Introduction

Le syndrome de Melkersson-Rosenthal (MRS) est un syndrome clinique caractérisé par la triade d’œdème oro-facial, de paralysie du nerf facial et de sillon de la langue. Le syndrome a été décrit pour la première fois en 1928 par Ernst Gustaf Melkersson chez une femme de 35 ans présentant un œdème oro-facial et une paralysie faciale.1 Les associations de paralysie faciale et de langue fissurée (par Rosenthal) ont été décrites en 1931.2,3 L’apparition des symptômes se situe le plus souvent entre 25 et 40 ans (entre 1 et 69 ans), avec une prépondérance féminine (sex-ratio de 2:1).4,5 La MRS est rare chez les enfants et seule une poignée de 30 cas ont été décrits.6,7 L’apparition chez les enfants est fréquente entre l’âge de 7 et 12 ans, le plus jeune enfant étant décrit à l’âge de 22 mois. Le diagnostic est souvent retardé, le délai médian jusqu’au diagnostic étant de 4 à 9 ans.7

Caractéristiques diagnostiques

Le syndrome de Melkersson-Rosenthal (MRS) est un syndrome clinique caractérisé par la triade d’œdème oro-facial, de paralysie récurrente du nerf facial et de sillon / fissure de la langue (également connue sous le nom de lingua plicata). Deux ou plusieurs des éléments ci-dessus sont essentiels pour poser un diagnostic clinique.8 Une seule des deux caractéristiques cliniques est suffisante pour le diagnostic en présence de preuves histopathologiques de chéilite granulomateuse dans la biopsie de la paupière ou de la lèvre. Le terme SMR oligosymptomatique est utilisé lorsque deux caractéristiques cliniques sont présentes, et monosymptomatique lorsqu’un seul symptôme est présent. Les cas monosymptomatiques sont diagnostiqués lorsqu’il existe des signes de biopsie d’une chéilite granulomateuse non nécrosante chez des patients présentant un œdème facial ou lipidique isolé (MRS de Miescher).9 Dans certains cas, seule une inflammation lymphocytaire autour des vaisseaux sanguins peut être présente et des granulomes francs peuvent être absents. Les résultats histopathologiques peuvent être manqués si l’échantillonnage n’est pas effectué pendant les épisodes aigus.

Le diagnostic est difficile en cas de paralysie faciale isolée ou d’œdème des paupières isolé seul. Rarement, les trois caractéristiques sont présentes (20-75%).4,5 L’œdème des paupières isolé fait partie de plusieurs maladies telles que les tumeurs malignes orbitales, le pseudotumeur orbital, la maladie de Grave et les troubles allergiques.10 Présentations incomplètes souvent présentées au dermatologue ou à l’oto-rhino-laryngologiste et peuvent être manquées si la suspicion est faible, surtout à un jeune âge. Cependant, la présence de paralysie récurrente du nerf facial chez les enfants doit alerter le médecin traitant de la présence d’une paralysie faciale sous-jacente. La paralysie faciale est généralement la première caractéristique clinique et précède l’œdème oro-facial de mois à d’années. La paralysie faciale peut être unilatérale ou bilatérale. Une paralysie faciale récurrente est observée dans 10% des cas.11 La paralysie faciale est observée dans 30 à 90% des cas et est associée à un œdème facial dans 13 à 50% des cas.5 Dans une série de Tang et al, la paralysie faciale était bilatérale dans 40% des cas.4 La durée de la paralysie faciale augmente à mesure que la maladie progresse, avec une tendance à s’allonger.

La langue fissurée (lingua plicata) est définie comme des rainures sur le dos de la langue qui ont au moins 2 mm de profondeur et 15 mm de long.12 On le voit dans 30 à 80% des cas de MME 5 La fissuration peut entraîner des infections secondaires, une hypertrophie, une perte de papilles, une perte de goût et une dysesthésie. La fissuration peut être familiale / héréditaire. Dans une série de cas de SRM, 9% avaient des fissures depuis l’enfance, et 11% des membres de la famille avaient également des fissures.4 Outre les trois symptômes cardinaux, la migraine, les maux de tête et les étourdissements étaient présents chez la moitié des patients.9 Parmi les autres symptômes neurologiques pouvant être observés dans la MRS, on peut citer les acouphènes, la surdité, les paresthésies faciales, la difficulté à avaler, l’hypogeusie, la congestion conjonctivale, les ulcères aphteux, la transpiration faciale réduite ou excessive, les larmes excessives dans l’œil et les troubles visuels. D’autres nerfs crâniens tels que les nerfs trijumeau, olfactif, auditif, glossopharyngé et hypoglosse peuvent également être impliqués.13 Les symptômes non neurologiques comprennent l’uvéite, la diverticulite et la colite ulcéreuse. Les épisodes récurrents de SEP peuvent entraîner des changements de personnalité, de l’anxiété et de la dépression.

