APERÇU: Ce que chaque praticien doit savoir

• Les symptômes associés à la sprue tropicale comprennent la diarrhée chronique et les symptômes de malabsorption; y compris la stéatorrhée, les crampes, les ballonnements et, finalement, la perte de poids. Parce que la sprue tropicale peut être accompagnée d’anémie, les symptômes peuvent également inclure la pâleur, la fatigue et la faiblesse. Plusieurs fois, ces symptômes entraînent l’apparition d’anorexie. La définition de la sprue tropicale exige la présence d’une maladie diarrhéique chronique, la résidence ou un voyage prolongé dans une zone d’endémie et la malabsorption de deux nutriments ou plus.

• Les signes physiques associés à la sprue tropicale peuvent inclure un abdomen distendu et des bruits intestinaux hyperactifs. Une pâleur due à l’anémie peut être présente; dans une maladie de longue date, des signes liés à la malabsorption des nutriments peuvent être présents et comprennent une glossite, une stomatite et une dermatite. Dans une maladie extrêmement prolongée, une neuropathie périphérique peut également survenir. La fièvre est rare dans les sprues tropicales.

Comment le patient a-t-il développé une sprue tropicale? Quelle était la principale source à partir de laquelle l’infection s’est propagée?

• La sprue tropicale, telle qu’elle est nommée, ne se produit que chez les individus ayant subi une exposition prolongée sous les tropiques; bien que ce soient des individus plus fréquents qui vivent dans les zones à risque, elle s’est produite chez les voyageurs ayant passé plus d’un mois dans une zone tropicale.

• La sprue tropicale est la plus commune en Asie et dans les Caraïbes. Les zones de risque spécifique en Asie comprennent le sous-continent indien, du Népal au sud de l’Inde. Dans cette région, les foyers ont été liés à des familles élargies particulières ou à des familles séquentielles vivant dans une maison spécifique au sein d’un village. La sprue tropicale a également été fréquente au Myanmar et aux Philippines, où des flambées chez le personnel militaire américain et leurs familles se sont produites. Dans les Caraïbes, les populations de Porto Rico, d’Haïti et de la République dominicaine semblent être à haut risque. Bien que l’une des descriptions originales de sprue tropicale dans les Caraïbes se trouvait à la Barbade, elle n’y est plus vue. La maladie est rarement diagnostiquée en Amérique centrale ou au Mexique. Le diagnostic de sprue tropicale est actuellement moins fréquent; on pense que cela est lié à l’amélioration de l’accès à l’eau potable et à une meilleure hygiène, ainsi qu’à l’accès aux antibiotiques et aux soins médicaux. Alors que la sprue tropicale est rare en Afrique, elle a été signalée en Tanzanie, en Afrique du Sud et chez les expatriés au Nigeria. Une maladie ressemblant à une sprue a également été signalée en Turquie. Il semble également y avoir une saisonnalité dans le diagnostic de sprue tropicale. Lors d’une épidémie de 4 ans observée chez des militaires américains aux Philippines, le diagnostic a été posé plus fréquemment de mars à juillet que les autres mois de l’année. Il semble également y avoir une saisonnalité dans la présentation et le diagnostic de la sprue tropicale à Porto Rico.

Quelles sont les personnes les plus à risque de développer une maladie de sprue tropicale?

• Les individus qui résident dans des zones de sprue tropicale endémique ou qui sont des immigrants en provenance de ces zones sont les plus à risque de développer une maladie; les immigrants peuvent développer une sprue tropicale quelque temps après avoir quitté une zone à risque. Les expatriés qui vivent dans une zone d’endémie depuis plus de 6 mois sont les plus exposés au risque de sprue tropicale, bien que la maladie soit survenue chez les voyageurs qui se trouvent dans une zone à risque depuis aussi peu que 2 à 4 semaines. La sprue tropicale s’est produite chez le personnel militaire américain aux Philippines et au Vietnam et chez les volontaires de Peace Corp. Les personnes qui présentent des déficiences immunitaires intestinales, telles qu’une carence en immunoglobuline A sécrétoire, peuvent également courir un risque accru. Cela suggère d’autres causes qu’une étiologie infectieuse, mais limite la possibilité que la malnutrition généralisée prédispose les individus à acquérir des sprues tropicales. Il ne semble pas y avoir de prédisposition génétique à la sprue tropicale, un autre facteur qui la distingue de l’entéropathie sensible au gluten (sprue coeliaque).

Attention: il existe d’autres maladies qui peuvent imiter le sprue tropical:

• Entéropathie sensible au gluten (également connue sous le nom de sprue coeliaque)

• Infections par Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis, Isospora belli, Cryptosporidium parvum et Cyclospora cayetanensis.

• Infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) (non traitée)

• Lymphome intestinal

• Prolifération de l’intestin grêle

• syndromes de dysmotilité intestinale ou syndrome de la boucle aveugle

Quelles études de laboratoire devez-vous commander et à quoi devez-vous vous attendre?

Résultats compatibles avec le diagnostic

• Numération des globules blancs périphériques avec différentiel; l’anémie est la découverte de laboratoire la plus courante chez les sprues tropicales, l’anémie est généralement mégaloblastique car la malabsorption du folate et de la vitamine B12 survient tôt, si la maladie est avancée, une malabsorption du fer peut également se produire et l’anémie peut devenir normocytaire. Si la malabsorption de la vitamine B12 est sévère, une pancytopénie peut survenir

• Une carence en folate est nécessaire pour poser le diagnostic

Une carence en vitamine B12

• L’albumine sérique peut être faible

• Les niveaux de calcium peuvent être faibles

• La vitamine D peut être faible

• Les tests de D-xylose peuvent être anormaux

• Aucune preuve d’infection parasitaire dans les selles (pas de Giardia, de Cyclospora, de Strongyloides, de Cryptosporidium ou d’Isospora)

• La graisse des selles peut être positive (72 heures > 7g/jour)

• Les anticorps dirigés contre l’endomysium, la transglutaminase et/ou la gliadine sont négatifs

• La sérologie du VIH doit être confirmée comme négative

• L’utilisation de l’haleine les tests d’hydrogène pour la documentation de la prolifération de l’intestin grêle restent controversés, et si le positif est évocateur mais non diagnostique de la sprue tropicale

Résultats confirmant le diagnostic

• Une endoscopie supérieure doit être réalisée en cas de suspicion de sprue tropicale; cependant, même les résultats positifs peuvent être suggestifs, mais ne sont pas diagnostiques de la sprue tropicale. Chez un individu présentant des plis duodénaux aplatis en endoscopie supérieure, la biopsie de l’intestin grêle peut également montrer des villosités raccourcies et émoussées et des cryptes allongées avec des cellules inflammatoires dans la lamina propria. Si une endoscopie supérieure est effectuée, les aspirations de liquide duodénal doivent être examinées pour détecter les parasites.

• Une réponse au traitement de la sprue tropicale par folgate et tétracycline est nécessaire pour confirmer le diagnostic de sprue tropicale. Le traitement avec du folate seul améliore les symptômes de la sprue tropicale, mais la diarrhée continue.

Quelles études d’imagerie seront utiles pour établir ou exclure le diagnostic de sprue tropicale?

• Une série d’IG supérieure avec suivi de l’intestin grêle peut suggérer le diagnostic de sprue tropicale si elle montre des plis muqueux aplatis, une dilatation luminale ou une floculation de la farine de baryum. Comme pour l’endoscopie, la série GI supérieure est suggestive mais n’est pas diagnostique et n’est pas absolument nécessaire.

Quels services de consultation seraient utiles pour poser le diagnostic et aider au traitement?

Les consultations sur les maladies infectieuses et les infections gastro-intestinales peuvent être utiles pour établir le diagnostic de la sprue tropicale.

Si vous décidez que le patient est atteint de sprue tropicale, quelles thérapies devez-vous initier immédiatement?

La présentation de la sprue tropicale est chronique, il y a donc rarement un besoin émergent d’initier un traitement antibiotique. Cependant, comme il n’existe pas de test ou de procédure de laboratoire diagnostique unique, un traitement empirique est indiqué chez un patient présentant des symptômes, des signes et des anomalies de laboratoire compatibles avec la sprue tropicale et aucun autre processus pathogène évident. La définition de la sprue tropicale comprend la diarrhée prolongée, une épidémiologie appropriée et la malabsorption de deux nutriments ou plus, le folate et la vitamine B12 étant les nutriments les plus couramment malabsorbés. Dans ce cadre, un essai de tétracycline 250 mg par voie orale quatre fois par jour et d’acide folique 5 mg / jour peut être envisagé. Si la réponse à ce régime est positive, le traitement doit être poursuivi pendant 1 mois chez les voyageurs et pendant 3 à 6 mois (ou plus) pour les résidents des zones endémiques, car des rechutes sont connues. Une réponse positive à ce schéma thérapeutique est envisagée pour confirmer le diagnostic de sprue tropicale.

Il existe des rapports anecdotiques sur l’utilisation de la rifaximine pour traiter l’entéropathie tropicale, qui est légèrement différente de la sprue tropicale, mais il n’y a pas d’essais en tête à tête de rifaximine vs tétracycline pour suggérer qu’il y a un avantage à utiliser la rifaximine plutôt que la tétracycline moins coûteuse.

