A kettős vérlemezke-gátló terápia továbbra is az akut koszorúér-szindrómában (ACS) szenvedő betegek orvosi kezelésének sarokköve. Coronaria stentet kapó ACS betegeknél az aszpirin és a P2Y12 inhibitor kombinációja csökkenti a stent trombózisának és a súlyos cardiovascularis nemkívánatos események gyakoriságát. Tekintettel a változó thrombocyta-gátló hatású és késleltetett hatású klopidogrél ismert korlátaira, újabb P2Y12 inhibitorokat fejlesztettek ki (táblázat). Randomizált, kontrollos klinikai vizsgálatokban a prasugrel és a ticagrelor csökkentette a súlyos cardiovascularis nemkívánatos események arányát a klopidogrélhez képest, bár mindkét szer fokozott vérzési szövődményekkel jár.1, 2 annak ellenére, hogy ezeknek a szereknek a randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatokban és metaanalízisekben egyértelmű előnyei vannak, a klinikai gyakorlatban a kortárs alkalmazás alacsonynak tűnik.3 az ACS-ben szenvedő betegek kezelésére egy adott P2Y12 inhibitor kiválasztására vonatkozó döntéshez kapcsolódó tényezők összetettek, multifaktoriálisak és rosszul leírtak.

a folyóirat e számában Vora és munkatársai 11 969 beteget vizsgáltak, akiket az ADP Receptor inhibitorokkal végzett kezelésbe vontak be: az akut koronária szindróma utáni kezelési minták és események longitudinális értékelése (TRANSLATE‐ACS) tanulmány annak feltárására, hogy miként választják ki a thrombocyta-gátló terápiát akut myocardialis infarctusban (MI) szenvedő betegeknél, akik perkután koronária intervención (PCI) esnek át.4 TRANSLATE‐ACS egy jól leírt kortárs nyilvántartás az ACS-ről >200 kórház az Egyesült Államokban.5 A prasugrelt a betegek 26%‐ánál alkalmazták, és ezek a betegek általában fiatalabbak voltak, kevésbé valószínű, hogy nők voltak, és nagyobb valószínűséggel rendelkeztek magánbiztosítással, mint a klopidogréllel kezelt betegek. A prasugrel alkalmazásával összefüggő tényezők a kardiogén sokk, a gyógyszer-eluáló stent beültetés és az ST‐szegmens emelkedéssel járó mi megjelenése voltak. Az ischaemia vagy mortalitás és vérzés relatív fontosságának feltárására a P2Y12 inhibitor kiválasztásakor a betegeket magas vagy alacsony akut koszorúér-kezelési és beavatkozási kimenetelű (ACTION) mortalitási és vérzési kockázati pontszámokkal osztályozták. A prasugrel legmagasabb alkalmazását mind alacsony vérzési pontszámmal, mind alacsony mortalitási pontszámmal rendelkező betegeknél figyelték meg. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy az orvosok a vérzés kockázatát az ischaemiához vagy a halálozási kockázathoz képest fontosabb tényezőként érzékelhetik a P2Y12 inhibitor kiválasztásakor. A jelenlegi tanulmány és mások világosan mutatják, hogy az orvosok milyen nehézségekkel szembesülnek a vérlemezke-gátló kezelés előnyeinek és kockázatainak mérlegelésekor. A fokozott thrombocyta-gátló terápia előnyei az ischaemiás kockázat csökkentésével a fokozott vérzési események árán jelentkeznek. A jelenlegi elemzés eredményei csak a PCI-n átesett akut MI-ben szenvedő betegekre vonatkoznak. Egy specifikus P2Y12 inhibitor kiválasztása ACS-ben szenvedő betegeknél önmagában orvosi terápiát kap PCI nélkül valószínűleg még összetettebb. A szerzők egyértelműen felvázolták a jelenlegi elemzés korlátait, beleértve a nem mért társalapítók számbavételének képtelenségét ebben a nyilvántartási kohorszban, a szolgáltató által jelentett indokok hiánya a P2Y12 inhibitor szelekciójára, valamint az alkalmazott kockázati modellek korlátozott képessége a halálozás és a vérzés kockázatának pontos felmérésére. Ezen túlmenően számos egyéb tényező nehezen és / vagy lehetetlen lehet tanulmányozni, és befolyásolhatja egy adott P2Y12 inhibitor kiválasztását is. Az új gyógyszereket értékelő klinikai vizsgálatokban való részvétel gyakran növeli az orvos azon képességét, hogy az amerikai Food and Drug Administration (FDA) jóváhagyását követően újabb szereket alkalmazzon a rutin klinikai gyakorlatba. Bár a TRANSLATE‐ACS vizsgálatban részt vevő összes kórházat jóváhagyták a fekvőbeteg prasugrel használatára, gyakran jelentős akadályok állnak fenn a hosszú távú járóbeteg‐jóváhagyáshoz és a prasugrel átvételéhez; ennek a nehézségnek az orvos ismerete potenciálisan visszatarthatja ennek a szernek a kezdeti kiválasztását. Bár a >1 P2Y12 inhibitorral kezelt betegek kis számát kizárták, és nem nyújtottak információt azokról a betegekről, akik különböző P2Y12 inhibitorok között álltak át, ami gyakran előfordulhat a klinikai gyakorlatban.6, 7 bár ezek az eredmények kortársak, a betegeket 2012 októberéig vonták be; a ticagrelor 2011-ben megkapta az FDA jóváhagyását, így a vizsgálati időszak alatt nem fogadták el széles körben. Intravénás P2Y12 inhibitor (cangrelor) szintén nemrégiben megkapta az FDA jóváhagyását. E 2 további ügynök szerepe a kortárs gyakorlatban továbbra sem tisztázott.

