COLPOSCOPIE DU VAGIN

L’examen colposcopique du vagin est indiqué pour l’évaluation de la cytologie anormale lorsque la colposcopie cervicale est négative ou pour l’évaluation de la cytologie anormale après une hystérectomie pour CIN 2,3 ou cancer du col utérin invasif. D’autres indications pour la colposcopie vaginale peuvent inclure des antécédents d’exposition DES mères, suite à l’identification de lésions vaginales grossières par inspection ou palpation, suspectées vaines, ou pour l’évaluation de lésions étendues associées au VPH dans le vagin.2

L’objectif de la colposcopie vaginale est d’identifier la présence et l’étendue d’une maladie vaginale préinvasive ou invasive et de choisir le traitement approprié (tableau 16-1). L’examen colposcopique du vagin est plus fastidieux et plus techniquement difficile que la colposcopie du col de l’utérus. La grande surface du vagin, la présence de rugae vaginaux, les « oreilles de chien » post-hystérectomie et la maladie multifocale augmentent la difficulté technique de la colposcopie vaginale et rendent cet examen potentiellement long et inconfortable pour le patient. Les lames du spéculum obscurcissent les parois antérieure et postérieure du vagin et le classement colposcopique des lésions dans le vagin n’est pas défini.

La colposcopie vaginale est réalisée en position de lithotomie dorsale. Si possible, les fesses doivent être soulevées de 5 à 10 degrés. Une inspection approfondie du vestibule vulvaire est terminée avant l’examen vaginal. Un spéculum de taille appropriée doit être choisi et soigneusement inséré dans le vagin. La taille du spéculum doit être suffisamment profonde pour voir la partie crânienne du vagin, mais permettre une rotation facile afin que tout le vagin puisse être visualisé.

Le vagin est ensuite soigneusement humidifié avec de l’acide acétique à 5%. Parce que cette solution est plus forte que la solution d’acide acétique à 3% fréquemment utilisée, elle accentue les lésions vaginales subtiles plus rapidement et plus efficacement.16 Il peut être nécessaire de réappliquer continuellement de l’acide acétique dilué lors d’un examen prolongé. Les plis de la muqueuse vaginale sont inspectés pour détecter les changements d’acétowhite en tournant et en retirant le spéculum et en observant l’épithélium lorsqu’il roule sur les lames du spéculum pendant le retrait du spéculum. L’application d’iode de Lugol demi-force sur la muqueuse vaginale après examen des modifications de l’acétowhite est fréquemment utile pour identifier les zones multifocales de changement épithélial ou les zones qui n’étaient pas détectées auparavant. Chez les femmes bien estrogénées, l’épithélium vaginal normal est bien glycogéné et prend une couleur brun acajou foncé après l’application d’iode de Lugol à demi-force. L’épithélium vaginal anormal rejettera l’iode et apparaîtra de couleur jaune. L’iode de Lugol déshydratera l’épithélium vaginal et les femmes doivent être averties d’un inconfort potentiel. Si le spéculum vaginal doit être retiré et réinséré, une fine couche de gelée lubrifiante sur le spéculum peut faciliter le processus. L’utilisation d’un crochet d’iris peut exposer les zones cachées en étirant la muqueuse et en aplatissant les rugae, améliorant ainsi l’identification des zones anormales. Un crochet d’iris peut faciliter la visualisation de l’épithélium aux angles vaginaux ou dans les « oreilles de chien » du brassard vaginal chez les femmes hystérectomisées.

Les sites de biopsie dans le vagin doivent être sélectionnés au moment de l’examen colposcopique. Les outils auxiliaires qui peuvent être utiles en colposcopie vaginale sont énumérés dans le tableau 16-2. L’utilisation d’iode de Lugol dilué facilite le choix des sites de biopsie, en particulier lorsque les lésions sont multifocales (figures 16-2 et 16-3). L’épithélium vaginal doit également être palpé pour détecter toute zone indurée. Des instruments de biopsie par perforation cervicale sont normalement utilisés pour obtenir l’échantillon. Il est utile d’élever le site de biopsie avec un crochet d’iris ou un ténaculum à une seule dent pour s’assurer que le stroma est inclus dans l’échantillon afin que le cancer invasif puisse être exclu. Lors de la réalisation d’une biopsie vaginale, le clinicien doit trouver un équilibre entre une biopsie trop profonde (l’épithélium vaginal peut avoir seulement 1 mm d’épaisseur et une biopsie profonde peut traverser toute l’épaisseur de la paroi vaginale) et une biopsie trop superficielle qui n’exclura pas l’invasion. Lorsque la colposcopie vaginale avec biopsie ne peut pas être obtenue au bureau avec l’utilisation d’une anesthésie locale, une évaluation sous sédation consciente peut devenir nécessaire. Il est rarement nécessaire de suturer le vagin après une biopsie par perforation. Le saignement est généralement contrôlé par l’application d’une solution épaissie de Monsel (sous-sulfate ferrique) et une pression directe.

