Respiromètre
Tamponnade
Si du liquide s’accumule dans le péricarde à une pression suffisamment élevée pour gêner le remplissage cardiaque, le syndrome clinique d’hypotension et de dyspnée dû à une diminution du débit cardiaque appelée tamponnade en résultera. Dans le cadre d’un IM récent, la tamponnade peut survenir brusquement à la suite d’une rupture de la paroi libre, comme indiqué ci-dessus. Cependant, chez les patients ayant subi une angiographie et une angioplastie coronaires récentes, il faut également envisager une complication iatrogène telle que la dissection de l’artère coronaire. La dissection aortique, due à une angiographie récente ou à d’autres causes (spontanées ou induites par un traumatisme), est une autre cause importante de tamponnade et d’épanchements péricardiques sanguins. De plus, les patients qui viennent de subir un stimulateur cardiaque ou un défibrillateur cardiaque implantable automatisé (AICD) ou une biopsie de RV risquent d’avoir une hémorragie dans le péricarde. Les patients en oncologie, en particulier ceux atteints de tumeurs malignes du sein, du poumon et de l’hématologie ainsi que de mésothéliome ou de mélanome, peuvent présenter de manière aiguë ou subactuelle un nouvel épanchement péricardique hémodynamiquement significatif. Enfin, les patients atteints d’insuffisance rénale sévère peuvent également développer des épanchements péricardiques importants, bien que ceux-ci ne s’accumulent pas rapidement.
L’échocardiographie est le principal outil d’évaluation de la tamponnade.1 L’échographiste doit rapidement identifier la taille et la distribution de l’épanchement péricardique, ainsi que son impact hémodynamique. Les épanchements hémodynamiquement significatifs provoqueront souvent (1) un effondrement des cavités cardiaques, généralement l’oreillette droite et le ventricule en premier, et (2) une variation du débit respirophasique dans les valves auriculo-ventriculaires (ainsi que les voies de sortie correspondantes du cœur gauche et droit) dans des directions opposées, telles que mesurées par les vitesses de débit maximales.
Un protocole global rapide mais complet pour évaluer les épanchements péricardiques est le suivant:
Placez les dérivations ECG (et si le temps le permet, un respiromètre; vous pouvez également utiliser le cadran de base de l’ECG pour indiquer manuellement l’inspiration et l’expiration).
Sur les patients couchés, obtenez une vue sous-costale rapide pour rechercher tout liquide péricardique (Fig. 13.4). Puisque le liquide a tendance à s’écouler de manière dépendante, il s’accumule souvent au-dessus du foie et avant / inférieur au cœur droit. Fortuitement, c’est également la position où une aiguille de péricardiocentèse est ciblée pour le drainage.p• *
Si du liquide est présent, commencez une évaluation complète à partir de cette fenêtre.
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Notez l’emplacement et les dimensions hors tout. En particulier, il est utile de noter la plus grande dimension linéaire (en centimètre), ainsi que la mesure antérieure / inférieure au cœur droit, pour planifier une péricardiocentèse future ou d’autres thérapies chirurgicales.
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Des images bidimensionnelles de vue à quatre chambres (encore sous-costales) doivent être obtenues, en recherchant une indentation ou un affaissement de l’oreillette droite et/ ou du RV (ainsi que des chambres côté gauche) (
Vidéo 13.9).
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Montrer la veine cave inférieure (IVC) sur plusieurs battements (Fig. 13.4B): évaluer la taille (> 2,1 cm est dilaté) et la variation de taille respirophasique (normalement le diamètre diminue de 50% avec l’inspiration). Cela donnera une approximation approximative de la pression de remplissage auriculaire droite (RA). Une IVC dilatée qui reste pléthorique même en inspiration est le signe d’une pression veineuse centrale nettement élevée qui accompagne la tamponnade plus de 90% du temps.
Si le patient est stable, on peut alors passer à une séquence standard de vues d’écho (fenêtres parasternales et apicales) comme suit:
Dans la fenêtre parasternale à axe long standard, assurez-vous qu’il y a suffisamment de profondeur (au moins 18-20 cm) pour détecter à la fois un épanchement péricardique et pleural, car ces collections sont souvent confondues les unes avec les autres. Un point de repère clé est l’aorte thoracique descendante qui peut être vue en coupe transversale sur la section parasternale et parfois sur la section apicale des fenêtres à quatre et trois chambres (Fig. 13.5; se reporter également à la Fig. 33.2). Les épanchements péricardiques resteront proches des frontières cardiaques et s’insinueront entre l’aorte et le cœur, en respectant les reflets péricardiques.
