Message urgent: Les symptômes des calculs dans l’uretère peuvent imiter d’autres conditions, ce qui pose un dilemme diagnostique dans les soins d’urgence. L’imagerie est la clé d’une évaluation précise et d’un traitement approprié.
WILLIAM GLUCKMAN, DO, MBA, FACEP et KATE ABERGER, MD

L’urétérolithiase, qui se traduit littéralement par des calculs dans l’uretère, est parfois appelée à tort « calculs rénaux », qui sont correctement connus sous le nom de néphrolithiase. Bien que des calculs se forment dans le rein, ils ne provoquent généralement pas de douleur aiguë. L’urétérolithiase peut provoquer une douleur extrême, une gêne parfois considérée comme pire que celle ressentie lors de l’accouchement. Une telle douleur est appelée colique néphrétique car elle se cire et diminue. Les douleurs abdominales et dorsales associées à l’urétérolithiase imitent parfois d’autres conditions, ce qui fait des cas un dilemme diagnostique.

Épidémiologie
Sept pour cent des femmes américaines et 12% des hommes américains développeront des calculs à un moment de leur vie, et la prévalence augmente chez les deux sexes. L’incidence est deux fois plus élevée chez les personnes qui ont un membre de la famille avec des pierres. Chaque année aux États-Unis, 2 millions de personnes recherchent un traitement ambulatoire pour les pierres, ce qui représente une augmentation de 40% par rapport à 1994. Dans ce pays, les calculs rénaux représentent 1 % des admissions à l’hôpital et 2,1 milliards de dollars de dépenses de santé par an.

La plupart des calculs rénaux surviennent chez des patients âgés de 20 à 49 ans, l’âge maximal d’apparition se situant entre 35 et 45 ans. Une première attaque de pierre chez un patient de plus de 50 ans est inhabituelle et survient rarement chez les enfants de moins de 16 ans. Le rapport hommes/femmes est de 3:1. Les calculs dus à une infection (struvite) sont plus fréquents chez les femmes et les femmes ont une incidence plus élevée d’hydronéphrose infectée. Les Asiatiques et les Blancs ont une incidence beaucoup plus grande de pierres que les Afro-Américains, les Africains et les Amérindiens. Le taux de récidive des calculs urinaires est de 50% dans les 5 ans et de 70% ou plus dans les 10 ans.

Risque
Les personnes de faible statut socio-économique sont moins à risque d’urétérolithiase que celles de statut socio-économique plus élevé. Les régions du sud et du sud-ouest des États-Unis sont connues sous le nom de « stone belt » car l’incidence des pierres y est plus élevée que dans d’autres régions du pays. L’obésité, l’hypertension et l’ostéopénie sont des conditions associées au trouble. L’alimentation joue un rôle important dans l’incidence des calculs. Un apport élevé en protéines animales et en sel et un faible apport en liquide et en calcium sont également des facteurs contributifs.
Types de pierres

Les quatre principales compositions chimiques des calculs rénaux et leur incidence sont:

• Calcium (75% à 80%)
• Struvite ou phosphate de magnésium et d’ammonium (10% à 15%)
• Acide urique (6% à 9%)
• Cystine (1% à 3%)

Le principal mécanisme de formation de la pierre est la super saturation. Il s’agit d’un changement de phase dans lequel les lamelles dissoutes se condensent en solides. La sursaturation dépend de l’équilibre des promoteurs (calcium et oxalate) et des inhibiteurs (magnésium et citrate) de la cristallisation.

Les calculs calciques sont les plus courants, représentant environ 80% de tous les cas d’urétérolithiase. Ces calculs sont généralement composés d’oxalate de calcium avec un noyau de phosphate de calcium, et les calculs entièrement faits de phosphate de calcium sont moins courants. L’aspect caractéristique des calculs de calcium au microscope est d’une enveloppe. Ils se forment chez les patients qui ont un faible volume d’urine et des concentrations élevées de calcium et d’oxalate.

Le facteur le plus important dans la formation des calculs est sans doute un faible apport hydrique. Pour cette raison, le volume de production d’urine est faible, ce qui produit à son tour des concentrations élevées de solutés formant des pierres – calcium et oxalate – dans l’urine. L’hypercalciurie peut résulter d’un apport alimentaire accru ou d’une absorption hyperactive du calcium, ou d’une résorption excessive du calcium des os, comme dans l’hyperparathyroïdie. L’hypercalciurie peut également être liée à l’incapacité des tubules rénaux à absorber le calcium dans le filtrat glomérulaire. La diminution des niveaux de magnésium et de citrate – les inhibiteurs de la formation de calculs – dans les voies urinaires prédispose à la formation de calculs.

Une fois que l’étiologie des calculs calciques d’un patient est discernée, le traitement peut être adapté à la cause. La tendance actuelle n’est PAS de restreindre l’apport alimentaire en calcium, en particulier chez les femmes ménopausées. De nombreuses études ont montré que cela était inefficace et peut-être même nocif.

