Résumé

Contexte. Cette étude a déterminé les repères du bloc épidural caudal (CEB) après des mesures morphométriques du hiatus sacré sur des os sacrés secs. Les caractéristiques anatomiques du hiatus sacré d’importance clinique pendant le CEB, ainsi que les distances et les angles d’utilisation pour détecter l’apex, ont été mesurées. Cela fournit une connaissance détaillée de l’anatomie du hiatus sacré et des repères pratiques.

Méthodes. Quatre-vingt-seize os sacrés secs ont été utilisés. Les mesures anatomiques ont été effectuées avec un pied à coulisse précis à 0,1 mm.

Résultats. Deux os sacrés ont été exclus car ils présentaient un défaut total de fermeture postérieure. Une agénésie du hiatus sacré a été détectée dans six os sacrés. Comme les épines iliaques supérieures postérieures s’imposent sur les crêtes sacrées superolatérales du sacrum, ces dernières ont été acceptées comme formant la base d’un triangle. La distance entre les deux crêtes sacrées superolatérales et les distances entre l’apex sacré et les crêtes sacrées superolatérales droite et gauche étaient respectivement de 66,5 (sd 53,5), 67,1 (10,0) et 67,5 (9,5) mm, en moyenne.

Conclusion. Le triangle formé entre le sommet du hiatus sacré et les crêtes sacrées superolatérales a été trouvé pour avoir les caractéristiques d’un triangle équilatéral. Le sacrum et le hiatus sacré sont des structures anatomiques variables. Cependant, le triangle équilatéral situé entre le sommet du hiatus sacré et les crêtes sacrées superolatérales sera certainement utile pour déterminer l’emplacement du hiatus sacré pendant le CEB.

Le bloc épidural caudal (CEB) consiste à injecter un médicament dans l’espace épidural par le hiatus sacré pour fournir une analgésie et une anesthésie dans divers contextes cliniques.1 Le sacrum s’articule avec la cinquième vertèbre lombaire au-dessus et le coccyx en dessous. Les restes du processus articulaire inférieur s’allongent vers le bas des deux côtés du hiatus sacré. Ces deux processus osseux sont appelés cornouailles sacrées (cornes) et définissent des repères cliniques importants au cours de la CEB.2 Le hiatus sacré est situé à la partie distale (caudale) du sacrum et ses marges latérales sont formées par les deux cornouailles sacrées. Le hiatus sacré est formé par une fusion incomplète de la ligne médiane des éléments postérieurs de la partie distale de la cinquième ou parfois de la quatrième vertèbre sacrée. Cet espace en forme de U inversé est recouvert par l’aspect postérieur de la membrane sacrococcygienne et constitue un point de repère important dans le CEB.23 Le hiatus n’est recouvert que par la peau, une couche graisseuse sous-cutanée et la membrane sacrococcygienne.4 La partie la plus distale du sac dural et le hiatus sacré se terminent généralement entre les niveaux S1 et S3.

Même si le CEB a un large éventail d’applications cliniques, il est parfois difficile de déterminer la localisation anatomique du hiatus sacré et de l’espace épidural caudal, en particulier chez l’adulte. La détermination des repères par le clinicien permet de déterminer le hiatus sacré et peut augmenter le taux de réussite du CEB.

L’objectif principal de cette étude était d’identifier des repères anatomiques supplémentaires dans les cas où la cornoue sacrée ne pouvait pas être identifiée et de mesurer des proportions susceptibles d’améliorer l’emplacement de l’apex du hiatus sacré, et donc de trouver une solution pratique pour le CEB. Nous avons déterminé les mesures pouvant être utilisées lors des procédures CEB et les bordures anatomiques du hiatus sacré sur les os sacrés secs.

