Anatomie

Une compréhension approfondie de l’anatomie des glandes salivaires est importante pour une sialendoscopie réussie. La glande parotide est la plus grande des glandes salivaires et se trouve au-dessus du ramus mandibulaire juste en avant du conduit auditif. Le conduit parotide est nommé conduit de Stensen. Le conduit est inférieur de 1,5 cm à l’arc zygomatique et est parallèle à celui-ci. Il se déplace superficiellement vers le muscle masséter puis perce le buccinateur avant d’entrer dans la cavité buccale. La papille du canal se trouve dans la cavité buccale au niveau de la deuxième molaire maxillaire. Le conduit mesure environ 4 à 6 cm de long avec un diamètre moyen de 0,5 à 1,4 mm. La papille est la partie la plus étroite du conduit, mais le coude massétérique peut s’avérer difficile à naviguer pendant la sialendoscopie. Le conduit parotide mesure en moyenne environ 3 mm de diamètre. En termes d’accès, c’est le conduit le plus facile à canuler mais le plus difficile à naviguer. Les défis uniques liés au canal parotide sont la probabilité de fuite salivaire dans la joue ou l’espace massétérique en cas de perforation du canal et de proximité des divisions buccales du nerf facial. Les pierres et les sténoses antérieures au masséter peuvent être approchées transoralement et celles postérieures à la bordure antérieure nécessiteront une approche parotide externe. une procédure combinée (endoscopique et ouverte) est envisagée.

La glande sous-maxillaire est inférieure au plancher de la bouche s’étendant dans le triangle sous-maxillaire du cou. Le canal sous-maxillaire est nommé canal de Wharton. Il mesure en moyenne 5 cm de longueur et 0,5 à 1,5 mm de diamètre. Le canal commence au niveau de la glande médiale et s’étend entre les muscles mylohyoïde et hyoglosse. Le conduit pénètre dans la cavité buccale au niveau du plancher buccal juste à côté du frein lingual. Le chemin du conduit est plus direct que celui de Stensen, mais la papille peut être étroite et difficile à canuler; par conséquent, le conduit de Wharton est difficile à entrer mais plus facile à naviguer. Le défi unique avec le système canalaire sous-maxillaire comprend sa relation avec la glande sublinguale et le canal; une blessure à l’un ou l’autre pendant la sialodochotomie peut augmenter la probabilité de développer une bouche au sol et des ranules plongeantes. De plus, la proximité du nerf lingual avec le canal lorsqu’il passe d’une position latérale postérieure, en dessous du nerf à une position plus médiale vers le canal antérieur doit être prise en compte pour réduire la traction et les lésions directes du canal lors d’un retrait complexe de la pierre et d’une technique combinée; une lésion du nerf lingual peut entraîner une perturbation temporaire ou permanente du goût et une perte de sensation des 2/3 antérieurs de la langue du côté de la blessure. Les patients atteints de parésie ou de paralysie du nerf lingual signalent un goût métallique dans la bouche ou un engourdissement de la langue.

Contexte

Alors que les méthodes traditionnelles de traitement des troubles non néoplasiques de la glande salivaire comprennent l’observation attentive, le traitement médical et l’excision chirurgicale de la glande salivaire impliquée, la sialendoscopie est une procédure relativement nouvelle qui permet la visualisation transluminale endoscopique des glandes salivaires majeures et offre un mécanisme de diagnostic et de traitement des pathologies inflammatoires et obstructives liées au système canalaire.

La pathologie non néoplasique la plus courante pour laquelle la sialendoscopie est indiquée est les calculs salivaires. La zone d’origine la plus commune des sialolithes (80%) est la glande sous-maxillaire. Dix-neuf pour cent se produisent dans la glande parotide et 1% se trouvent dans le système glandulaire sublingual. La sialolithiase est la plus fréquente chez les adultes, mais elle peut également être présente chez les enfants.

La sialendoscopie peut être à la fois diagnostique et thérapeutique. Il est complémentaire des techniques de diagnostic telles que la radiographie simple, l’échographie, la tomodensitométrie (TDM), la sialographie par résonance magnétique et la sialographie conventionnelle, qui sont toutes des méthodes traditionnelles et éprouvées pour évaluer le système canalaire salivaire.

L’échographie des glandes salivaires a gagné en popularité car elle est non invasive, reproductible et offre une excellente définition de la glande salivaire, détectant des calculs de 1,5 mm ou plus avec une sensibilité de 95 à 99,5%. Les limites de l’échographie comprennent une évaluation limitée de la partie profonde de la glande sous-maxillaire et de la partie de la glande parotide derrière la mandibule. De plus, sa valeur dépend fortement de l’opérateur.

La tomodensitométrie (TDM) peut être utilisée pour identifier l’emplacement, le diamètre et l’orientation des calculs.

