Un Enfant de 8 Ans avec un diagnostic retardé du syndrome de Netherton
Résumé
Nous rapportons un garçon de 8 ans atteint du syndrome de Netherton qui a été mal diagnostiqué et traité comme une dermatite atopique sévère. Le diagnostic de syndrome de Netherton n’a été posé qu’à l’âge de 8 ans. Nous discutons des pièges du diagnostic et alertons les médecins sur le diagnostic correct et précoce de ce syndrome. L’enfant a été traité avec une faible dose (0,25 mg / kg) d’acitrétine orale et un hydratant topique avec une amélioration marquée de sa peau et de son prurit en 2 mois. Au suivi de 6 mois, la peau était presque exempte d’érythème et de desquamation, et les cheveux étaient plus longs et plus forts. La dose d’acitrétine a été réduite à 0,12 mg / kg pendant 6 mois supplémentaires, puis arrêtée.
1. Introduction
Le syndrome de Netherton est un trouble autosomique récessif de la cornification caractérisé par la triade d’érythrodermie ichtyosiforme congénitale / ichtyose linearis circumflexa, trichorrhexis invaginata (poils de bambou) et une diathèse atopique. La maladie a été décrite pour la première fois en 1958 par Earl Netherton qui a signalé une fille présentant une dermatite écailleuse érythémateuse et des nœuds ressemblant à du bambou dans ses cheveux fragiles clairsemés. La maladie porte maintenant son nom.
Nous décrivons un garçon malais atteint du syndrome de Netherton chez qui le diagnostic n’a été posé qu’à l’âge de 8 ans. Nous discutons des pièges du diagnostic et alertons les médecins sur le diagnostic correct et précoce de ce syndrome.
2. Rapport de cas
Un garçon malais de 8 ans présentait des plaques squameuses prurigineuses migratrices généralisées et des poils clairsemés. Il est né à terme d’une mère de 25 ans para 1 gravida 2 à 39 semaines de gestation après une grossesse non compliquée et un accouchement vaginal normal. Les parents étaient non anglophones. Il a été noté qu’il avait une érythrodermie et une desquamation impliquant la majeure partie du corps peu de temps après la naissance. Son médecin lui a diagnostiqué une dermatite atopique sévère et l’a traité avec des émollients topiques intensifs, des corticostéroïdes et un inhibiteur de la calcineurine. L’éruption a augmenté et diminué, mais n’a jamais complètement disparu. Il n’y avait pas d’antécédents d’infections récurrentes de la peau, des voies respiratoires supérieures ou du tractus gastro-intestinal. Les étapes de développement étaient normales. L’enfant souffrait de dermatite atopique et d’asthme et était allergique aux œufs et aux noix. Il n’avait pas d’antécédents familiaux, d’anomalies capillaires ou de troubles cutanés similaires. Son père de 45 ans souffrait de rhinite allergique et sa sœur de 10 ans de dermatite atopique et d’asthme.
À l’examen, sa taille était de 124 cm (25e percentile) et son poids de 21,5 kg (10e percentile). Il y avait des plaques érythémateuses serpigineuses répandues avec une écaillage périphérique à double tranchant typique de l’ichtyose linearis circumflexa sur le corps (Figure 1). La peau était sèche avec lichénification en flexion. Les cheveux du cuir chevelu étaient courts, cassants et clairsemés. Les cils et les sourcils étaient clairsemés. L’examen trichoscopique des poils du cuir chevelu a révélé la présence de trichorrhexis invaginata (poils de bambou) (Figure 2). Le reste de l’examen physique était normal.
Laboratory investigations showed peripheral eosinophilia (absolute eosinophil count of 25,000/mm3) and a serum IgE level of 5,500 IU/mL (normal < 100 IU/mL). Radioallergosorbent tests (RASTs) using specific IgE antibodies were positive to milk, egg, nut, dust mite, and pollen. Serum levels of IgG, IgA, and IgM were normal.