Dans les fenêtres ci-dessus ainsi que dans les fenêtres apicales à quatre chambres, évaluer l’effondrement des cavités cardiaques droites (Fig. 13.6, voir
Vidéos 13.9–13.11). L’oreillette droite, étant à une pression relativement basse en particulier au niveau de la diastole terminale, est souvent la première chambre à indenter (voir
Vidéo 13.9). Ceci doit cependant être distingué de la contraction normale de la PR pendant la systole auriculaire. Le VR, en particulier la paroi antérieure et la voie de sortie du VR, est souvent sensible à une pression intrapéricardique élevée, en particulier au début de la diastole lorsque le volume du VR est faible, comme démontré sur les fenêtres parasternales à axe long (voir
Vidéo 13.11). Le mode M peut être utilisé pour illustrer le moment de l’effondrement pendant la diastole dans n’importe quelle fenêtre (voir Fig. 13.6B). Le RV s’effondrera pendant l’onde T sur l’ECG ou lorsque les folioles aortiques sont fermées en mode M. La PR s’effondrera pendant la systole ventriculaire (diastole auriculaire).
Flux respirophasique illustrant la dépendance interventriculaire (Fig. 13.7).
Un sac péricardique tendu limitera le volume total de sang que le cœur peut accueillir. Pendant l’inspiration, le retour veineux vers le cœur droit augmente et provoque une augmentation du débit (et donc des vitesses de débit maximales) de l’entrée de la valve tricuspide et de l’écoulement du tractus de sortie ventriculaire droit (RVOT). Le remplissage du cœur droit force le septum interventriculaire à se déplacer vers la gauche, ce qui diminue le remplissage du cœur gauche. Ainsi, contrairement aux schémas du côté droit, les vitesses d’entrée de la valve mitrale et de sortie du tractus ventriculaire gauche (LVOT) diminuent pendant l’inspiration. Il s’agit d’une exagération de la même légère variation respirophasique qui existe dans des conditions normales. Il existe des variations dans les critères adoptés, mais une variation supérieure à 50% des vitesses d’entrée tricuspides et une variation supérieure à 25% des vitesses d’entrée mitrales sont une norme diagnostique courante considérée comme indiquant un épanchement hémodynamiquement significatif. La baisse des vitesses LVOT avec l’inspiration (voir Fig. 13.7C) est l’équivalent échocardiographique direct du pulsus paradoxus (une baisse > de 10 mm Hg de la pression artérielle systolique pendant l’inspiration). L’écoulement respirophasique à travers les valves et les voies de sortie ne doit pas être utilisé seul pour diagnostiquer la tamponnade, mais en présence d’un effondrement de la chambre et d’une pléthore d’IVC, la spécificité de la tamponnade clinique est très élevée.
Mises en garde: La sensibilité et la spécificité de l’effondrement de la chambre droite pour la tamponnade clinique sont relativement élevées dans la plupart des milieux cliniques. En particulier, l’inversion de la PR d’au moins 1/3 du cycle cardiaque total s’est avérée très spécifique pour une tamponnade cliniquement apparente. En théorie, en cas d’hypertension pulmonaire importante ou de dysfonctionnement du RV, les pressions intracavitaires élevées peuvent empêcher l’inversion de la PR et du RV de se produire malgré des pressions intrapéricardiques élevées (c.-à-d. résultats échocardiographiques faussement négatifs). Cependant, la variation respirophasique de l’écoulement valvulaire n’est pas très spécifique et peut être observée chez les patients présentant de grandes fluctuations de la pression intrathoracique pour quelque raison que ce soit (p. ex., intubation, détresse respiratoire aiguë) semblable à un pulsus paradoxus. La tamponnade est un diagnostic clinique catégorique, et un patient peut en fait être indemnisé de manière adéquate, sans symptômes, malgré les signes échocardiographiques de pressions intrapéricardiques élevées (c’est-à-dire ne pas atteindre un seuil pour provoquer une tamponnade clinique). Cela peut se produire si l’épanchement s’est accumulé lentement sur une longue période.
