Principaux résultats:

Sur un total de 2 112 patients inscrits dans l’ensemble de l’étude STICH, 1 212 étaient inscrits dans l’hypothèse 1, comparant le traitement médical seul (n = 602) au traitement médical + CABG (n = 610), et 1 000 patients dans l’hypothèse 2, comparant CABG + SVR (n = 501) au CABG seul (n = 499).
Hypothèse 1 : Les caractéristiques de base étaient assez similaires entre les deux bras. La majorité des patients étaient de race blanche (67%) et environ 12% étaient des femmes. Le diabète était présent chez environ 40% des patients, un AVC antérieur chez 8% et une CABG antérieure chez 3%. Environ 58% avaient une angine de classe I ou II du SCC (37% n’en avaient aucune) et environ 85% des patients présentaient des symptômes de classe I ou II du NYHA.
Dans le bras CABG, une intervention chirurgicale urgente a été réalisée chez 5% des patients, et il y a eu un croisement d’environ 17% du bras de thérapie médicale vers CABG; 91% ont reçu au moins un conduit artériel. La mortalité sur trente jours était plus élevée dans le bras CABG (4 % vs 1 %, p = 0,006). Sur 6 ans de suivi, le résultat principal de la mortalité toutes causes confondues était similaire entre les bras thérapie médicale + CABG et thérapie médicale (36% contre 41%, rapport de risque de 0,86, intervalle de confiance à 95% de 0,72 à 1,04, p = 0,12). Cependant, la mortalité cardiovasculaire était plus faible dans le bras thérapie médicale + CABG (28% vs 33%, HR 0,81, IC à 95% 0,66-1,00, p = 0,05), de même que la mortalité toutes causes confondues ou l’hospitalisation cardiovasculaire (58% vs 68%, HR 0,74, IC À 95% 0,64-0,85, p < 0,001), et toutes causes provoquer une mortalité ou une revascularisation répétée (39% vs 55%, HR 0,60, IC à 95% 0,51-0.71, p < 0.001). Aucune différence pour le critère d’évaluation principal n’a été notée pour aucun des sous-groupes testés, y compris les patients diabétiques. Lors de l’analyse par protocole, la thérapie médicale + CABG a entraîné une réduction significative de la mortalité toutes causes confondues sur la durée du suivi (HR 0,70, IC à 95% 0,58-0,84, p < 0,001).
Dans le sous-groupe de patients de l’hypothèse 1 qui ont subi un test de viabilité myocardique (n = 601), 298 ont été pris en charge médicalement et 303 ont reçu un traitement médical + CABG. Les tests de viabilité myocardique ont été effectués soit par tomodensitométrie à émission unique de photons (SPECT) par imagerie de perfusion myocardique, soit par échocardiographie à la dobutamine. Les patients présentant un myocarde viable étaient plus susceptibles de survivre, quelle que soit la stratégie de traitement (33% contre 50%, p = 0,003) dans l’analyse non ajustée, mais pas dans l’analyse ajustée (p = 0,21). Les patients présentant une viabilité myocardique ont présenté une réduction du critère d’évaluation composite de décès ou d’hospitalisations cardiovasculaires (p = 0,003 dans l’analyse ajustée). Il n’y a pas eu d’interaction significative entre la stratégie de traitement et la viabilité (p = 0,53).

Régurgitation mitrale (MR) et résultats: La MR a été évaluée sur place à l’aide d’une échelle de 4 points en aucune ou trace (n = 401), légère (n = 493) et modérée/sévère (n = 195). Dans le bras de thérapie médicale, l’augmentation de la gravité de la MR était associée à une augmentation de la mortalité à long terme à 5 ans (30% vs 47% vs 55%, p< 0,05 pour les deux). Dans le sous-groupe de patients atteints de MR modérée à sévère ayant subi une CABG, 49 patients ont également subi une chirurgie de la valve mitrale (MV) (réparation à 98%), et 42 ne l’ont pas fait. Sur l’analyse de propension appariée, les patients qui ont subi une chirurgie MV concomitante ont eu une réduction significative de la mortalité à long terme, par rapport à ceux qui ne l’ont pas fait (41% vs 55%, HR 0,45, p < 0,05).