Les limites de la tomodensitométrie et de l’échographie comprennent la distinction des calculs non visibles ou détectables à l’imagerie de la sténose, en raison du diamètre du canal distal de l’obstruction.

Dans ces cas, la sialographie par résonance magnétique (RM), une nouvelle technique utilisant la salive comme produit de contraste pour améliorer l’anatomie luminale des glandes salivaires, peut être utile dans la planification du traitement.

Malgré son apparente simplicité, la sialendoscopie est une procédure techniquement difficile qui nécessite un apprentissage organisé et séquentiel. Une fois la procédure maîtrisée, les taux de réussite peuvent dépasser 85% pour les applications diagnostiques et interventionnelles.

Indications

Les preuves actuelles valident la sialendoscopie pour le traitement des troubles non plasmatiques des glandes salivaires, y compris la sialolithiase. La sialolithiase est l’un de ces troubles les plus courants et est une cause majeure de sialadénite et de gonflement diffus unilatéral des principales glandes salivaires. D’autres indications courantes pour la sialendoscopie comprennent l’évaluation diagnostique du gonflement inexpliqué récurrent des glandes salivaires principales associées aux repas, de la sténose canalaire et des masses intracanalaires.

Quelques séries ont également suggéré un bénéfice chez les patients atteints de sialadénite induite par l’iode radioactif. Les patients présentant des symptômes réfractaires de toute pathologie des glandes salivaires qui ne répond pas à une prise en charge conservatrice peuvent bénéficier d’une sialendoscopie interventionnelle, qui donne des taux de réussite de 50 à 67%. Plusieurs études, ainsi que l’expérience des auteurs, suggèrent un bénéfice chez les enfants atteints de parotidite récurrente et également chez les patients atteints de sialadénite récurrente due à des processus auto-immunes tels que le syndrome de Sjögren. En fait, Vashishta et Gillespie ont signalé l’utilisation de biopsies pour diagnostiquer le syndrome de Sjögren dans 31% des cas, malgré une sérologie négative antérieure. D’autres chercheurs ont examiné l’utilisation de la sialendoscopie avec irrigation des conduits de stéroïdes chez les patients atteints du syndrome de Sjorgren et ont constaté une réduction postopératoire de 87% du nombre moyen d’épisodes de gonflement glandulaire suite à des irrigations de stéroïdes.

Marchal et al ont proposé un algorithme de gestion de la pierre basé sur la taille de la pierre (voir l’image ci-dessous). En général, les pierres plus petites (< 4 mm dans la glande sous-maxillaire, < 3 mm dans la glande parotide) peuvent être enlevées par endoscopie. Les pierres de taille intermédiaire (5-7 mm) peuvent devoir être fragmentées davantage avec un laser à holmium ou une lithotripsie avant l’extraction endoscopique. Les grosses pierres (> 8 mm) nécessitent généralement l’utilisation d’une technique combinée pour l’enlèvement des pierres.

Algorithme représentant la gestion du gonflement glandulaire récurrent causé par des calculs salivaires. La gestion est basée sur la taille de la pierre: petite, intermédiaire ou grande.

En plus de la taille, la gestion des pierres peut également être affectée par l’emplacement (canal proximal ou distal, ou intra-glandulaire), le nombre de pierres, si la pierre est impactée ou librement mobile dans le canal et l’expérience du chirurgien. En général, la prise en charge précoce avec sialendoscopie prédit un résultat plus favorable. Plus la durée de la maladie est longue, plus les calculs sont susceptibles d’être gros et plus fixes. Cependant, une longue durée de sialolithiase n’empêche pas un patient d’être éligible à une approche endoscopique.

En termes de sténose, Koch et al recommandent une approche transorale pour les pierres situées dans le tiers distal du canal de Wharton. De même, une approche transorale combinée à la sialendoscopie est possible pour les sténoses parotides situées juste au niveau de la papille ou de la partie la plus distale du canal parotide, distale du coude massétérique. Cependant, si la sténose est située dans le système canalaire proximal, hilaire ou postfilaire, une sialendoscopie interventionnelle avec ou sans technique d’approche combinée est recommandée.

Contre-indications

La seule contre-indication à la sialendoscopie est la sialadénite aiguë. Bien que cette condition ne soit pas une contre-indication absolue, elle rend la sialendoscopie problématique car un système canalaire enflammé est plus difficile à dilater. De plus, l’utilisation du système de dilatation rigide, d’un endoscope semi-rigide ou des deux lors d’un épisode aigu de sialadénite augmente le risque de traumatisme canalaire et favorise potentiellement la propagation de l’infection dans les tissus mous de la tête et du cou.

Considérations techniques

Les résultats positifs dépendent d’une technique correcte, qui peut être acquise grâce à une formation et à une sélection appropriée des patients. Cela est particulièrement vrai pour la sialolithiase. L’ablation endoscopique des calculs est recommandée pour les calculs inférieurs à 4 mm dans les cas sous-maxillaires et inférieurs à 3 mm dans les cas parotides. L’élimination des pierres plus grosses nécessite une fragmentation préalable par des modalités telles que la lithotripsie externe ou le laser.

