acide libre se produit dans les 3 à 6 heures et le métabolite actif (5-hydroxydanthrolène) apparaît dans les 4 à 8 heures. Le dantrolène a un caractère lipophile et peut traverser la barrière placentaire. L’élimination du médicament non métabolisé se fait par voie urinaire (15 à 25%), suivie de l’excrétion urinaire du métabolite après administration orale. La demi-vie d’élimination est de 15,5 heures après une dose orale et de 12,1 heures après une administration intraveineuse. Aucune tolérance n’a été rapportée après une administration chronique.

Parmi les effets indésirables, le plus grave est l’hépatotoxicité. Une hépatite mortelle a été rapportée chez 0,1 à 0,2% des patients traités par ce médicament depuis plus de deux mois. Pour cette raison, il est conseillé d’arrêter le traitement par dantrolène si après 45 jours aucune amélioration n’a été observée, ou si des troubles hépatiques peuvent être détectés par des tests de laboratoire. L’effet secondaire le plus souvent est une faiblesse, qui peut être plus invalidante que la spasticité elle-même chez certains patients.

Le Dantrolène a été utilisé seul ou en association avec le baclofène. Son association avec le diazépam peut augmenter les effets sédatifs caractéristiques de ce dernier.

La spasticité n’est pas en soi une maladie, mais une conséquence d’altérations telles que la sclérose en plaques, les maladies cérébrovasculaires (hémorragies ou accidents vasculaires cérébraux), la paralysie cérébrale ou les lésions cérébrales traumatiques ou la moelle épinière

la toxine botulique

Constitue une famille de neurotoxines produites par la bactérie anaérobie Clostridium botulinum. Ils inhibent spécifiquement la libération d’acétylcholine dans la plaque neuromusculaire et provoquent une paralysie du muscle squelettique. La toxine botulique purifiée (BTX) a été utilisée en clinique pour traiter les troubles de la contraction musculaire, tels que la spasticité et la dystonie. La toxine botulique est purifiée sous forme de complexes de haut poids moléculaire contenant des protéines bactériennes supplémentaires qui protègent la molécule de la toxine.

La toxine botulique est utilisée en conjonction avec d’autres mesures, telles que les médicaments oraux ou intrathécaux ou la physiothérapie. Il a été rapporté pour améliorer la capacité de marche et le soutien chez les patients atteints de spasticité fléchisseur de la hanche et du genou. Le traitement par toxine botulique facilite la prise en charge des patients présentant une spasticité sévère des adducteurs et une spasticité fléchissante des extrémités et des mains, ainsi que l’autosuffisance et la capacité d’habillage des patients atteints de spasticité des bras. Avec l’utilisation locale de la toxine botulique, les spasmes douloureux sont devenus traitables sans avoir à accepter les effets généralement néfastes des antispastiques oraux. Pour les enfants atteints de spasticité congénitale ou acquise dans la petite enfance, un traitement à long terme peut contribuer à améliorer le développement moteur.

Une injection intramusculaire prudente est essentielle car une mauvaise injection pourrait entraîner une paralysie d’un muscle non affecté.

Conclusions

Les traitements de spasticité visent à préserver et à optimiser le fonctionnalisme et la mobilité, à soulager les spasmes musculaires douloureux, à prévenir les complications telles que les contractures et à faciliter les soins infirmiers et la rééducation. Son application nécessite une évaluation minutieuse par des spécialistes de nombreuses disciplines, afin d’individualiser les différentes modalités thérapeutiques et de les combiner de manière optimale. Ces modalités sont diverses formes de physiothérapie, de traitement pharmacologique (baclofène) par voie orale ou intrathécale, de bloc nerveux et neuromusculaire et de chirurgie. Même chez les patients handicapés par la spasticité, un traitement soigneusement planifié peut aider à procurer un sentiment de confort et faciliter les soins infirmiers.

D’autre part, une grande partie de la littérature sur le traitement de la spasticité provient d’études non contrôlées ou observationnelles. Des essais cliniques bien conçus, avec un suivi approprié, sont nécessaires pour étudier comment les modalités de traitement individuelles et leurs combinaisons contribuent à améliorer la capacité fonctionnelle et la qualité de vie dans différentes situations cliniques. Les essais cliniques avec des médicaments administrés par voie orale, qui ont généralement été brefs, montrent que l’excès de tonus musculaire peut être réduit et que les spasmes musculaires douloureux peuvent être soulagés. Cependant, il y a peu de preuves qu’ils modifient constamment le niveau global d’incapacité ou améliorent la qualité de vie. Bien que chaque médicament ait un mécanisme d’action différent, aucune preuve convaincante n’a été trouvée que cela se traduise par une efficacité supérieure dans une situation clinique donnée.

Il n’existe pas non plus de données permettant de juger de l’efficacité ou de l’innocuité comparative des myorelaxants squelettiques chez les patients pour lesquels un agent a échoué ou qui ont eu des effets secondaires intolérables. Il peut y avoir d’autres raisons (commodité, amélioration de la conformité, meilleur sommeil ou soulagement de la douleur plus constant) pour choisir un relaxant musculaire squelettique spécifique, mais ces résultats n’ont pas été correctement déterminés.Chou R, Peterson K, Helfand M. Efficacité comparative et innocuité des myorelaxants squelettiques pour la spasticité et les affections musculo-squelettiques: Une revue systématique. J Gérer les symptômes de la douleur. 2004;2:140-75.

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