L’œdème est indolore, sans piqûres et le plus souvent observé dans les membres supérieurs, mais peut également être observé dans la lèvre inférieure, la langue, la région buccale, les paupières, le cou, la gencive, le nez, le haut des bras, les organes génitaux et le larynx.4,5,7 Un œdème partiel ou non résolu peut entraîner une fibrose et une défiguration permanente du visage.

Étiologie

L’étiologie si la MRS n’est pas claire. L’étiopathogenèse de ce trouble pédiatrique rare a été liée aux infections à HSV1, aux troubles granulomateux héréditaires, aux infections mycobactériennes (tuberculose, lèpre), aux infections chroniques, au syndrome de Down, au psoriasis, à la thyroïdite, à la sclérose en plaques, à la kératite, à la granulomateuse de Wegener, au diabète sucré, à la sarcoïdose, à la colite ulcéreuse et aux troubles allergiques.5,7,14 Une infection respiratoire grippale peut déclencher une rechute des mutations du gène MRS provoquant une carence en UNC-93B peut prédisposer aux infections à HSV-1.15 Cette carence altère sélectivement l’immunité contre le HSV-1 mais pas contre d’autres organismes.16 Cas avec une lésion de type herpès au début de l’œdème facial ont été décrits. Des mutations de FATP1 (protéine de transport des acides gras) ont été décrites dans une famille.17 Dans une autre famille, quatre générations de membres de la famille ont été touchées en raison d’une transmission autosomique dominante.18 Les complications rares de la SEP comprennent la sinusite, l’infection à candida, l’érythème facial, la néphropathie à IgA, le vitiligo, les anomalies hormonales thyroïdiennes et les accidents vasculaires cérébraux lacunaires.4 En l’absence d’étiologies claires de la MRS, les termes MRS, cheilitis granulomateuse, cheilitis granulomateuse et MRS monosymptomatique sont utilisés de manière interchangeable dans différentes publications.19 Une maladie inflammatoire de l’intestin comme la maladie de Crohn peut se manifester par des manifestations orales telles qu’un gonflement des lèvres avec des fissures sur les lèvres, une mucite, une gingivite, une glossite et un aspect pavé de la muqueuse buccale.20 Il peut arriver qu’on le voie dans la SRM et qu’on confond le tableau clinique. Les investigations portent principalement sur l’exclusion des étiologies systémiques (encadré 1).

Traitement Corticostéroïdes

Il y a un rôle important de la fonction immunitaire anormale, de la dérégulation immunitaire, des tendances allergiques chez les patients atteints de MRS. Ainsi, de courts traitements d’immunosuppresseurs sont souvent utilisés dans le traitement de MME. Il n’y a pas de traitement spécifique pour MME. Traditionnellement, les corticostéroïdes ont été le pilier du traitement.7 Il n’existe aucun essai randomisé suggérant le type et la durée de corticostéroïdes à utiliser. Le traitement par corticostéroïdes entraîne une amélioration chez 50 à 80% des patients et une réduction de la fréquence des rechutes de 60 à 75%.7 Typiquement, les corticostéroïdes oraux sont utilisés pendant 1 semaine et effilés sur 2 semaines. La méthylprednisolone pulsée à forte dose a été utilisée dans les cas graves.

Traitement de l’œdème oro-facial

L’acétonide de triamcinolone intralésionnel (TA) (1-1,5 mL de solution à 10-20 mg / mL) et la lignocaïne peuvent être utilisés dans l’œdème local.21 Dans une autre étude, une dose plus élevée d’AT intralésionnel de 40 mg / mL a été utilisée.22 TA ont été injectés sur quatre côtés de chaque lèvre. Une TA supplémentaire a été injectée dans la joue et les plis nasogéniens. Trois injections hebdomadaires de ce type ont été administrées. Le cours a été répété après 6 mois en cas d’œdème persistant ou de récidive. Cette stratégie de traitement entraîne une diminution significative de la gravité de l’œdème ainsi que des récidives d’œdème. L’étude était une étude rétrospective avec 22 patients. Quatorze patients n’ont reçu qu’une seule injection et n’ont pas eu de récidive.22 La période moyenne sans maladie après l’injection d’AT était de 28 mois. Tous les patients traités étaient indemnes de maladie après 2 à 4 semaines d’injection d’AT. Alternativement, la bétaméthasone intralésionnelle, ainsi que la doxycycline orale, peuvent être utilisées si l’AT n’est pas disponible.23 La lignocaïne eutectique (prilox) peut être utilisée pour réduire la douleur avant les injections intralésionnelles. L’AT intralésionnelle est susceptible d’être bénéfique dans la cheilite granulomateuse sans maladie systémique. On a postulé que la doxycycline et la minocycline inhibent la synthèse de la protéine kinase C. Des combinaisons corticostéroïdes-antibiotiques avec la minocycline 23, et la roxithromycine ont également été utilisées en raison de l’effet anti-inflammatoire possible de ces deux antibiotiques.24 Nous suggérons des corticostéroïdes oraux si une paralysie faciale et un œdème oro-facial sont présents, et des injections intralésionnelles si un œdème oro-facial seul est présent ou est réfractaire aux corticostéroïdes oraux.

