Les directives actuelles de l’American College of Cardiology et de l’American Heart Association indiquent que la troponine est le biomarqueur préféré pour diagnostiquer l’infarctus aigu du myocarde (IM).Les molécules 1 Troponine T (TnT) et I ont des séquences d’acides aminés qui ne se trouvent que dans le tissu cardiaque, ce qui rend leurs dosages très spécifiques pour détecter les dommages cardiaques.2 Au fil des ans, à mesure que les dosages de troponine sont devenus plus sensibles et précis sur le plan analytique, les cliniciens ont eu du mal à obtenir de fréquents résultats de tests « faussement positifs », définis comme une troponine élevée ne représentant pas l’IM. Maintenant que de nouveaux tests de troponine avec une sensibilité analytique encore plus élevée que les tests précédents deviennent disponibles aux États-Unis3, de nombreux cliniciens se demandent peut-être si un test de sensibilité analytique plus élevé créera encore plus de résultats de tests faussement positifs. Cette préoccupation, cependant, est injustifiée et repose sur plusieurs idées fausses. En fait, les nouveaux dosages de troponine représentent une amélioration significative des tests de laboratoire et, s’ils sont utilisés correctement, amélioreront la capacité des cliniciens à diagnostiquer rapidement les patients présentant des syndromes coronariens aigus (SCA) suspects. Ces questions ont été abordées dans notre récent article de revue « Test de la troponine pour les cliniciens »4 et sont brièvement examinées ici.

Le terme troponine à haute sensibilité est une source de confusion pour les cliniciens. Dans le contexte du test de la troponine, il est important de comprendre que la sensibilité élevée fait référence à la sensibilité analytique et non à la sensibilité clinique. Les cliniciens utilisent les termes sensibilité et spécificité pour décrire les caractéristiques opératoires d’un test clinique.5 On leur enseigne que la sensibilité et la spécificité varient en fonction de l’endroit où les chercheurs établissent la ligne de démarcation entre les résultats des tests positifs et négatifs (figure 1, panneau de droite). Généralement, l’augmentation de la sensibilité d’un test diminue la spécificité. Pour les dosages de troponine, cependant, une sensibilité élevée signifie que les dosages ont des limites de détection beaucoup plus faibles, ce qui permet de quantifier la troponine à des niveaux indétectables avec des dosages antérieurs. Fait important, l’abaissement des limites de détection pour un essai peut n’avoir aucun effet sur le point de coupure du 99e centile qui détermine la limite supérieure de la plage normale. En fait, le point de coupure du 99e centile pour le plus récent test de TnT à haute sensibilité est de 0,014 ng / ml, ce qui est très similaire au point de coupure de 0,01 ng / ml pour le test de TnT de quatrième génération précédent.3

Le 99e centile est une autre source de confusion. Il existe deux façons courantes de déterminer un seuil pour un test diagnostique (figure 1). Le panneau de gauche montre une méthode utilisant des mesures de test chez un groupe de sujets vraisemblablement normaux. Avec cette méthode, le 95e centile interne d’une distribution de sujets sains est utilisé pour définir la plage normale d’un test. Le panneau de droite montre une méthode alternative utilisant des mesures de test dans des groupes de sujets en milieu clinique qui sont définis comme ayant une maladie ou pas de maladie par un autre test « étalon-or ». En général, il y a chevauchement entre les distributions des résultats des tests pour les sujets avec et sans maladie. Une ligne de démarcation est tracée en un point qui maximise la sensibilité et la spécificité du test, souvent en utilisant une méthode de courbe de caractéristique de fonctionnement du récepteur (ROC) pour aider à déterminer le point de coupe optimal. Pour le test de la troponine, cette méthode de courbe ROC a été initialement utilisée pour déterminer le point de coupe en utilisant la créatine kinase-MB pour définir MI. Les chercheurs ont cependant noté que des niveaux de troponine détectables inférieurs au point de coupure déterminé par la courbe ROC laissaient également présager un mauvais pronostic, comme le montre la zone grise de la figure 2.6-9 Par conséquent, en 1999, un groupe international d’experts a décidé d’utiliser l’ancienne méthode de détermination de la limite supérieure de la normale, mais ils ont décidé d’utiliser le 99e percentile plutôt que le 95e percentile comme point de coupure.10 À mesure que les dosages de troponine se sont améliorés, les dosages sont devenus plus précis et moins sujets à des variations aléatoires ou analytiques, ce qui a réduit la forme de la courbe de distribution pour une population normale, ce qui a déplacé le 99e percentile à un point de coupe inférieur (figure 3).