résultats sur 10 ans (STICH – Étude étendue): Mortalité toutes causes confondues pour la thérapie médicale CABG + par rapport à la thérapie médicale seule: 58,9% contre 66,1%, HR = 0,84, IC à 95% 0,73-0,97, p = 0,02; NNT = 14). Mortalité par CV : 40,5% vs. 49,3%, HR = 0,79, IC à 95% 0,66-0,93; p = 0,006); mortalité toutes causes confondues ou IM: 61,6% vs 67,9 %, p = 0,03. Modification de l’effet pour le critère d’évaluation principal observée en fonction de la gravité angiographique de la maladie: les patients atteints d’une maladie à trois vaisseaux présentaient un bénéfice encore plus important (p pour l’interaction = 0,04). En analysant les données basées sur les quartiles d’âge (<>> 60 – ≤67, ≥67 ans), les patients plus âgés présentaient plus de comorbidités telles que le diabète sucré de type 2 et une maladie rénale chronique. La mortalité toutes causes confondues avait tendance à être plus élevée chez les patients âgés que chez les patients plus jeunes des deux bras, tandis que la mortalité par CV n’était pas statistiquement significativement différente selon l’âge. L’avantage de la thérapie médicale CABG + par rapport à la thérapie médicale sur la mortalité toutes causes confondues a diminué avec l’âge (47,5% contre 60%; 53,1% contre 59,2%; 66,7% contre 68,1%; 68,1% contre 78,6%, interaction p = 0,062), alors que l’avantage de la CABG sur la mortalité CV avait une distribution en forme de U (35,0% contre 49,4%; 42,7% contre 0,062). 47,4 %; 46,5 % contre 47,4 %; 38,7 % contre 53,1 %; interaction p = 0,307).

Hypothèse 2: Aucune différence significative dans les caractéristiques cliniques initiales n’était présente entre les groupes. Cependant, plus de conduits artériels ont été utilisés chez les patients subissant une CABG seule. SVR a ajouté une médiane de 27 minutes de pontage cardiopulmonaire à la procédure. Une plus grande réduction de l’indice de volume systolique final du VG a été observée dans le groupe SVR (-19% vs -6%, p< 0,001). Cependant, il n’y avait pas de différence significative dans le critère principal de décès et d’hospitalisation cardiaque (58 % vs 59 %, p = 0,90). Il n’y a pas eu d’amélioration plus importante de la classification de l’insuffisance cardiaque NYHA ou de la classification de l’angine de poitrine CCS avec SVR en plus du CABG.
La qualité de vie, telle qu’évaluée par le Questionnaire sur la cardiomyopathie de Kansas City, le Questionnaire sur l’angine de Seattle et l’Échelle de dépression du Centre d’études épidémiologiques, n’était pas significativement différente entre les groupes. Dans la cohorte américaine, les coûts médicaux étaient plus élevés avec CABG + SVR qu’avec CABG seul (70 717$ contre 56 122 $, p = 0,004).

Sur l’analyse des sous-groupes, les patients ayant un meilleur état fonctionnel avant la randomisation, comme en témoigne une capacité à marcher > 300 m (HR 0,77, IC à 95% 0,59-0,99, p = 0,038) ou un score d’activité physique > 55 (HR 0,79, IC à 95% 0,62-1,01, p = 0,06), semblait tirer un avantage du CABG par rapport au traitement médical, bien que les tests d’hétérogénéité ne soient pas significatifs (p = 0,21 et p = 0,41, respectivement).

Les patients présentant des signes d’angine de poitrine n’ont pas eu de mortalité plus élevée avec le CABG ou un traitement médical. Les patients sous CABG ont signalé une amélioration plus importante des symptômes angineux par rapport au traitement médical seul (OU 0,70, IC à 95% 0,55-0,90, p < 0,01).

Mort subite d’origine cardiaque (DCS) dans cette population de patients : Parmi les patients sans cardioverter-défibrillateur implantable (DCI; n = 1 411), 8% sont décédés d’une DCS et 22% d’autres causes. L’incidence cumulative de la SCD à 1, 3 et 5 ans après la CABG était respectivement de 2,8%, 6,1% et 8,5%. Le risque conditionnel de SCD par mois était différent: 0,35% dans les 30 premiers jours après le CABG et 0,43% entre 31 et 90 jours. Après 6 mois, le risque par mois a diminué à 0,14% et est resté stable après cela. Les variables prédictives du SCD sur la modélisation multivariable étaient l’indice de volume systolique final, le peptide natriurétique de type B, le score Duke CAD, les antécédents de fibrillation / flutter auriculaire (tous avec un risque accru), l’utilisation de statines, le sodium sérique et la réception de CABG + SVR (tous avec un risque plus faible).