1. Agents anti-infectieux

Si je ne sais pas quel agent pathogène est à l’origine de l’infection, quel anti-infectieux dois-je commander?

2. Autres modalités thérapeutiques clés

• En cas de carence significative en vitamine B12 chez le patient atteint de sprue tropicale, l’utilisation d’injections de vitamine B12 peut être nécessaire

Quelles complications pourraient survenir à la suite de sprue tropicale?

• Le traitement de la sprue tropicale chez les individus qui continuent de vivre dans des régions endémiques est le risque de rechute. Ce potentiel explique pourquoi la durée de traitement recommandée pour les personnes vivant dans des zones endémiques est prolongée.

• Les complications de la sprue tropicale sont celles liées à la malabsorption qui fait partie du syndrome. La prise de poids peut se produire lentement à mesure que la fonction intestinale se rétablit. L’anémie répond généralement à la réplétion de folate et de vitamine B12, bien qu’une carence sévère en vitamine B12 puisse nécessiter une réplétion intramusculaire. La neuropathie peut ne pas disparaître même après une réplétion de folate et de vitamine B12, mais il est peu probable qu’elle progresse.

Scénarios de simulation:

• En l’absence de réponse au traitement par folate et tétracycline, le diagnostic de sprue tropicale devient très improbable et d’autres causes de diarrhée persistante et de malabsorption doivent être réexaminées.

Comment contractez-vous la sprue tropicale et quelle est la fréquence de cette maladie?

La sprue tropicale devient moins fréquente qu’auparavant, même dans les zones endémiques, mais elle se rencontre toujours dans les zones endémiques. L’Inde rapporte encore un nombre significatif de cas de sprue tropicale et des preuves anecdotiques à Porto Rico suggèrent que la maladie y est toujours endémique. La résidence dans une zone à risque avec une exposition à l’eau et à l’environnement contaminés expose une personne à un risque de développer une sprue tropicale.

L’apparition de la sprue tropicale n’est souvent pas subtile; un individu peut signaler qu’un jour, il a développé une maladie diarrhéique qui est devenue persistante. Les symptômes de malabsorption se développent plus lentement après cette insulte initiale. Bien que l’épidémiologie de la sprue tropicale suggère que c’est la région de résidence ou de voyage qui est la plus importante dans le développement de la maladie, il semble y avoir une saisonnalité, du moins aux Philippines et à Porto Rico. Aux Philippines, plus de cas semblent se présenter au printemps, entre mars et juillet, bien que cette saisonnalité ne soit pas comprise.

Bien qu’il existe des rapports de maisons dans des villages du sud de l’Inde dans lesquelles des habitants en série ont tous développé une sprue tropicale, la pathogenèse globale de la maladie n’est pas bien comprise, il n’y a pas non plus de compréhension claire de la façon dont les infections présumées responsables du syndrome sont transmises. On ne sait pas s’il y a transmission par contact avec certains facteurs environnementaux, mais seulement que la mauvaise hygiène et la vie dans un environnement contaminé semblent mettre un individu en danger.

Quels agents pathogènes sont responsables de cette maladie?

La plupart des patients atteints de sprue tropicale semblent présenter des bactéries à Gram négatif telles que Klebsiella, Enterobacter ou Escherichia. coli présent dans leur intestin grêle; aucune toxine, adhésine ou autre facteur de virulence particulier n’a été identifié dans la pathogenèse de la sprue tropicale. Comme la réponse au traitement par l’antibiotique tétracycline est diagnostique du syndrome, il y a une forte suggestion qu’il existe un lien entre la présence de ces bactéries dans l’intestin grêle et la pathogenèse de la maladie. Il se peut que des études utilisant des technologies plus récentes, telles que le séquençage avancé de la génération, puissent fournir des informations à cet égard, car cette technique peut identifier les organismes non cultivables.

Quelle est la pathogenèse de la sprue tropicale?

Il existe de nombreuses preuves suggérant que la sprue tropicale est causée par une infection entérique; le début de la maladie s’il est souvent aigu et commence par une maladie diarrhéique aiguë. Il existe des régions endémiques et épidémiques à risque de sprue tropicale; cela pourrait également suggérer des variations régionales de certains micronutriments spécifiques qui mettent un individu en danger. De multiples études sur des patients atteints de sprue tropicale ont démontré une prolifération de l’intestin grêle avec des organismes à Gram négatif, qui ne sont pas classiquement présents dans l’intestin grêle. Après la lésion / infection entérique initiale de l’intestin grêle et l’apparition d’une prolifération de l’intestin grêle, une malabsorption de micronutriments spécifiques, en particulier le folate et la vitamine B12, se produit. Des changements mégaloblastiques commencent à se produire dans l’intestin grêle, entraînant une absorption moins efficace de l’eau, des électrolytes et des glucides. Ceci est suivi d’une malabsorption plus étendue, et le résultat est la présentation clinique de la sprue tropicale.