Traitement auxiliaire

Des vitamines telles que la thiamine, la niacine, la riboflavine, la pyridoxine, l’acide ascorbique et la vitamine E ont souvent été utilisées avec des corticostéroïdes. D’autres traitements essayés avec des avantages non prouvés incluent un régime sans benzoate, un régime sans cannelle et de l’acyclovir.Les esters d’acide fumarique 25,26 ont un effet anti-prolifératif sur les lymphocytes et les macrophages. Ces médicaments sont utilisés dans le traitement du psoriasis et ont montré un certain bénéfice dans la granulomatose orofaciale.27

Autres immunosuppresseurs

Chez les patients présentant une autre atteinte systémique, des immunosuppresseurs sont également utilisés. Dans les cas possibles de maladies vasculaires du collagène, le méthotrexate, 28 thalidomides, 29 immunoglobulines intraveineuses, la clofazimine, 30 dapsone, 31, 32 anti-TNF (infliximab), 33 antihistaminiques et l’hydroxychloroquine ont été utilisés dans des cas isolés.4,5,7 Dans un rapport de cas de Moll et al, une femme de 69 ans atteinte de MRS, de diabète de type 2 et de psoriasis a été traitée avec succès par l’Adalimumab après 4 ans d’échec du traitement.34 On suppose que le facteur de nécrose tumorale est responsable de la formation de granulomes et que des anti-TNF comme l’Adalimumab ont donc été utilisés dans le traitement du psoriasis, de la maladie de Crohn et de la sarcoïdose.34 Dans un autre cas, une femme de 39 ans avec une masse vulvaire (histopathologie montrant des granulomes de type tuberculoïde) avec des antécédents de MRS a été traitée avec succès par l’Infliximab (anticorps monoclonal chimérique).33 Dans un autre cas de femme de 24 ans présentant un œdème lipidique réfractaire aux stéroïdes intralésionnels, l’Infliximab a été traité avec succès. Dans une autre série de 14 patients atteints de granulomatose oro-faciale traités par l’Infliximab et l’Adalimumab, une réponse à court terme a été observée chez 70% des patients.35 L’Adalimumab s’est avéré efficace chez deux patients ayant échoué à l’Infliximab. Les auteurs suggèrent que les patients présentant une atteinte du sulcus oral, une maladie de Crohn intestinale et une protéine C‐réactive élevée sont probablement des candidats à un traitement anti-YNF.35

Prise en charge chirurgicale

La prise en charge chirurgicale peut être effectuée dans les cas de paralysie faciale récurrente. Le moment de la chirurgie est incertain. La décompression totale du nerf facial peut être effectuée par l’approche de la fosse crânienne moyenne. Une mastoïdectomie standard est pratiquée et le nerf facial est décompressé du méat auditif interne au ganglion géniculé. Dans une de ces études, aucun des patients n’a présenté de rechute de paralysie faciale par rapport aux patients traités médicalement.36 Près de 90% des patients opérés ont récupéré à un état quasi normal.36 Une approche chirurgicale alternative comme la décompression nerveuse sous-totale du foramen stylomastoïde au ganglion géniculé peut également être effectuée.37 Cette approche présente un risque mineur de perte auditive de transmission.

Des chirurgies des lèvres peuvent également être effectuées pour un œdème des lèvres persistant. Dans l’un de ces cas, basé sur la technique de Conway, l’élimination en bloc de la muqueuse dorsale en vermillon a été effectuée.38 Une partie du muscle orbiculaire et du tissu grossièrement œdémateux ont également été enlevés.38 L’ablation au laser à l’hélium est une procédure alternative pour la cheiloplastie. Ces deux procédures peuvent entraîner une perte de sensation dans la lèvre affectée et n’affectent pas la récurrence de la maladie.24

Conclusion

Les corticostéroïdes oraux de courte durée sont le pilier du traitement de MME. L’acétonide de triamcinolone intralésionnelle peut être utilisé dans l’œdème oro-facial. La SMR réfractaire /récurrente peut nécessiter des immunosuppresseurs de deuxième intention comme le méthotrexate et la thalidomide. Une décompression chirurgicale du nerf facial peut être envisagée dans les paralysies récurrentes du nerf facial médicalement réfractaires. La cheiloplastie peut être envisagée en cas d’échec de l’acétonide de triamcinolone.

Box 1 Investigations in Patients with Suspected Melkersson-Rosenthal Syndrome