Introduction

L’une des complications les moins discutées et les moins examinées en chirurgie cardiaque est le syndrome post–péricardiotomie (SPA). L’une des raisons de ce manque d’attention et de ce sous-diagnostic probable de la maladie est l’absence d’un test sanguin définitif ou d’un examen d’imagerie. Au lieu de cela, le diagnostic repose sur des résultats cliniques. Selon les Directives de la Société Européenne de Cardiologie: « le diagnostic de syndrome Post-lésion cardiaque (ICP) peut être atteint après une lésion cardiaque selon les critères cliniques suivants: (1) fièvre sans causes alternatives, (2) douleur thoracique péricardique ou pleurale, (3) frottements péricardiques ou pleuraux, (4) preuve d’épanchement péricardique et / ou (v) épanchement pleural avec CRP élevée. Au moins deux des cinq critères doivent être remplis. »1 La fièvre, les douleurs thoraciques et les épanchements sont des découvertes observées chez une grande proportion de patients après une chirurgie cardiaque, ce qui rend le diagnostic difficile. En outre, le moment de l’apparition du SPP peut le rendre susceptible de se produire lorsque le patient aura déjà été renvoyé à la maison, échappant ainsi au diagnostic médical à moins que le symptôme ne soit suffisamment grave pour justifier des soins médicaux.2

Cependant, une plus grande sensibilisation à la SPA attirerait l’attention sur le fait qu’il s’agit probablement d’un phénomène à médiation immunitaire qui se produit chez un grand pourcentage de patients après une chirurgie cardiaque. Il a été considéré comme ayant un bon pronostic global.3 Cependant, il est également un facteur important de morbidité postopératoire car il a été associé à une tamponnade, à des séjours hospitaliers plus longs, à un plus grand nombre de réadmissions et à un risque théorique de péricardite constrictive.2

Dans ce numéro du Journal of the American Heart Association (JAHA), Lehto et al ont examiné la probabilité de SPP selon le type d’opération et la relation possible entre la SPP et la mortalité postopératoire.5 Ils ont utilisé une base de données nationale finlandaise sur la santé pour étudier >28 000 patients subissant une chirurgie cardiaque de 2005 à 2013. Leur analyse a conclu que les patients subissant une chirurgie de la valve aortique ou mitrale ou une opération de l’aorte étaient plus susceptibles de souffrir de SPP que ceux subissant un pontage aorto-coronarien. Les patients atteints de SPP en postopératoire présentaient également un risque élevé de mortalité, avec un taux 1,7 fois supérieur à celui des patients qui n’avaient pas de diagnostic de SPP. Bien que des études antérieures aient démontré une association du SPA avec la tamponnade cardiaque, il semble que ce soit la première étude à établir une association directe entre le SPA et un risque accru de mortalité.

Les auteurs doivent être félicités pour une étude minutieuse dotée de la force d’une base de données nationale, qui assure l’exhaustivité des données et un excellent suivi. La conclusion selon laquelle le SPA peut être plus fréquent après une chirurgie valvulaire et aortique que le pontage aorto-coronarien peut être liée à un mécanisme d’augmentation des lésions péricardiques ou d’augmentation de l’inflammation attribuable à un temps opératoire plus long. Il est également facile de poser un mécanisme selon lequel les patients atteints de SPP, qui est connu pour être associé à une tamponnade, à des caractéristiques physiologiques constrictives et à une durée de séjour accrue, peuvent présenter un risque plus élevé de mortalité.3

Cependant, lors de l’examen de cette analyse, le lecteur doit également être conscient de certaines limites de l’étude. Seules 6 variables préopératoires ont été analysées (présentées dans le tableau 1), il n’est donc pas possible de conclure que la mortalité postopératoire était en aucune façon liée à la survenue de SPP plutôt qu’à un nombre plus élevé de comorbidités. Il suffit de regarder les variables utilisées pour calculer le score de risque de la Society of Thoracic Surgeons ou le calculateur Euroscore II pour voir que de nombreuses variables préopératoires qui influencent la mortalité postopératoire n’ont pas été incluses dans cette étude.8

Une autre limite est que cette analyse n’incluait que les patients qui présentaient une SPP suffisamment grave pour nécessiter une hospitalisation ou être inclus comme cause de décès. Cela introduit un biais car l’analyse exclura donc les patients qui ont développé une forme moins sévère de SPA. En raison de ce biais, la SPA sera considérée comme ayant un pronostic pire dans cette étude que dans l’ensemble de la population. Un tel effet a également été noté dans des recherches menées à l’aide de bases de données nationales sur la santé et de dossiers médicaux électroniques (c.-à-d. que les patients dont les données sont disponibles pour analyse sont plus susceptibles de provenir d’une cohorte plus malade et peuvent ne pas être représentatifs de la population générale).10

Quel que soit le type ou la force des séquelles du SPP, on ne peut nier cependant que la réduction de la survenue du SPP serait dans le meilleur intérêt de nos patients. Les stratégies de prévention du SPA ont étudié l’utilisation de l’aspirine, de la méthylprednisolone, de la dexaméthasone et de la colchicine, entre autres.12 La colchicine a été couronnée gagnante de ces analyses et il a été démontré qu’elle réduisait considérablement l’incidence du SPA. Les essais COPPS (Colchicine pour la prévention du syndrome de Post‐péricardiotomie) et COPPS-2 nous fournissent une base de données probantes solide pour soutenir l’utilisation de la colchicine.15 Malheureusement, ils mettent également en évidence l’un des principaux inconvénients de l’utilisation de la colchicine (c’est-à-dire l’intolérance du tractus gastro-intestinal, généralement sous forme de diarrhée). Dans l’essai COPPS, 8,9% ont présenté une intolérance au tractus gastro-intestinal et 11,7% ont cessé d’utiliser la colchicine. Dans l’essai COPPS‐2, 14,4% des patients ont signalé une intolérance au tractus gastro-intestinal et 21,7% ont arrêté l’utilisation de la colchicine. De toute évidence, la colchicine est efficace pour réduire la spa, mais c’est également un médicament difficile à tolérer pour les patients. Bien que des stratégies pharmaceutiques aient été testées pour la prévention du SPA, il n’y a pas encore d’étude sur une intervention plus simple (c’est-à-dire la fermeture péricardique à la fin de la chirurgie cardiaque). La décision de fermer ou non le péricarde est actuellement laissée à la préférence du chirurgien en raison du manque de données et des avantages et inconvénients théoriques de chaque approche.17 Comme on pense que le PPS se produit à la suite d’une lésion péricardique, il est possible que la fermeture péricardique ait un effet, bien qu’inconnu.

En résumé, Lehto et al5 ont accru notre connaissance de la SPA et généré des hypothèses pour des tests plus approfondis sur les facteurs de risque et les conséquences du syndrome. Une sensibilisation accrue conduira à un nombre croissant de diagnostics de SPP et avec cela viendra la nécessité d’une stratégie de prévention appropriée.

Informations à fournir

Aucune.

Notes de bas de page