Figure 1

Figure 2

Figure 3

La figure 4 montre une distribution des résultats de la troponine pour une population normale en utilisant le test TnT de quatrième génération à gauche et le test haute sensibilité de nouvelle génération à droite. Avec le test TnT de quatrième génération, la plupart des gens auraient des niveaux de troponine indétectables, comme le montre la courbe en pointillés d’une distribution vraisemblablement normale. Avec le test plus récent, la troponine serait détectée aux limites de détection inférieures, comme le montre la partie solide de la courbe bleue dans le panneau de droite. Le 99e centile rapporté pour le nouveau test TnT est essentiellement le même que pour le test plus ancien, ce qui suggère que la forme présumée des courbes de distribution pour les deux tests est similaire, comme le montre schématiquement la figure.

Figure 4

Avec les anciens tests de troponine, la troponine était indétectable en dessous du seuil du 99e centile, ce qui a amené les cliniciens à considérer que toute troponine détectable était anormale. Avec les nouveaux tests, cependant, la troponine sera détectable en dessous du point de coupure du 99e centile. Les cliniciens ne peuvent plus supposer qu’une troponine détectable est anormale, et ils devront comparer chaque résultat de troponine à la limite supérieure de la normale pour ce test, similaire à l’interprétation d’autres tests de laboratoire cliniques. Les cliniciens devront apprendre à ne pas sauter aux conclusions sur les niveaux de troponine détectables.

La plupart des résultats de tests faussement positifs qui ont frustré les cliniciens ne sont pas la faute de l’essai, et les tests plus récents ne devraient pas aggraver ce problème. Le taux élevé de faux positifs pour le test de la troponine est en grande partie dû aux pratiques de commande aveugles, ce qui a créé un problème connu sous le nom de biais spectral. La troponine peut être élevée dans diverses affections chroniques, telles que l’insuffisance rénale ou l’insuffisance cardiaque, ou des affections aiguës, telles que la septicémie. Lorsque la troponine est ordonnée dans une population étroitement définie de patients présentant un SCA suspecté, à l’exclusion des patients atteints d’insuffisance rénale ou de septicémie, la sensibilité de la troponine est d’environ 95% et la spécificité d’environ 80%.11 Dans la figure 5, le panneau de gauche montre une distribution des résultats des tests de troponine pour une population hypothétique pour laquelle le test est ordonné dans un spectre étroit de patients qui exclut l’insuffisance rénale et la septicémie. Lorsqu’il est ordonné sans discernement dans un spectre plus large de patients, cependant, la courbe de distribution des résultats des tests de troponine s’élargit pour les patients sans SCA. Comme le point de coupure reste fixe, la ligne de démarcation croise la courbe de distribution cumulative à un point inférieur, indiquant une spécificité nettement inférieure ou un taux négatif réel. Le panneau de droite de la figure 4 montre une distribution des résultats des tests de troponine pour lesquels le test a été commandé sans distinction chez un plus large spectre de patients. Comme le montre schématiquement, la courbe de probabilité cumulative (TNR) franchit la ligne de démarcation à un point inférieur, indiquant une spécificité clinique beaucoup plus faible. Ainsi, les lacunes du test de la troponine sont en grande partie un problème de raisonnement clinique lié aux pratiques de commande aveugles et non un problème d’imprécision analytique.

Figure 5

De nouveaux tests de troponine à haute sensibilité sont disponibles en Europe depuis des années, et les chercheurs ont proposé de nouvelles façons d’interpréter les résultats des tests de troponine.12 Certains enquêteurs ont proposé d’utiliser deux points de coupure: un à un niveau élevé pour identifier les patients atteints de SCA avec une spécificité assez élevée et un autre point de coupure à un niveau très bas pour identifier les patients sans SCA avec une sensibilité assez élevée. Les patients dont les niveaux de troponine se situent entre les deux points de coupure nécessiteraient une observation plus approfondie, et les points de coupure haut et bas permettraient des stratégies d’entrée et de sortie précoces pour de nombreux patients des services d’urgence. Cette stratégie est analogue à la façon dont nous utilisons actuellement les électrocardiogrammes au service des urgences. Les patients présentant une élévation de la ST (analogue à un point de coupure élevé) sont envoyés pour une intervention coronarienne, tandis que les patients présentant des électrocardiogrammes normaux ou quasi normaux (analogues à un point de coupure bas) sont triés sur des stratégies de traitement à faible risque, et les patients présentant des résultats électrocardiographiques intermédiaires sont observés et reçoivent des tests supplémentaires.13

Un seul test de troponine utilisant un seuil très bas peut être suffisant pour exclure un SCA chez les patients présentant une douleur thoracique prolongée. Pour les patients souffrant de douleurs thoraciques de durée plus courte, un seul test au temps zéro peut être trop insensible, et un deuxième test 1 heure plus tard a été proposé pour améliorer la sensibilité clinique. Si le deuxième niveau de troponine est plus élevé que le premier (même si les deux sont inférieurs au seuil du 99e centile), le delta pourrait être utilisé comme indicateur rapide et sensible d’un SCA. Des recherches plus approfondies sont nécessaires pour déterminer les meilleures stratégies de diagnostic rapide à l’aide des nouveaux tests de troponine.

