« Second regard » dans le traitement endoscopique des saignements gastro-intestinaux, Endoscopie,
Introduction
La lésion de Dieulafoy est une lésion artérielle associée à un saignement gastro-intestinal massif, décrite pour la première fois par Gallard en 1884 et plus tard partiellement caractérisée par le chirurgien français George Dieulafoy en 1896, initialement appelée « exulceratio simplex » 1,2. Elle est actuellement considérée comme une malformation vasculaire, dite « lésion de Dieulafoy », responsable de 6% des hémorragies digestives supérieures non variqueuses 3,4 et de 1 à 2% de toutes les hémorragies digestives 5,6. De telles hémorragies sont généralement décrites dans l’estomac, mais peuvent survenir dans tout le tractus gastro-intestinal, y compris l’œsophage7, 8, le duodéno9, l’intestin mince, 10 côlon, 11 côlon droit, 12 ano13 et à l’extérieur du tractus gastro-intestinal, comme dans les poumons.14
Le traitement de la lésion de Dieulafoy n’a pas été normalisé et il n’y a pas de consensus concernant la thérapeutique2. Il existe principalement des rapports de cas et plusieurs séries qui décrivent le rôle du traitement endoscopique, la plupart descriptifs et rétrospectifs, probablement en raison de la faible incidence.2
L’objectif général de cette étude prospective est de déterminer l’importance du traitement endoscopique de l’hémorragie gastro-intestinale supérieure due à une lésion de Dieulafoy par sclérothérapie à l’adrénaline plus polidocanol appliquée en 2 fois (« second regard »‘).
Matériaux et méthodes
Étude prospective, menée à l’hôpital régional Vicente Corral Moscoso » de l’Université d’État de Cuenca – Équateur, sur une période de 6 ans. Le protocole a été réalisé avec le consentement du Conseil scientifique de l’Hôpital et l’identité des patients inclus dans l’étude n’a en aucun cas été révélée. 18 patients avec le diagnostic de saignement gastro-intestinal dû à une lésion de Dieulafoy (HDLD) ont été analysés, en les séparant aléatoirement (selon l’ordre d’inclusion des patients, c’est-à-dire que le premier patient était inclus dans le groupe A (G-A) et le second dans le groupe B (G-B), et ainsi de suite). 9 patients ont été inclus en G-A (une seule séance de sclérothérapie) et 9 en G-B (2 séances de sclérothérapie).
Tous les patients présentaient des saignements gastro-intestinaux actifs, se manifestant par une hématémèse et / ou une méléna, dans certains cas avec une décompensation hémodynamique significative. Aucun de ces patients n’avait de symptômes dyspeptiques avant un saignement gastro-intestinal, ni d’antécédents de maladie ulcéro-peptique. Une étude endoscopique a été réalisée dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes par un seul opérateur, nécessitant en moyenne 1,5 endoscopie pour établir le diagnostic étiologique.
Le diagnostic a été posé par voie endoscopique pour répondre à l’un des critères suivants: (a) jet de saignement ou flux micropulsátil à travers un défaut muqueux minimum, inférieur à 3 mm; (b) visualisation d’un vaisseau qui se gonfle, avec ou sans signes de saignement actif, à l’intérieur d’un défaut muqueux minimum avec une muqueuse normale autour, et c) caillot frais adhéré, ou bouchon de fibrine à travers un point de pincement d’insertion sur un défaut muqueux minimum ou une muqueuse d’apparence normale.
Immédiatement après l’établissement du diagnostic endoscopique de HDLD, un traitement par injection a été effectué, pour lequel une dilution à base de solution saline hypertonique avec de l’adrénaline à 1: 10 000 plus 3% de polidocanol a été utilisée, injectant une quantité de 5-10cc. Le G-A a subi une seule séance de sclérothérapie, tandis que le G-B a reçu une nouvelle séance 7 jours plus tard, avec l’injection de la même solution, au même site d’origine du saignement précédent (fig. 1 et 2). Tous les patients ont été suivis en ambulatoire, en maintenant un contact téléphonique pour suivre l’évolution et le suivi en ambulatoire avec le service de gastro-entérologie clinique à 15 jours, un mois, 3 et 6 mois.
Lésion de Dieulafoy: bavure saignante active (IB), soumise à la méthode d’injection.
Lésion de Dieulafoy: nouvelle intervention endoscopique avec méthode d’injection.
Résultats
18 patients ont été inclus, dont 13 (72%) étaient des hommes: G-A avec 8 hommes et une femme, G-B avec 5 hommes et 4 femmes. L’âge moyen des patients était de 63,83 ans avec une fourchette comprise entre 21 et 88 ans. Quatre patients (22%) (G-A:3 et G-B:1) étaient âgés de 20 à 50 ans, 5 (27%) (G-A:3 et G-B: 2) entre 50 et 70 ans et 9 (50%) (G-A:3 et G-B: 6) étaient âgés de plus de 70 ans. Le G-B présentait un âge moyen plus élevé (71 ans) que celui du G-A (56,6 ans).