Méthodes

Quatre-vingt-seize os sacrés caucasiens adultes complets et intacts obtenus dans quatre écoles de médecine (Ankara, Cukurova, Gaziantep et Sutcu Imam) ont été utilisés. Le matériel était de sexe et d’âge indéterminés. Des mesures anatomiques ont été effectuées sur ces spécimens par un anatomiste et un neurochirurgien à l’aide d’un pied à coulisse précis à 0,1 mm. Comme les épines iliaques supérieures postérieures, qui sont facilement palpables à la surface du corps d’un patient, s’imposent sur les crêtes sacrées superolatérales du sacrum, et que nos mesures ont été effectuées sur des os sacrés secs, ces derniers points ont été utilisés comme repères dans les mesures. Comme le sac dural se termine autour du niveau de S2, les distances entre le sommet et la base du hiatus sacré et le niveau du foramina S2 ont également été mesurées.

Onze mesures morphométriques directes d’importance pour le CEB, relatives à la vertèbre sacrée et au hiatus, ont été obtenues (Fig. 1).

Analyse statistique

Résultats

Une fermeture postérieure totale a été trouvée dans deux sacrums, qui ont été exclus de l’étude. L’agénésie du hiatus a été détectée dans six sacrums (6,25%). La longueur moyenne du hiatus sacré était de 32,1 (9,9) mm (plage de 12 à 53 mm). La longueur du hiatus sacré était principalement comprise entre 20 et 40 mm (tableau 1). La distance moyenne entre les deux crêtes sacrées superolatérales (la base du triangle) était de 66,5 (53,5) mm (plage de 51 à 79,5 mm). La distance entre la crête sacrée superolatérale droite et l’apex sacré était de 67,1 (10,0) mm (plage de 42,1 à 89 mm). La distance entre la crête sacrée superolatérale gauche et l’apex sacré était de 67,5 (9,5) mm (plage de 46 à 88,1 mm). Malgré ces valeurs moyennes, il est plus important de savoir que les distances entre les crêtes sacrées droite et gauche et le hiatus étaient similaires dans chaque sacrum. L’angle entre les lignes formées par la base du triangle et le hiatus sacré était de 61,9 (4,8) ° (plage 50-70 °) à droite et de 61,2 (4,8) ° (plage 50-70 °) à gauche. Les mesures anatomiques sont données dans le tableau 2.

Discussion

La technique la plus fréquemment utilisée pour identifier l’espace épidural caudal est basée sur la sensation du « pop » en pénétrant dans la membrane sacrococcygienne, après la détermination du hiatus sacré par palpation de la cornua sacrée.15 Certains chercheurs ont signalé un taux d’échec de 25 %.56 Stitz et Sommer7 ont rapporté un taux de réussite, sans fluoroscopie, de 74%. White et ses collegues8 ont signalé un taux d’échec de 25% dans l’injection épidurale caudale de stéroïdes.

L’identification de l’espace épidural caudal n’est pas toujours possible, même pour les cliniciens expérimentés, et la variation anatomique peut avoir une influence. Le sommet du hiatus sacré est un point de repère osseux important dans le succès du CEB, mais il peut être difficile à palper, en particulier chez les patients obèses. D’autres repères anatomiques importants peuvent donc être utiles, tels que le triangle formé entre les épines iliaques supérieures postérieures et l’apex du hiatus sacré. Nos mesures montrent qu’il s’agit d’un triangle équilatéral. Ce guide pratique permettra de détecter facilement le hiatus sacré et d’augmenter le taux de réussite du CEB.

Sekiguchi et ses compagnies4 ont déclaré que le diamètre du canal sacré était inférieur à 2 mm dans 1% des os sacrés, empêchant ainsi l’utilisation d’aiguilles de 22 G pour le CEB. Si le hiatus sacré ne peut pas être identifié avec précision, il sera difficile de faire passer l’aiguille dans le canal sacré. Un septum osseux dans le hiatus sacré, une agénésie hiatale ou une agénésie complète (spina bifida) ont provoqué une défaillance du CEB dans 7% des cas.4 Il a été rapporté par certains chercheurs que le diamètre sagittal (antéropostérieur) du canal sacré au sommet du hiatus était inférieur à 2 mm dans 5% des cas.2 Dans notre série de 96 os sacrés, ce diamètre était de 2 mm ou moins dans seulement six (6,25%). Dans l’étude de Sekiguchi et de ses collègues, une agénésie hiatale a été observée dans quatre sacrums sur 92 (4%); cependant, ce ratio a été donné à 7,7% dans certains autres rapports.2 D’après notre étude, les facteurs anatomiques peuvent être un facteur important jusqu’à 12,5% (agénésie hiatale, 6,25%; profondeur du canal caudal inférieure à 2 mm au niveau de l’apex hiatal, 6,25%).

