absztrakt

bevezetés

úgy gondolják, hogy a Mucoepidermoid carcinoma (MEC) a kiválasztó csatornák tartalék sejtjeiből származik, és a tumor három sejttípusból áll: epidermoid sejtek, nyálkahártya sejtek és rosszul differenciált közbenső sejtek. Jól ismert, hogy a MEC sokféle biológiai viselkedést mutat, és míg a magas fokú MEC nagyon agresszív daganat, az alacsony fokú megfelelője általában jóindulatúbb. Számos rendszert javasoltak ennek a daganatnak a besorolására,de egyiket sem fogadták el általánosan. Egy közelmúltbeli osztályozási séma (Goode osztályozása), amelyet Auclair et al. (1) Goode et al. (2) kimutatták, hogy reprodukálható és előrejelzi a beteg kimenetelét az alacsony, közepes és magas fokú daganatok meghatározásával öt hisztopatológiai jellemző alkalmazásával. Néhány, Goode korai stádiumában végzett osztályozása szerint alacsony fokú MECs-ben szenvedő betegnél azonban időnként távoli áttétek alakultak ki. Következésképpen a különböző kutatók különféle alosztályozásokat javasoltak kórszövettani osztályozási kritériumok a MECs klinikai prognózisának pontosabb előrejelzése érdekében.

áttekintettük tapasztalatainkat a major és minor nyálmirigyekben előforduló MEC 43 esetével kapcsolatban, elemeztük az ilyen típusú tumor klinikai és kórszövettani jellemzőit, és megpróbáltuk korrelálni őket a tumor biológiai viselkedésével.

betegek és módszer

összesen 45 olyan beteget vontak be a vizsgálatba, akiknél a Major és minor nyálmirigyek MEC-jét diagnosztizálták 1989 és 2005 között. Ebből a 45 betegből 43-at kezeltek az Otolaryngology, Head and Neck Surgery Tanszéken, Keio University School of Medicine, Tokió, Japán. Az önmagában végzett két biopsziás esetet kizárták ebből a vizsgálatból. Minden beteg átesett elsődleges kezelésen, kivéve kettőt, akiket korábban más létesítményekkel kezeltek, és kiújultak. Ennek a 43 esetnek az orvosi és sebészeti nyilvántartását az intézményi felülvizsgálati testület jóváhagyását követően megvizsgálták klinikai és kórszövettani jellemzőik szempontjából.

három beteg, akik elutasították a műtéti kezelést, és két inoperábilis beteg, akiknek a daganata vagy a koponya alapjába, vagy a belső carotis artériába behatolt, radikális sugárterápiát kapott, összesen 60 Gy. Két műtéten átesett beteg preoperatív sugárzást kapott, összesen 40 Gy, mert a daganat a sugárterápia közepén nőtt, míg öt közeli margóval rendelkező vagy több nyirokcsomó áttétet mutató beteg műtéti mintáik szövettani vizsgálata alapján posztoperatív sugárzást kapott, összesen 50 Gy.

a 43 beteg klinikai patológiai jellemzőit az 1.táblázat mutatja. 26 férfi és 17 nő beteg volt, életkoruk 22 és 86 év között volt, átlagéletkoruk 55,2 év volt. A medián követési idő 874 nap volt, minimum 75, maximum 4814 nap. Harmincegy MEC származott a fő nyálmirigyekből, a többség a parotid mirigyben található (28 eset). Tizenkét MEC alakult ki a kisebb nyálmirigyekben.

Major salivary gland tumors were staged according to the TNM classification of malignant tumors (3). Minor salivary gland tumors were staged according to their site of origin, in a similar fashion to squamous cell carcinomas. A klinikai betegség stádiumát T1-nek találták négyben, T2-nek 16-ban, T3-nak kilencben, T4-nek 14-ben, N0-nak 27-ben, N1-nek kettőben és N2-nek 14 betegnél. Egyetlen betegnél sem volt N3 vagy M1 betegség. A TNM osztályozás szerinti szakaszcsoportosítás a következő volt: I., 13. szakasz; II., 8. szakasz; III., 3. szakasz; IV., 19. szakasz. A daganatok közül tizennyolc alacsony, nyolc közepes, 17 pedig magas fokú volt Goode szövettani osztályozási kritériumai szerint.

harmincegy beteget kezeltek csak műtéttel, hetet mind műtéttel, mind sugárterápiával, ötöt pedig csak sugárterápiával kezeltek. Az operatív módszer magában foglalta a teljes parotidectomiát, amelyet azokban az esetekben választottak ki, amelyekben a MEC kiterjed a parotid mirigy nagy részére (12 eset), részleges parotidectomia, amelyet korlátozott mértékben választottak ki esetek (14), teljes submandibulectomia (két eset), részleges glossectomia, amely a szájpadló eltávolítását tartalmazza (öt eset), részleges pharyngectomia (három eset), teljes maxillectomia (egy eset) és teljes glossectomia teljes laryngectomiával (egy eset). A nyaki nyirokcsomó boncolását 14 esetben hajtották végre, míg haton valamilyen rekonstrukciós műtéten estek át.