VaIN est généralement asymptomatique et est généralement identifié après une colposcopie et une biopsie pour l’évaluation d’un frottis anormal.14 VaIN est le plus souvent découvert chez les femmes qui subissent un examen vaginal après une hystérectomie pour le CIN 3. Les femmes se plaignent parfois de saignements vaginaux anormaux ou de pertes vaginales inhabituelles, bien que ces symptômes soient rares.14 De temps en temps, un changement de couleur de l’épithélium vaginal peut alerter le clinicien d’une zone d’épithélium anormal (figures 16-4 et 16-5). Néanmoins, l’identification de VaIN est difficile pour le colposcopiste car elle ne produit pas d’aspect caractéristique, comme le CIN. L’aspect colposcopique et l’histologie sont plus souvent disparates qu’en CIN.41

VaIN affecte le tiers supérieur du vagin dans 78% à 92,4% des cas.14,16 Cinquante pour cent à 61% des lésions sont multifocales.14,16 Comme les lésions présentant peuvent être situées sur la paroi vaginale antérieure ou postérieure, elles peuvent être cachées par le spéculum vaginal (figure 16-6). VaIN peut se produire en association avec des condylomes vaginaux. Les lésions vaines peuvent être leucoplaques (Figure 16-7), érythémateuses ou ulcérées 42 (Figures 16-8 et 16-9). L’anomalie la plus fréquente détectée lors d’un examen colposcopique chez les femmes atteintes de VaIN est l’épithélium d’acétowhite (84%).14 Une lésion à l’acétowhite peut être plate ou légèrement surélevée et avoir une bordure nette ou floue. Ces lésions peuvent être multifocales et présenter une surface micropapillaire similaire à un condylome subclinique (Figure 16-10). Si des lésions sont présentes, le motif de surface a tendance à être irrégulier, peut-être en raison de la configuration lâche de la muqueuse vaginale. Des schémas vasculaires anormaux tels que la ponction (14%) et la mosaïque (2%) sont beaucoup moins fréquemment observés dans le vagin que sur le col de l’utérus (Figures 16-11 et 16-12).

Les changements atrophiques du vagin peuvent masquer l’aspect colposcopique de VaIN. La crème topique d’oestrogène peut inverser ces changements et permettre un examen colposcopique plus approfondi. L’examen colposcopique doit être répété après l’application quotidienne d’œstrogènes vaginaux topiques pendant 3 semaines (figure 16-13).

Les schémas colposcopiques de VaIN peuvent refléter des résultats légèrement plus graves que le diagnostic histologique. La prédiction de l’histologie à partir d’apparitions colposcopiques anormales, en particulier des grades inférieurs de VaIN, est plus difficile dans le vagin que sur le col de l’utérus. Les schémas vasculaires ont tendance à être absents dans les lésions de bas grade (VaIN 1) mais présents dans les lésions de haut grade (VaIN 3). La coloration à l’iode peut montrer une absorption partielle ou aucune coloration dans les lésions de faible grade, mais peut être fortement non tachée en vain 3 lésions. Les lésions surélevées, exophytiques ou nodulaires, ainsi que celles présentant des vaisseaux atypiques, une ponction grossière ou une mosaïque et une ulcération doivent éveiller la suspicion de carcinome vaginal. Comme il n’y a pas de forte corrélation entre la colposcopie vaginale et l’histologie, une biopsie de toutes les lésions suspectes peut être nécessaire.

Les apparences colposcopiques des lésions cliniques et subcliniques du VPH sont similaires à celles du col de l’utérus. Ils peuvent être très visibles ou vus uniquement avec le colposcope. Ils sont fréquemment caractérisés par la présence de microspikes ou présentent un aspect micropapillaire. Ils sont généralement kératinisés et apparaissent blancs comme neige après l’application d’acide acétique à 5%. Les condylomes plats peuvent exister sous forme de lésions multifocales et être indiscernables de Vaines, avec lesquelles ils peuvent coexister. Il peut être difficile de distinguer les condylomes vains 1 et plats par cytologie, colposcopie et histologie.

Les caractéristiques colposcopiques du cancer squameux vaginal sont similaires à celles des autres carcinomes squameux des voies génitales inférieures. Une tumeur exophytique et de véritables érosions ou ulcérations peuvent être présentes. L’examen du système vasculaire peut révéler des vaisseaux atypiques en forme de tire-bouchon ou de spaghettis similaires à ceux que l’on peut voir sur le col de l’utérus.

Les lésions vaginales qui peuvent imiter le cancer invasif comprennent les ulcères traumatiques et les érosions telles que les ulcères de tampon et les lésions pessaires (Figure 16-14), les modifications atrophiques et post-radiatives, l’endométriose, le tissu de granulation (Figure 16-15) et les troubles inflammatoires (Figure 16-16). Une biopsie peut être nécessaire pour le diagnostic.