Sekiguchi et ses collègues ont trouvé la distance entre la cornua sacrée supérieure à, et la profondeur du hiatus sacré légèrement inférieure à celles mesurées dans notre étude. Ces résultats ont été attribués à la diversité raciale. En plus des mesures et du typage morphologique, nous avons mesuré les angles entre les marges du triangle formé par les deux crêtes sacrées latérales et le hiatus sacré. Nous pensons que les caractéristiques équilatérales de ce triangle seront probablement un guide pratique pour l’emplacement du sommet du hiatus sacré pendant le CEB.

Le problème le plus fréquemment rencontré dans le CEB est l’échec du placement des aiguilles. Chen et ses collègues ont souligné que l’utilisation de l’échographie pour guider le placement des aiguilles pendant le CEB augmenterait le taux de réussite de 100%.1 Cependant, l’utilisation de l’échographie ou de la fluoroscopie n’est pas toujours possible en raison du temps, de la rentabilité et de la disponibilité du personnel. Néanmoins, la fluoroscopie est actuellement l’étalon-or de la norme CEB7910 pour déterminer le placement correct de l’aiguille, diminuant les risques de ponction sous-arachnoïdienne et d’injection intrathécale ou intravasculaire. La cornue sacrée, qui est utilisée pour localiser le hiatus, peut ne pas toujours être palpable. Lorsque la fluoroscopie est contre-indiquée ou ne peut pas être appliquée, connaître les relations anatomiques du hiatus sacré facilitera la procédure.7

Un point important de la CEB est la prise de conscience de la distance entre le hiatus sacré et le sac dural anatomiquement par rapport au risque de ponction durale. Les dimensions du hiatus sacré peuvent varier, avec son sommet généralement légèrement au-dessus du tiers distal de S4, et la distance entre l’extrémité du sac dural et l’apex hiatal est d’environ 4,5 cm.2 Dans notre étude, nous avons utilisé le niveau de S2 (le sac dural se termine généralement à S2 chez l’adulte). La distance entre le foramen S2 et l’apex du hiatus sacré était de 35,4 (10.4) mm en moyenne (plage de 11 à 62 mm) et la distance à la base du hiatus sacré était de 65,3 (9,4) mm (plage de 39 à 85 mm). Nous pensons, à la lumière de ces données, que l’aiguille ne devrait être avancée que de quelques millimètres après avoir pénétré la membrane sacrococcygienne chez l’adulte, afin de réduire la fréquence de la ponction durale et d’autres complications possibles. Cependant, le spina bifida total et la détection de la dure-mère juste en dessous du hiatus ont été rapportés dans 1% des cas.2 Un défaut total de fermeture postérieure a été observé dans deux de nos os sacrés (spina bifida total 2,08%).

En conclusion, il existe une variabilité de la structure anatomique du sacrum, en particulier du hiatus sacré. Cependant, nous pensons que la nature équilatérale du triangle formé entre les deux épines iliaques supérieures postérieures et l’apex du hiatus sacré sera d’un avantage pratique pour le clinicien dans la détermination de l’emplacement du hiatus sacré pendant le CEB. D’autres essais cliniques sont nécessaires pour comparer les techniques existantes et notre description anatomique afin de fournir plus de données à l’appui des résultats de cette étude.

Nous remercions Mustafa Celik pour ses dessins descriptifs et les professeurs Alaittin Elhan et Ibrahim Tekdemir de la Faculté de médecine de l’Université d’Ankara de nous avoir donné l’opportunité de réaliser cette étude sur leurs collections d’os sacrés.