A skin biopsy showed « irregular » acanthosis, parakeratosis, and psoriasiform epidermal hyperplasia (Figure 3). L’immunohistochimie utilisant des anticorps spécifiques a montré l’absence complète d’inhibiteur lié au type de Kazal lymphoépithélial (LEKTI) dans l’échantillon de biopsie.
Ce patient a été traité par de l’acitrétine orale à 0,25 mg / kg et un hydratant topique avec une nette amélioration des lésions cutanées et du prurit en 2 mois. Le traitement a été bien toléré sans effets indésirables significatifs. Au suivi de 6 mois, la peau était presque exempte d’érythème et de desquamation, et les cheveux étaient plus longs et plus forts. La dose d’acitrétine a été réduite à 0,12 mg / kg pendant 6 mois supplémentaires, puis arrêtée. Un conseil génétique a également été offert.
3. Discussion
Le syndrome de Netherton est causé par des mutations de la lignée germinale dans l’inhibiteur de la sérine protéase du gène Kazal de type 5 (SPINK5) situé sur le chromosome 5q31-32. Le gène code pour une protéine kinase sérine connue sous le nom d’inhibiteur de type Kazal lymphoépithélial (LEKTI), exprimée dans la surface muqueuse et épithéliale. Ces mutations entraînent une activité ininterrompue des protéases épidermiques entraînant une desquamation prématurée de la couche cornée et une altération de la barrière cutanée. On estime que la maladie affecte 1 sur 100 000 à 200 000 naissances vivantes.
Cliniquement, le syndrome de Netherton est caractérisé par la triade d’érythrodermie ichtyosiforme congénitale / ichtyose linearis circumflexa, trichorrhexis invaginata (déformation de la tige du poil en « bambou » ou « boule et douille ») et une diathèse atopique. L’érythrodermie ichtyosiforme congénitale est souvent présente à la naissance ou peu de temps après et se manifeste par une érythrodermie généralisée et une desquamation. Certains nourrissons naissent avec une membrane de collodion. Au fil du temps, l’érythrodermie évolue en ichtyose linearis circumflexa caractérisée par des plaques / plaques migratrices, serpigineuses, érythémateuses, avec des écailles à double tranchant à la périphérie. Le prurit est une caractéristique constante. Ichtyose linearis circumflexa cires et diminue tout au long de la vie du patient. La lichenification des fosses antécubitales et poplitées est fréquente.
Les cheveux sont généralement sans éclat, secs, clairsemés, courts, perlés, cassants et facilement cassants. Trichorrhexis invaginata des cheveux et des sourcils, due à l’invagination de la partie distale de la tige du cheveu dans la partie proximale, est pathognomonique pour le syndrome de Netherton. Lorsque les cheveux se cassent au point d’invagination, l’apparence simule un « tee de golf » ou une « allumette ». Certains patients peuvent avoir trichorrhexis nodosa et pili torti. Les anomalies de la tige capillaire ne se développent généralement que plus tard dans la petite enfance ou la petite enfance et sont mieux visualisées par trichoscopie ou trichogramme.
Les manifestations atopiques comprennent la dermatite atopique, l’asthme, la rhinite allergique, l’urticaire, l’œdème de Quincke, les réactions anaphylactiques aux aliments, l’hyperéosinophilie sanguine et l’élévation desgE sériques.
Les infections récurrentes, en particulier les infections bactériennes de la peau, sont fréquentes et surviennent chez au moins 30% des patients atteints. Dans une étude, des infections récurrentes sont survenues chez presque tous les patients affectés. D’autres caractéristiques incohérentes qui peuvent être présentes incluent l’intolérance à la chaleur, le retard mental, le retard de croissance, l’hypoalbuminémie, l’entéropathie et l’insuffisance pancréatique exocrine.
En présence de signes cutanés caractéristiques (érythrodermie ichtyosiforme/ ichtyose linearis circumflexa), trichorrhexis invaginata, diathèse atopique et antécédents familiaux positifs, le diagnostic est simple. Cependant, lorsque les caractéristiques sont atypiques ou absentes, le diagnostic peut être retardé ou manqué.