En ce qui concerne les comorbidités, nous avons constaté que plusieurs patients présentaient les antécédents pathologiques importants suivants: 4 (22%) abus d’alcool, une (5%) néphropathie diabétique, une (5%) chirurgie antérieure avec gastrectomie sous-totale et gastro-entéroanastomose, une (5%) subissant une cholécystectomie laparoscopique postopératoire immédiate et 6 (33%) antécédents d’épisodes de saignements digestifs.
Le tableau clinique de ces patients était caractérisé par l’absence de symptômes avant saignement, cependant, l’apparition de l’image était soudaine et son mode de présentation était avec méléna dans 18 (100%) des cas et hématémèse dans 12 (72%). Dans l’évaluation initiale des patients ont trouvé des données d’hémodynamique de décompensation chez 12 (66%) des patients avec une hémoglobine moyenne de 8,5 g. Les tests de laboratoire ont montré une hémoglobine comprise entre 4 et 6g chez 2 (11%) des patients, entre 6 et 8g chez 5 (27,7%), entre 8 et 10g chez 5 autres (27,7%) et des valeurs supérieures à 10g chez 6 (33%). Dans le G-A, une hémoglobine moyenne de 8,9 g a été mise en évidence, tandis que dans le G-B, elle était de 8,1 g. Dans 4 (22%) (G-A: 1 et G-B: 3) des cas, une admission à l’unité de soins intensifs était requise et 10 (55%) (G-A: 3 et G-B: 7) des patients ont reçu des transfusions de paquets globulaires (fig. 3).
Évaluation initiale du taux d’hémoglobine chez tous les patients des deux groupes (A et B).
Groupe A : une seule séance de sclérothérapie.
Groupe B: 2 séances de sclérothérapie.
De tous les patients étudiés, la durée moyenne d’hospitalisation était de 5 jours, sans différences significatives entre les 2 groupes.
À des fins descriptives, la classification de Forrest a été utilisée, qui était initialement conçue pour classer les saignements digestifs dus à un ulcère gastro-duodénal, pour décrire les résultats endoscopiques, à savoir Forrest la (saignement actif avec jet, pulsatile) chez 3 (16%) (G-A: 1 et G-B: 2) des patients. Forrest lb, c’est-à-dire saignement de bave, à 7 (38%) (G-A: 3 et G-B: 4). Forrest all (vaisseau visible non saignant) dans 5 (27%) (G-A: 3 et G-B: 2). dans un cas (5,5%) (G-A: 1 et GB: 0) de type iib (caillot adhéré) et dans 2 cas (11%) (G-A: 1 et G-B: 1), il s’agissait de type iii (bouchon de fibrine). Il faut comprendre qu’il n’y a pas d’ulcération dans la lésion de Dieulafoy, et dans nos cas, de légères dépressions muqueuses avec bouchon de fibrine ont été observées (Fig. 4). En ce qui concerne la localisation des lésions, nous avons constaté qu’il y avait 9 (50%) cas dans le fond gastrique, 7 (39%) dans l’antre, un (5,5%) dans le corps et un (5.5%) dans le jéjunum sur la pente intestinale d’un patient avec gastrectomie sous-totale. L’hémostase primaire a été obtenue chez 100% des patients à la fois G-A et G-B. Le nouveau saignement a été défini par une évaluation clinique, c’est-à-dire une hypotension, une tachycardie et des rapports de méléna et / ou d’hématémèse, ainsi que des preuves endoscopiques de saignement de la même lésion précédemment traitée. Dans le G-A qui a subi une seule intervention endoscopique, un nouveau saignement est survenu chez 2 (22%) des patients, en moyenne 20 jours après la sclérothérapie, dans une période de suivi de 6 mois. Dans le groupe B, au cours de la même période d’observation, aucun des 9 patients (100%) n’a présenté de nouveaux épisodes de saignement gastro-intestinal. Aucun des 2 groupes n’a présenté de complications secondaires à la procédure endoscopique effectuée. Tous les patients des deux groupes ont terminé le suivi au cours des mois d’étude.
Classification des patients des groupes A et B selon la classification de Forrest.
Groupe A: une seule séance de sclérothérapie; Groupe B: deux séances de sclérothérapie; Forrest la: saignement actif par jet, pulsatile; Forrest lb: saignement bavant; Forrest all: vaisseau visible non saignant; Forrest llb: caillot coagulé; Forrest lll: bouchon de fibrine.