En résumé, les nouveaux tests de troponine sont une merveille de la médecine moderne. Les raffinements dans les dosages de troponine exigent maintenant des raffinements dans notre raisonnement clinique. Des essais plus récents avec une sensibilité analytique améliorée ne modifieront probablement pas le taux de faux positifs. L’amélioration de la spécificité du test de la troponine (diminution du taux de faux positifs) ne peut être résolue qu’en mettant en œuvre de meilleurs protocoles de commande des tests. L’amélioration de la sensibilité analytique des nouveaux tests permettra des stratégies d’entrée et de sortie plus rapides et plus efficaces. Maintenant que les tests de troponine plus récents et plus sensibles sur le plan analytique sont disponibles aux États-Unis, les cliniciens devront repenser la façon dont ils ordonnent et interprètent les tests de troponine. Une meilleure compréhension des caractéristiques opératoires du test pourrait conduire à des pratiques de commande plus appropriées et à une précision diagnostique améliorée pour les patients présentant une suspicion d’IM aigu.

1. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. Ligne directrice AHA/ ACC 2014 pour la prise en charge des patients atteints de syndromes coronariens Aigus sans élévation de la ST: un rapport du Groupe de travail de l’American College of Cardiology / American Heart Association sur les directives de pratique. Je suis Coll Cardiol 2014; 64: e139-228.
2. Jarolim P. Dosages de troponine cardiaque à haute sensibilité dans les laboratoires cliniques. Clin Chem Lab Med 2015; 53:635-52.
3. Phend C. Test de troponine de nouvelle génération Autorisé par la FDA (site Web Medpage Today). 2017. Disponible à l’adresse suivante : https://www.medpagetoday.com/cardiology/myocardialinfarction/62620. Consulté le 19/01/2017.
4. Brosse JE, Kaul S, Krumholz HM. Test de la troponine pour les cliniciens. Je suis Coll Cardiol 2016; 68:2365-75.
5. Brosse JE. La Science de l’Art de la Médecine: Un Guide du Raisonnement médical. Manakin-Sabot, VA: Dementi Milestone Publishing, Inc.; 2015.
6. Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, et al. Niveaux de troponine I spécifiques au cœur pour prédire le risque de mortalité chez les patients atteints de syndromes coronariens aigus. N Eng J Med 1996; 335:1342-9.
7. Ohman EM, Armstrong PW, Christenson RH, et al. Niveaux de troponine T cardiaque pour la stratification du risque dans l’ischémie myocardique aiguë. Les enquêteurs de GUSTO IIA. N Eng J Med 1996; 335:1333-41.
8. Lindahl B, Diderholm E, Lagerqvist B, et al. Mécanismes derrière la valeur pronostique de la troponine T dans la maladie coronarienne instable: une sous-étude FRISC II. J Am Coll Cardiol 2001; 38:979-86.
9. Morrow DA, Antman EM, Tanasijevic M, et al. Troponine cardiaque I pour la stratification des résultats précoces et l’efficacité de l’énoxaparine dans l’angor instable: une sous-étude TIMI-11B. J Am Coll Cardiol 2000; 36:1812-7.
10. Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Redéfinition de l’infarctus du myocarde – document consensuel du Comité conjoint de la Société Européenne de Cardiologie et du Collège Américain de Cardiologie pour la redéfinition de l’infarctus du myocarde. J Am Coll Cardiol 2000; 36:959-69.
11. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, et al. Diagnostic précoce de l’infarctus du myocarde avec des dosages sensibles de la troponine cardiaque. N Engl J Med 2009; 361:858-67.
12. Demain DA. Guide du Clinicien sur Les Stratégies D’Élimination Précoce De La Troponine Cardiaque À Haute Sensibilité. Tirage 2017; 135:1612-16.
13. Pinceau JE, Marque DA, Acampora D, Chalmers B, Wackers FJ. Utilisation de l’électrocardiogramme initial pour prédire les complications hospitalières de l’infarctus aigu du myocarde. 1985; 312:1137-41.

Sujets cliniques: Syndromes Coronariens Aigus, Insuffisance Cardiaque et Cardiomyopathies, SCA et Biomarqueurs Cardiaques, Insuffisance Cardiaque Aiguë, Insuffisance Cardiaque et Biomarqueurs Cardiaques

Mots Clés: Troponine T, Troponine I, Syndrome Coronarien Aigu, Tests Diagnostiques, Routine, Séquence d’Acides Aminés, Douleur Thoracique, Créatine Kinase, Forme MB, Électrocardiographie, Insuffisance Cardiaque, Infarctus du Myocarde, Insuffisance Rénale, Marqueurs Biologiques

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