L’hémopéricarde fait référence à du sang franc ou à un thrombus formé (hématome péricardique) dans le péricarde et doit immédiatement susciter des soupçons de rupture du VG ou de dissection aortique. Des exemples sont présentés dans les vidéos
13.12 et 19.12. Les épanchements péricardiques peuvent être localisés, empiétant sur des zones isolées du cœur. Bien que l’effondrement régional de l’auriculaire gauche et même du ventricule gauche soit rare, il existe des cas dans lesquels une tamponnade cardiaque régionale peut se produire (
Vidéos 13.13 et 13.14). Typiquement, cela se produit après une chirurgie cardiaque, une péricardiotomie ou un IM, mais peut également se produire en raison de tumeurs malignes thoraciques. Les épanchements péricardiques peuvent également être localisés avec un échouage étendu de fibrine, ce qui peut provoquer une physiologie effusive-constrictive (c’est-à-dire une interdépendance interventriculaire persistante même après l’élimination du liquide). Théoriquement, des brins de fibrine épais s’étendant du péricarde viscéral au péricarde pariétal pourraient également empêcher l’apparition d’un effondrement de la chambre, provoquant à nouveau une interprétation faussement négative de l’échocardiogramme.
Parfois, l’échocardiographie transthoracique ne permet pas de distinguer de manière fiable un épanchement péricardique d’un épanchement pleural, en particulier si la qualité d’image ou les fenêtres sont très limitées. Dans de tels cas, les données radiographiques thoraciques peuvent être très utiles, démontrant soit une cardiomégalie (généralement présente lorsqu’il y a au moins 200 mL de liquide péricardique), soit un épanchement pleural gauche. Enfin, s’il y a un épanchement péricardique avec des indications échocardiographiques divergentes ou limites de tamponnade, il est raisonnable d’effectuer des échocardiogrammes de suivi pour évaluer l’évolution de l’épanchement et son impact clinique dans le temps. Les patients qui présentent une hypovolémie significative, en raison d’une surdiurésie, d’une élimination du volume par hémodialyse, d’une déshydratation ou d’une hémorragie, seront plus enclins à la physiologie de la tamponnade, même à des volumes et des pressions péricardiques relativement faibles. Un bolus liquide intraveineux peut être utilisé pour stabiliser les patients qui n’ont que des pressions intrapéricardiques légèrement élevées sans tamponnade franche, mais si des signes d’effondrement de la chambre et de variation respiratoire des flux transvalvulaires subsistent et que des symptômes cliniques se développent, une véritable tamponnade « basse pression » est présente.
Prise en charge urgente: La prise en charge immédiate en général de la tamponnade nécessite souvent une péricardiocentèse (généralement la plus rapide), qui ne peut atteindre en toute sécurité que des épanchements circonférentiels, antérieurs et inférieurs d’au moins 1 cm. À noter, la péricardiocentèse est contre-indiquée si l’épanchement est dû à une rupture myocardique ou à une dissection aortique, car théoriquement la décompression peut prolonger la rupture ou la dissection.2
Des liquides intraveineux sont recommandés entre-temps pour élever les pressions intracavitaires au-delà des pressions péricardiques. Les épanchements qui sont régionalisés derrière ou latéralement au cœur doivent être traités par drainage chirurgical. Un lavage chirurgical du péricarde peut également être nécessaire pour les épanchements hautement fibrineux ou loculés. Pour les épanchements récurrents, une fenêtre péricardique (chirurgicale ou percutanée) peut être envisagée.
Péricardiocentèse: L’échocardiographie peut identifier le site optimal de ponction pour la péricardiocentèse en identifiant la plus grande collection de liquide, en mesurant la distance entre la paroi thoracique et l’épanchement et en confirmant le placement de l’aiguille dans le sac péricardique. Bien que les approches antérieure (parasternale) et subxiphoïde soient possibles pour prélever l’épanchement, l’approche subxiphoïde est plus couramment utilisée, car il y a moins de probabilité de lacération d’une artère coronaire (Fig. 13.8). L’échocardiographie peut être effectuée en continu pendant l’intervention (en utilisant une gaine stérile pour le transducteur si elle est effectuée dans une salle d’intervention): le transducteur est utilisé dans des fenêtres parasternales ou sous-costales pour obtenir une vue optimale de l’épanchement, et l’aiguille est introduite juste à côté du transducteur. Cependant, en pratique, il peut être techniquement difficile de maintenir la visualisation de la pointe de l’aiguille dans le même plan, et une imagerie simultanée n’est généralement pas nécessaire. Une autre approche consiste à obtenir un accès à l’aiguille, puis à injecter une petite quantité de solution saline agitée sous guidage échographique pour confirmer que la pointe se trouve dans l’épanchement péricardique. Un cathéter en queue de cochon peut ensuite être inséré pour un drainage continu et est généralement retenu jusqu’à ce que le drainage ait diminué à moins de 25 mL en 24 heures. Une échocardiographie répétée doit être effectuée pour confirmer l’absence de réaccumulation significative de l’épanchement.