ciszplatin alapú kemoterápiát öt esetben alkalmaztak. Az ilyen kemoterápia hatásossága nem volt válasz minden beteg esetében. Minden esetben, akik kemoterápiát kaptak, valamilyen formában műtéti kezelésen estek át.

a Kaplan-Meier módszert alkalmazták mind a 43 kezelt eset teljes túlélési arányának becslésére, a betegségmentes túlélési arányt pedig 40 esetben, a három visszatérő eset kivételével. A nem, az életkor (55 év alatt, azaz a vizsgálat átlagéletkora, szemben az 56 év felettiekkel), az elsődleges hely (major versus minor nyálmirigy), a TNM osztályozás (T1, T2 és T3 versus T4; N0 versus N1 és N2), a Goode szövettani osztályozása (alacsony versus közepes és magas fokú) és a kezelési módszer (csak műtét versus sugárterápiával végzett műtét versus csak sugárzás) prognosztikai hatásait log-rank teszttel vizsgálták. A prognosztikai tényezők többváltozós elemzését Cox regressziós modelljével is elvégeztük. Ezeket az elemzéseket a Stat View (5.0 verzió Windows; SAS Institute Inc., USA).

eredmények

az 5 éves teljes túlélési arány 62,3% volt, míg az 5 éves relapszusmentes túlélési arány 57,2% volt (ábra. 1). A visszatérő esetekben az elsődleges relapszus hat esetben alakult ki, míg a regionális nyirokcsomó kiújulása távoli metasztázis nélkül négy betegnél fordult elő. Öt esetben tüdőmetasztázist, kettőnél májmetasztázist, egy esetben agyi metasztázist figyeltek meg. A betegségükben elhunyt 10 beteg közül öt helyi kiújulás, egy nyirokcsomó kiújulás, négy pedig távoli áttét miatt következett be.

a log-rank teszt eredményeit a 2.táblázat mutatja. Az 56 év feletti esetek csoportja rossz prognózist mutatott. A túlélési arány ebben a csoportban 53,7% volt, míg az 55 év alattiak aránya 85,6% volt (P = 0,040). A nők 5 éves teljes túlélési aránya 100% volt, míg a férfiak esetében 43,9% (P = 0,017). A daganat helyét illetően a fő nyálmirigyben daganatos betegek 5 éves teljes túlélési aránya 77,1% volt, míg azoknál, akiknek a daganata a kisebb nyálmirigyben volt, 5 éves teljes túlélési aránya 57,1% volt (P = 0,267).

az 5 éves teljes túlélési arány 96,3% volt a T1, T2 és T3 stádiumú csoportokban, de 31,4% a T4-ben (p <0, 001). Az 5 éves teljes túlélési arány 87,3% volt az N0 csoportban, de 37,3% az N1 és N2 csoportban (P < 0,001).

kimutatták, hogy a szövettani altípus befolyásolja a túlélést. Az alacsony fokozatú csoport túlélési aránya 95,1% volt, míg a közepes és a magas fokozatú csoporté 54,2% (P = 0,025).

az 5 éves teljes túlélési arány 82,9% volt a műtéti csoportban és 55,6% a sugárterápiás műtéten átesett csoportban. Minden, kizárólag sugárterápiával kezelt beteg a betegsége miatt halt meg: statisztikailag szignifikáns különbségek voltak a túlélési arányokban e három csoport között (P = 0, 025). A kezelési módnak azonban elfogultsága volt, mert a sugárterápiát hosszabb esetekre választották ki, amelyek daganata vagy a koponyaalapot, vagy a belső nyaki artériát támadta meg.

a többváltozós statisztikai analízis kimutatta, hogy a túlélést leginkább befolyásoló paraméterek a beteg életkora és kezelési módszere voltak (p = 0,011, RR = 0,007 kizárólag műtét esetén versus sugárzás; RR = 0,004 sugárzással végzett műtét esetén versus sugárzás) (3.táblázat). A beteg életkora (P = 0,039, RR = 0,216) és a kezelési módszer (p = 0,003, RR = 0,008 műtét esetén a sugárzással szemben; RR = 0.003 sugárzással végzett műtét esetén a sugárzással szemben) szintén statisztikailag szignifikáns paramétert mutatott a relapszusmentes túlélés tekintetében (4.táblázat).

vita

a Mucoepidermoid carcinoma a leggyakoribb rosszindulatú daganat, amelyet a fő és a kisebb nyálmirigyekben figyeltek meg gyermekek és felnőttek körében (4), és széles, majdnem egyenletes életkor-eloszlást mutat, csökkenéssel a gyermek-és geriátriai életben. Van egy 3: 2 női hajlam. A daganatok körülbelül fele a fő nyálmirigyekben fordul elő, a MEC-k körülbelül 45% – a a parotid mirigyben fordul elő (4).