Les calculs de struvite sont associés à des infections chroniques des voies urinaires (IVU) causées par des bâtonnets à gram négatif. Ces bactéries spécifiques sont capables de diviser l’urée en ammonium, qui se combine ensuite avec le phosphate et le magnésium. Les bactéries habituelles qui le font sont Proteus, Pseudomonas et Klebsiella. Escherichia coli ne peut pas diviser l’urée. Le pH de l’urine est généralement supérieur à 7.

Pour ces types de pierres, l’infection ne se résoudra pas tant que la pierre entière n’aura pas été enlevée. L’étiologie sous-jacente des infections urinaires chroniques doit être étudiée.

Les calculs d’acide urique sont associés à un pH faible (inférieur à 5,5) et à des niveaux élevés de purine liés à une consommation élevée d’abats, de poissons ou de légumineuses, ou à une tumeur maligne. Ces calculs sont associés à la goutte; 25% des patients atteints de calculs d’acide urique souffrent de goutte. L’alcalinisation de l’urine avec du bicarbonate de sodium ou du citrate (qui est converti en bicarbonate de sodium) est le pilier du traitement et assure une hydratation adéquate. Chez les patients présentant des taux sériques élevés d’acide urique, l’allopurinol est utile pour abaisser les taux sériques et aider à prévenir la formation de calculs, mais il ne dissoudra pas une pierre déjà formée.

Les calculs de cystine, qui sont le type le plus rare, résultent d’un défaut métabolique intrinsèque qui entraîne une incapacité des reins à réabsorber la cystéine, l’ornithine, la lysine et l’arginine. L’urine est alors sursaturée et des calculs se forment. Le régime alimentaire, les liants et les agents alcalinisants peuvent être utilisés pour le traitement.

Les calculs se forment généralement dans le rein, puis pénètrent dans l’uretère. Certaines pierres passent et ne causent jamais d’inconfort, tandis que d’autres se coincent dans l’uretère ou commencent à frotter contre l’uretère pendant le mouvement, déclenchant une douleur. En raison du « traumatisme » de l’uretère, les patients atteints de calculs ont souvent du sang dans leur urine, qui peut varier d’une hématurie microscopique à une hématurie grossière.

Analyse de la pierre suspectée
La première étape de la préparation de la pierre suspectée dans l’environnement de soins d’urgence est une analyse d’urine à la jauge pour évaluer la présence de sang, de leucocytes, de cétones et de nitrites. La cétose face aux vomissements doit justifier une hydratation liquide par voie intraveineuse (IV) et les signes d’infection doivent également être traités. Déterminer si l’infection est la seule cause de la douleur du patient ou si elle se présente en conjonction avec une pierre n’est pas toujours facile.

La microscopie est utile pour identifier la présence de cristaux, ce qui peut aider à soutenir davantage un diagnostic de pierre par rapport à d’autres causes de troubles urinaires, et une culture d’urine peut exclure ou exclure la présence d’une infection bactérienne. Un test sérique de routine de la fonction rénale n’est pas nécessaire, mais devrait être envisagé pour les patients ayant des antécédents d’insuffisance rénale ou ayant ou chez lesquels vous suspectez une hydronéphrose significative.

L’imagerie radiographique (radiographie, tomodensitométrie, échographie) est très utile pour évaluer les calculs, comme décrit dans la section suivante de cet article. L’analyse de la pierre peut être utile pour déterminer la composition de la pierre, ce qui peut aider à déterminer les mesures préventives. Les patients traités à domicile doivent recevoir une passoire et être invités à retourner une pierre qu’ils passent, si possible.

Imagerie pour les calculs
Comme 80% des calculs sont à base de calcium et radio-opaques, l’imagerie par rayons X est utile pour le diagnostic. Une tomodensitométrie améliorée sans contraste de l’abdomen et du bassin (figure 1) a une sensibilité de 95% à 100% et une spécificité de 95% à 98% et est notre examen initial préféré car il fournit toutes les informations de prise en charge initiale importantes: Emplacement de la pierre, taille, nombre (charge de pierre) et étendue de l’hydronéphrose, le cas échéant. L’imagerie U / S est limitée car elle ne démontre pas l’emplacement exact de la pierre en dehors du rein et la qualité de l’image peut être affectée par l’obésité et l’excès de gaz intestinal. U / S (Figure 2) a l’avantage de ne pas utiliser de rayonnement ionisant, ce qui est une considération chez les femmes enceintes, les jeunes femmes et les patients présentant des calculs récurrents qui ont pu avoir plusieurs tomodensitogrammes dans le passé.

L’utilisation des tomodensitogrammes à très faible dose, qui délivrent près de la moitié de la dose de rayonnement des tomodensitogrammes typiques, augmente également. Sur ces scans, les organes ont un aspect plus « granuleux » car les détails sont réduits, mais ils montrent toujours très bien les pierres.