Lorsque les calculs sont très gros ou lorsque l’évaluation préopératoire suggère que l’ablation endoscopique sera difficile, les auteurs ont utilisé avec succès l’approche combinée décrite par Marchal. Cette technique implique la localisation de la pierre dans le système canalaire au moyen de la sialendoscopie. L’exploration du conduit est guidée par l’éclairage du sialendoscope.

Dans les cas sous-maxillaires, l’exploration nécessite une incision intra-buccale. Dans les cas parotides, une incision partielle ou complète de parotidectomie et une élévation d’un lambeau du système musculo-aponévrotique superficiel (SMAS) peuvent être nécessaires pour délivrer la pierre. Ceci est suivi d’une réparation chirurgicale du canal et de la mise en place d’un stent sous visualisation endoscopique.

Résultats attendus

Dans plus de 900 interventions de sialendoscopie effectuées dans des cas parotides et sous-maxillaires, Marchal n’a rapporté aucun cas de paralysie ou d’hémorragie du nerf facial. La chirurgie externe de la glande parotide est associée à un risque important de lésion du nerf facial et d’extirpation de la glande sous-maxillaire associée à un risque pour les nerfs hypoglossaux, linguaux et marginaux; par conséquent, la prise en charge endoscopique est précieuse et préférée lorsque cela est possible.

Dans une analyse rétrospective de 56 cas de sialendoscopie, aucun cas de paralysie ou d’hémorragie du nerf facial n’a été rapporté. De plus, les auteurs ont constaté que des complications majeures (définies comme des insultes iatrogènes directement responsables de procédures supplémentaires) ne se produisaient que dans 2% des cas et que des complications mineures (définies comme tout événement indésirable entraînant soit un échec de la procédure, une deuxième intervention chirurgicale, un changement du plan chirurgical ou une déviation du déroulement prévu des événements résultant de la procédure elle-même) se produisaient dans 23% des cas.

En ce qui concerne la sialendoscopie diagnostique, Marchal et Dulguerov ont rapporté un taux de réussite de 98% dans 450 cas, alors que Nahlieli et Baruchin ont rapporté un taux de réussite de 96% dans leur série de cas. Une étude portant sur 1 154 patients, Zenk et al ont rapporté des taux de réussite élevés en calculs et sans symptômes de 100% et 98% pour la sialendoscopie seule dans les cas sous-maxillaires et parotides, respectivement. De plus, le succès à long terme était supérieur à 90% chez les patients atteints de calculs sous-maxillaires et parotides traités par sialendoscopie.

Dans le cadre interventionnel, Nahlieli et al ont rapporté des taux de réussite de 86% et 89% pour la sialolithotomie endoscopique parotide et sous-maxillaire, respectivement, dans 736 cas de sialolithiase. Cependant, leur taux de réussite pour la sialolithotomie endoscopique était de 80% dans une série précédente représentant 3 ans d’expérience, au cours de laquelle ils ont rapporté un total de 32 cas de sialolithiase avec 4 échecs.

Nahlieli et al ont rapporté que 30 à 40% des calculs pouvaient être gérés par la sialoendoscopie seule. Leurs et al ont rapporté que le plus grand prédicteur d’une sialendoscopie réussie était la mobilité de la pierre. La taille des pierres inférieure à 5 mm a entraîné un taux d’enlèvement de 80%, et les pierres inférieures à 4 mm ont entraîné une élimination de 91%.

Dans une étude portant sur 175 patients avec 191 calculs dans la glande sous-maxillaire traités par prélèvement endoscopique ou libération chirurgicale, 149 patients (85%) ont été libérés de calculs. Seuls 20 patients (11%) présentaient des calculs résiduels et 6 patients (4%) ont ensuite eu besoin d’une excision de la glande.{re34}

Delagnes et al ont montré une amélioration symptomatique en cas de sténose des glandes salivaires après sialendoscopie avec dilatation. Les symptômes se sont améliorés de manière significative pour les glandes parotides de 16.6 points sur un Questionnaire de 20 points sur les symptômes de la Sialadénite obstructive chronique (COSS). Pour les sténoses du canal distal, une amélioration significative des symptômes a été observée dans les cas traités par dilatation uniquement avec une réduction moyenne du COSS de 20,6 points. Ils ont conclu que les sténoses partielles du canal ou les sténoses distales du canal sont associées aux plus grandes améliorations des scores COSS après sialendoscopie.

La préservation des glandes est l’un des principaux avantages de la sialendoscopie. Le taux de conservation des glandes pour les grosses pierres à l’aide d’une technique d’approche combinée (endoscopie et techniques ouvertes ou transorales) a été rapporté à 86%.