Quelles autres manifestations cliniques peuvent m’aider à diagnostiquer et à gérer la sprue tropicale?

L’examen physique de la sprue tropicale est assez non spécifique; il y a rarement de la fièvre et le patient est rarement déshydraté au point de provoquer des anomalies du pouls ou de la pression artérielle bien qu’une orthostase puisse survenir dans certains cas. La pâleur conjonctivale peut refléter une anémie. La seule autre découverte peut être la présence d’un abdomen distendu bien que non tendu avec des sons intestinaux hyperactifs. Des résultats spécifiques associés à des carences spécifiques en micronutriments peuvent être présents.

Comment prévenir les sprues tropicales ?

Il n’existe pas de vaccin contre la sprue tropicale et il n’existe aucune preuve suggérant que des antibiotiques prophylactiques seraient utiles. Des conseils de routine pour les voyageurs d’observer une bonne hygiène de la nourriture et de l’eau devraient suffire.

QUELLES SONT LES DONNÉES PROBANTES pour des recommandations de prise en charge et de traitement spécifiques?

Ramakrishna, BS, Venkataraman, S, Mukhopadhya, A. « malabsorption tropicale ». Postgrad Med J. vol. 82. 2006. p. 779 à 87. (Un examen actuel du diagnostic différentiel de la malabsorption tropicale et un contexte pour la sprue tropicale dans ce cadre. Écrit par des chercheurs d’une institution qui a une longue histoire d’excellents travaux sur l’épidémiologie et la pathogenèse de la sprue tropicale dans l’une des régions les plus à risque.)

Ramakrishna, BS, Mathan, VI. « Absorption d’eau et d’électrolyte par le côlon dans la sprue tropicale ». Intestin. vol. 10. 1982. p. 843 à 6. (Études sur la physiopathologie de la sprue tropicale, étude de l’impact de la maladie de l’intestin grêle sur la fonction colique chez la sprue tropicale.)

Banwell, JG, Gorbach, SL. « Sprue tropicale ». Intestin. vol. 10. 1969. p. 328 à 33. (Une revue de la pathogenèse de la sprue tropicale écrite au moment d’une enquête intense sur l’étiologie de la maladie.)

Ghoshal, UC, Ghoshal, U, Ayyagari, A. « La sprue tropicale est associée à une contamination de l’intestin grêle par des bactéries aérobies et à un allongement réversible du temps de transit orocécal ». J Gastroentérol Hépatol. vol. 18. 2003. p. 540 à 7. (Études sur la physiopathologie de la sprue tropicale chez des patients présentant un diagnostic clinique de sprue tropicale, avec des comparaisons avec des patients atteints du syndrome du côlon irritable démontrant une contamination bactérienne plus importante chez les patients atteints de sprue, ainsi qu’un temps de transit orocécal plus long dans cette population en corrélation avec la graisse fécale. Les anomalies chez les patients sprue se sont normalisées après le traitement.)

Thakur, B, Mishra, P, Desai, N, Thakur, S, Alexander, J, Sawant, P. « Profil de la diarrhée chronique de l’intestin grêle chez les adultes dans l’Ouest de l’Inde: une étude hospitalière ». Trop Gastroentérol. vol. 27. 2006. p. 84 à 6. (La sprue tropicale était la troisième cause la plus commune de diarrhée chronique dans cette étude récente après la tuberculose intestinale et la maladie coeliaque.)

Kilpstein, FA, Falaiye, JM. « Sprue tropicale chez les expatriés des tropiques vivant aux États-Unis continentaux ». Médecine (Baltimore). 1969. p. 476 à 91. (La réponse clinique, de laboratoire et thérapeutique de 40 personnes diagnostiquées aux États-Unis avec une sprue tropicale. Les témoins comprenaient 50 expatriés asymptomatiques des Antilles.)

Klipstein, FA. « Absorption de doses physiologiques d’acide folique chez le sujet avec une sprue tropicale sensible à la thérapie par la tétracycline ». Sang. vol. 34. 1969. p. 191 à 203. (Études visant à définir le dosage approprié de folate pour le traitement de la sprue tropicale.)

Mathan, VI, Ignace, M, Baker, SJ. « Une épidémie domestique de sprue tropicale » » Intestin. vol. 5. 1966. p. 490 à 6. (Epidemiology of epidemic tropical sprue in South India.)

CODES DRG et durée de séjour prévue

Sprue tropicale DRG 579.1; la sprue tropicale ne nécessiterait que rarement une hospitalisation si, par exemple, l’anémie était si grave qu’elle provoquait des symptômes cognitifs.