Une radiographie abdominale de la « plaque plate de l’abdomen » (KUB) peut être utile dans le cadre des soins d’urgence pour le dépistage car la tomodensitométrie et les U / S peuvent ne pas être facilement disponibles. Un KUB peut également être utilisé pour dépister les patients ayant des antécédents connus de calculs rénaux radio-opaques. Avant l’avènement et la technologie avancée de la tomodensitométrie et des U / S, les principaux modes de diagnostic étaient les pyélogrammes plan KUB et intraveineux, dans lesquels un contraste IV était injecté et une série de films abdominaux simples. Un KUB a une sensibilité d’environ 50% et une sensibilité d’environ 75%, donc un KUB négatif n’exclut pas une pierre. Un KUB ne présente pas non plus d’hydronéphrose légère ou modérée, bien qu’il puisse présenter une hydronéphrose sévère.

Prise en charge médicamenteuse
Le traitement d’urgence initial des coliques néphrétiques est la prise en charge de la douleur. Intramuscluar (IM), ou mieux encore IV, le kétorolac est un médicament initial typique. Il a été démontré que l’effet non stéroïdien prévient les spasmes urétéraux et procure ainsi un très bon soulagement de la douleur. Les opiacés sont souvent nécessaires pour contrôler la douleur des coliques néphrétiques. La morphine IM ou IV ou l’hydromorphine sont de bons choix. Si un patient ne vomit pas et peut tolérer des médicaments par voie orale, un médicament anti-inflammatoire non stéroïdien, tel que le naproxène ou le kétorolac intranasal avec de l’oxymorphine orale ou de l’oxycodone / APA pour la douleur percée est un bon début. Il est également important d’encourager le patient à boire beaucoup de liquides tels que de l’eau (avec du citron) et du Gatorade. Les nausées et les vomissements peuvent être pris en charge par métoclopramide ou ondansétron par voie parentérale si nécessaire initialement, puis par voie orale.

Il existe de la littérature pour soutenir l’utilisation d’alpha-bloquants, en particulier la tamsulosine, administrée quotidiennement à 0,4 mg. La pensée est que parce que les uretères distaux contiennent des récepteurs alpha, le traitement avec des médicaments peut produire une dilatation suffisante pour permettre le passage de plus de calculs qui atteignent la jonction urétérovésique.

Les signaux rouges dans la prise en charge
Les calculs urétéraux face à l’infection sont potentiellement problématiques. Une infection peut être difficile à éliminer avec des antibiotiques seuls sans s’attaquer à la pierre. Les patients fébriles et frileux doivent être évalués pour l’infection.

Prise en charge définitive
Chez environ 80% des patients dont les calculs sont petits (c’est-à-dire < 4 mm) typiquement, les calculs passent spontanément. Les pierres de plus de 4 mm nécessitent souvent une intervention chirurgicale telle qu’une urétéroscopie et une ablation avec ou sans pose de stent. Les patients présentant des calculs > de 4 mm avec ou sans hydronéphrose doivent être adressés à un urologue dans les quelques jours, et plus tôt si leur douleur est difficile à contrôler.

La lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (LSE) est une autre procédure utilisée pour traiter les calculs rénaux et urétéraux proximaux. Une onde de choc focalisée est générée et ciblée sur la pierre, se pulvérisant essentiellement en fragments plus petits qui sont ensuite facilement passés dans l’urine. Les avantages de l’ESWL comprennent généralement moins de temps d’anesthésie et moins de risque de lésions urétérales. L’ESWL est considéré comme un traitement de première intention et peut être avantageux pour les patients chez qui la prise en charge anticipée et la douleur inattendue peuvent être problématiques, tels que les pilotes et les chirurgiens. Les patients avec un rein solitaire ou ceux à risque plus élevé d’une anesthésie plus longue peuvent également bénéficier de l’ESWL.

Critères d’admission
Aucun critère de laboratoire ou radiographique précis n’a été établi pour l’admission de patients atteints de calculs. Le jugement clinique doit être utilisé pour prendre la décision, mais les situations suivantes devraient inciter à l’admission:

• Obstruction urétérale dans un rein solitaire ou transplanté
• Obstruction urétérale associée à une hydronéphrose sévère et / ou à une hydronéphrose infectée
• Vomissements persistants et incapacité à tolérer les liquides oraux ou les analgésiques
• Douleur incontrôlée par les analgésiques oraux
• Élévation aiguë du chignon / de la créatinine ou aggravation de l’insuffisance rénale sous-jacente

Conclusion
L’urétérolithiase est une cause fréquente de flanc et douleurs abdominales. L’objectif est de régir nos autres causes de douleur potentiellement mortelles telles que l’anévrisme de l’aorte abdominale, l’appendicite et la diverticulite, et de contrôler la douleur du patient. Utilisez une modalité d’imagerie diagnostique tôt pour solidifier le diagnostic et déterminer si le patient a besoin d’une référence urologique et d’une intervention d’attente vigilante et d’un traitement conservateur.
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William Gluckman, DO, MBA, FACEP, CPE

Directeur Général de FastER Urgent Care, Membre du Comité de rédaction du Journal of Urgent Care Medicine