Discussion
Le HDLD est une cause inhabituelle de saignement gastro-intestinal, mais certains auteurs le considèrent comme une entité sous-diagnostiquée.7,15 La lésion de Dieulafoy est une forme rare de malformation vasculaire congénitale, dans laquelle le diamètre de l’un des vaisseaux artériels des couches plus profondes du tube digestif (qui diminuent généralement progressivement de 0,12 mm à 0,2 mm, tout en se dirigeant vers la muqueuse) est maintenu (0,4-4 mm), cette artère anormalement dilatée, perce à travers les couches superficielles pour finalement se bomber jusqu’à la muqueuse. La muqueuse de la lésion de Dieulafoy peut se comprimer et devenir ischémique, atrophie et amincissement qui prédispose à la formation d’un petit ulcère; et cela, au contact des sécrétions du tube digestif et du frottement exercé par le mouvement du chyme, peut exposer l’artère de calibre persistant à la lumière, la même qui, dans ces conditions, peut se briser et saigner. L’artère affectée est souvent l’une des branches de l’artère gastrique gauche, par conséquent, la lésion hémorragique se trouve généralement dans la courbure mineure de l’estomac à 6 cm de la jonction gastro-œsophagienne.16
Compte tenu de la physiopathologie et de l’implication importante sur l’état hémodynamique d’un saignement d’origine artérielle, il a été décidé d’utiliser un agent vasoconstricteur (adrénaline), qui, avec son effet rapide fournit une bonne hémostase primaire, plus une substance sclérosante (polidocanol), dans le but d’oblitérer le calibre vasculaire persistant. Dans une étude chinoise portant sur 46 patients HDLD sous polidocanol en monothérapie, une récidive de 28,26% (13/46) a été observée.16
Ces données sont compatibles avec celles présentées par nos patients atteints de G-A (récidive de 22%); peut-être la somme de l’effet vasoconstricteur de l’adrénaline a-t-elle influencé la diminution des cas de nouveau saignement présentés dans notre étude.
Il existe plusieurs études qui soutiennent la théorie selon laquelle le traitement de la HDLD par ligature à bande élastique a une efficacité proche de 100% dans la prévention du ré-ensemencement. 17,18; cependant, ces études ont un nombre limité de cas et comparées à des études portant sur un plus grand nombre de patients, ces dernières montrent une efficacité de seulement 77% (24/31 patients) chez ceux traités par ligature élastique 18. Par conséquent, la bande élastique, actuellement considérée comme la méthode de choix pour le traitement des HDLD, n’est pas exempte de ré-ensemencement, d’où l’importance d’un « second regard » dans le pronostic des HDLD.
Une étude coréenne19 qui a également utilisé la classification de Forrest pour décrire les résultats endoscopiques a conclu qu’il existait une relation statistiquement significative entre Forrest la et lb dans l’indice de ré-ensemencement.
Dans notre étude, G-B a présenté un nombre plus élevé de patients avec Forrest la et lb, un taux d’hémoglobine moyen plus bas et un âge moyen plus élevé, par rapport à G-A; cependant, l’influence d’une deuxième intervention endoscopique « second regard » a diminué l’indice de ré-ensemencement à 0%.
Dans le cas du G-A, dans lequel le risque de ré-ensemencement pourrait être considéré comme plus faible, un nouvel épisode de HDLD a été présenté dans 22%, il est donc présumé que ce groupe aurait pu bénéficier, également du « second regard ».
Notre étude a présenté de très bons résultats avec l’application du « second regard » en la considérant comme une thérapie bon marché et sûre, qui peut être appliquée dans presque tous les centres médicaux à faible pouvoir d’achat, évitant ainsi un nouveau saignement pendant au moins une période de 6 mois. Nous sommes également d’accord avec d’autres auteurs20 sur la nécessité d’études contrôlées et de grandes séries de cas pour définir plus précisément la meilleure approche endoscopique pour le traitement de la lésion de Dieulafoy. L’expérience de l’endoscopiste et les ressources disponibles influencent directement l’efficacité du diagnostic, du traitement et de la survie des patients atteints de cette pathologie. Nous suggérons de mener des études plus randomisées et prospectives afin de réaliser une évaluation plus détaillée afin de déterminer quel patient pourrait bénéficier d’un « second regard » caractérisant les facteurs prédictifs positifs et négatifs pour chaque patient.
Conclusions
Le traitement endoscopique par injection d’une solution vasoconstrictrice et sclérosante est efficace à 100% pour atteindre l’hémostase primaire. Une seule intervention endoscopique a un taux de ré-ensemencement de 22%, sans complications secondaires à la procédure endoscopique effectuée. L’application d’un « second regard » avec un nouveau traitement par injection sur la base d’un vasoconstricteur et d’un sclérosant chez les patients atteints de HDLD avec un risque accru de nouveau saignement est efficace à 100% pour prévenir les resangrados dans une période de suivi de 6 mois, sans complications secondaires dans les deux procédures endoscopiques.
Financement
Les auteurs n’ont pas reçu de parrainage pour réaliser cet article.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.