Le syndrome de Netherton peut être mal diagnostiqué comme une dermatite atopique en raison de la présence de lésions eczémateuses dans le syndrome de Netherton et d’antécédents personnels / familiaux d’atopie, comme cela est illustré dans le cas présent. Cela est particulièrement vrai lorsque des caractéristiques spécifiques telles que l’ichtyose linearis circumflexa, les cheveux clairsemés, courts et cassants et trichorrhexis invaginata ne sont pas évidentes. En général, trichorrhexis invaginata et ichtyosis linearis circumflexa ne deviennent évidentes qu’après un an et deux ans, respectivement. De plus, les taux sériques d’gE ne sont que légèrement élevés au stade précoce du syndrome de Netherton et ne peuvent donc pas être utilisés pour différencier les deux conditions.
Dans le cas présent, bien que l’enfant ait eu une érythrodermie et une desquamation peu de temps après la naissance, le diagnostic de Netherton a été négligé car il n’y avait pas d’antécédents familiaux du syndrome et les cheveux n’étaient pas affectés au début de la petite enfance et le fait que les cheveux peuvent être clairsemés chez les nourrissons en bonne santé au cours des premiers mois de la vie. De plus, la nature et la gravité des lésions cutanées sont variables entre les patients et au sein de ceux-ci, ce qui rend le diagnostic difficile. En outre, l’ichtyose linearis circumflexa peut ne pas toujours être présente et peut alterner avec des plaques érythématosquames.
Typiquement, le diagnostic est retardé jusqu’à l’apparition de trichorrhexis invaginata qui est pathognomonique. Par conséquent, l’examen des cheveux par trichoscopie ou trichogramme doit être effectué tôt afin que le diagnostic n’ait pas été manqué ou retardé. Il n’est pas rare que des centaines de poils soient examinés avant qu’un cheveu avec trichorrhexis invaginata puisse être trouvé. L’anomalie de la tige du cheveu est mieux visualisée dans les poils des sourcils. Le diagnostic peut être confirmé, si nécessaire, par identification d’une mutation de la lignée germinale SPINK5 par séquençage de l’ADN. Cependant, le coût de l’analyse du séquençage de l’ADN limite son utilisation dans le diagnostic.
À l’heure actuelle, il n’existe aucun remède connu ou traitement satisfaisant pour le syndrome de Netherton. Les modalités de traitement telles que les corticostéroïdes topiques, les inhibiteurs topiques de la calcineurine, les rétinoïdes topiques, la photothérapie ultraviolette B à bande étroite, le psoralène et l’irradiation ultraviolette et l’acitrétine orale ont été utilisées avec plus ou moins de succès. Nevet et al. a traité une fillette de 6 mois atteinte du syndrome de Netherton avec de l’acitrétine orale à 1 mg / kg et des humectants topiques, ce qui a conduit à une amélioration marquée de l’érythème et à une mise à l’échelle. Lazaridou et coll. a traité un homme de 14 ans avec de l’acitrétine orale à 0,2 mg / kg, ce qui a entraîné une rémission progressive des lésions cutanées. D’autre part, d’autres chercheurs ont constaté que le traitement par l’acitrétine orale aggravait l’état de la peau. Le présent rapport a montré qu’une faible dose (0,25 mg / kg) d’acitrétine orale était efficace dans le traitement des manifestations cutanées de cette maladie. L’immunoglobuline intraveineuse et l’anti-TNF-α sont de nouvelles options thérapeutiques chez les personnes atteintes d’une maladie grave. On espère qu’une meilleure compréhension de la physiopathologie de base des changements tégumentaires conduira à des modalités thérapeutiques plus efficaces.
4. Conclusion
En présence de signes cutanés caractéristiques, de trichorrhexis invaginata, de diathèse atopique et d’antécédents familiaux positifs, le diagnostic du syndrome de Netherton est simple. Cependant, lorsque les caractéristiques sont atypiques ou absentes, le diagnostic peut être retardé ou manqué. Typiquement, le diagnostic est retardé jusqu’à l’apparition de trichorrhexis invaginata qui est pathognomonique. L’examen des cheveux doit être effectué tôt afin que le diagnostic ne soit ni manqué ni retardé.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.