számos más kutató hasonló kérdéseket tárt fel a vérlemezke-gátló terápia kortárs kiválasztásával kapcsolatban.8, 9 Izrael országán belüli nemzeti prospektív nyilvántartás segítségével Beigel et al 1093 akut MI-ben szenvedő beteget vizsgált PCI-n átesett 25 kórházban, akiket P2Y12 inhibitorral bocsátottak ki 2013. március és április folyamán.8 fontos, hogy 2012-től napjainkig Izraelben mind a 3 P2Y12 inhibitor (klopidogrél, ticagrelor és prasugrel) egységesen elérhető volt hasonló költséggel a PCI-n átesett akut MI betegek számára. A szerzők megállapították, hogy 35% – uk klopidogrélt, 43% – uk prasugrelt, 22% – uk ticagrelort kapott. A klopidogrél alkalmazásának előrejelzői az idősebb életkor, a krónikus veseelégtelenség és a stroke voltak, és nem ST–szegmens emelkedésű MI‐vel jelentkeztek. Nevezetesen, a ticagrelorral kezelt betegeknél volt a legmagasabb a másik P2Y12 inhibitorra való áttérés aránya. Sandhu és munkatársai Michigan államban 44 olyan kórházat értékeltek, amelyek részt vettek egy prospektív multicentrikus nyilvántartásban, amely >55 000 PCI-n átesett beteget tartalmazott 2010-től 2011-ig.9 összességében a betegek 17% – ának írtak fel prasugrelt kórházi elbocsátáskor, és a prasugrel alkalmazásának aránya 8,4% – ról 22,5% – ra nőtt a vizsgálati időszak alatt. Bár a prasugrel alkalmazásának fő javallata az instabil angina vagy az ST–szegmens emelkedéssel nem járó MI volt, a betegek 33% – a kapott prasugrel-t az ACS-től eltérő indikációk miatt. A vizsgálat talán legfontosabb megállapítása az volt, hogy a prasugrelt az ACS betegek 34% – ánál alkalmazták dokumentált ellenjavallattal (stroke vagy átmeneti ischaemiás baleset története, életkor >75 év, testtömeg <60 kg). Az újabb P2Y12 inhibitorok kiválasztása még összetettebb lehet az európai országokban.10, 11 közvetetten kapcsolódik a koszorúér-indikációk jelenlegi vitájához az, hogy a P2Y12 inhibitorok alkalmazása endovaszkuláris beavatkozáson átesett betegeknél még változóbbnak tűnik, kevesebb adattal a kortárs klinikai gyakorlatból.12 a Medicare and Medicaid Services Centers adatai alapján nemrégiben megjelent publikáció megállapította, hogy a P2Y12 inhibitort az endovaszkuláris beavatkozáson átesett betegek mindössze 81% – ánál alkalmazták.13 az orvos specialitása és a klinikai környezet, amelyben az eljárást elvégezték (fekvőbeteg, járóbeteg vagy iroda) szorosan összefüggött a P2Y12 inhibitor alkalmazásával. Ebben a konkrét vizsgálatban az összes jelenlegi P2Y12 inhibitort egyetlen kategóriába sorolták, így egy adott szer relatív felhasználását nem lehetett értékelni.

további vizsgálatoknak folytatniuk kell a specifikus P2Y12 inhibitorok kiválasztásának okait mind a koszorúér, mind az endovaszkuláris beavatkozás során. Az ischaemiás események legnagyobb kockázatának kitett, elfogadható vérzési kockázattal rendelkező betegek megcélzása lehetővé teszi az újabb P2Y12 inhibitorok leghatékonyabb és legbiztonságosabb alkalmazását.

közzétételek

Dr. Shavelle kutatási támogatást kap a St. Jude Medical Inc. – től., Abbott Vascular Inc., Abiomed Inc. Dr. Shavelle fizetett tanácsadóként szolgált a St Jude Medical Inc. – nél.

lábjegyzetek