ebben a vizsgálatban a fejben és a nyakban előforduló MEC-K 5 éves teljes túlélése 62 volt.3%, míg az 5 éves betegségmentes túlélés 57,2% volt. Ezek az adatok összhangban vannak Guzzo et al. (5), de valamivel rosszabb, mint a korábban jelentett (6,7), mint 19 A 43 beteg (44%) volt a IV.szakaszban ebben a vizsgálatban.

többváltozós elemzés kimutatta, hogy az 56 évesnél idősebb betegek szignifikánsan összefüggtek a csökkent túléléssel vizsgálatunkban. Goode et al. (2) arról számoltak be, hogy a daganatukban elhunyt betegek csoportjának átlagéletkora magasabb volt, mint a többi csoport között, és a magasabb betegkor Korrelált egy rosszabb biológiai eredménnyel, amikor a fő nyálmirigyek MEC-jében szenvedő betegeket a klinikai eredmény alapján négy csoport egyikére osztották. Hicks et al. (8) arról számoltak be, hogy az átlagéletkor a legalacsonyabb a szövettani alacsony fokozatú betegek körében, míg a magas fokozatú betegek a legmagasabbak voltak. Ebben a vizsgálatban az 56 év feletti betegek 42%-ánál volt magas fokú MEC, míg az 55 év alatti betegek 32% – ánál volt magas fokú, bár statisztikailag nem szignifikáns az a) vizsgálat (P = 0,27). Ezenkívül számos jelentés kimutatta, hogy a beteg életkora az egyik prognosztikai tényező a nyálkarcinómában, beleértve a MEC-t (9-11).

a klinikai stádium fontos prognosztikai tényező a MEC számára (5,6,12). Ebben a vizsgálatban az egyváltozós elemzés eredményei azt mutatták, hogy a TNM osztályozás szerint a T és az N jelentős prognosztikai tényezők. A T-faktor, amely szorosan kapcsolódik a műtéti margóhoz és az arcbénuláshoz, a parotid mirigy rák jelentős tényezőjeként számoltak be (11). A nyirokcsomó metasztázisát a szövettani malignitással összefüggőnek tekintik. A metasztázisok magas arányát figyelték meg magas szövettani fokozatú MEC betegeknél, amint azt korábban jelentették (8). Ebben a vizsgálatban regionális nyirokcsomó metasztázist figyeltek meg az alacsony szövettani fokozatú betegek 24% – ánál, 30% – ánál a közepes fokozatú betegeknél és 56% – ánál a magas fokú betegeknél. Bár statisztikailag nem szignifikáns a 62 teszt (P = 0,13), a jelen vizsgálatban a magas fokú MEC hajlamos volt áttétet adni a nyirokcsomóra. Távoli metasztázist figyeltek meg a tüdőben, a májban és az agyban. Az elsődleges daganat vagy a szövettani rosszindulatú daganat mérete befolyásolja a távoli metasztázist (12). Az alacsony fokú MEC metasztatikus elváltozásai lassabban növekedhetnek, mint a magas fokú MEC esetében (13).

Goode osztályozási rendszere nagyon jól tükrözi a MEC progresszióját és a metasztázis gyakoriságát, bár a szövettani osztályozás meghatározása tekintetében eltérő vélemények léteznek. Brandwein et al. (12) arról számoltak be, hogy új szövettani osztályozási rendszerük, amely 89 MECs esetet elemzett, jobb prediktív értékkel bírhat, mint Goode rendszere, és Goode kritériumai hajlamosak voltak a MEC leminősítésére. Ebben a vizsgálatban a MECs-eket Goode osztályozási rendszere szerint osztályozták, és a közepes és magas fokú MECs-ben szenvedő betegek csoportja gyenge túlélési arányt mutatott, ami egyváltozós analízissel statisztikailag szignifikánsnak bizonyult. Azonban két alacsony fokú MEC-ben szenvedő beteget tapasztaltunk, akiket IV. stádiumként diagnosztizáltak, és az első orvosi vizsgálat során több nyaki áttétük volt, és távoli áttétek következtében haltak meg, ezért emlékeznünk kell arra, hogy vannak olyan esetek a szövettani alacsony fokú MEC-k között, amelyek lefolyása klinikailag nagyon rossz.

a MEC elsődleges helye és prognózisa közötti kapcsolat ellentmondásos. Beszámoltak arról, hogy az elsődleges hely különbségei nem befolyásolják a MEC túlélését (5,12), bár a submandibularis MEC-ről rossz prognózisról számoltak be (14,15). Ebben a vizsgálatban a MEC elsődleges helye nem befolyásolta a teljes túlélést, és nem okozta a szövettani malignitás elhajlását. Az elsődleges helyszín és a prognózis közötti kapcsolat tisztázásához további vizsgálatokra van szükség számos esetben.

a MEC Standard kezelése műtéti reszekció. Ebben a vizsgálatban a műtéttel kezelt betegek csoportja jó prognózist mutatott, a kezelési mód pedig az egyik jelentős prognosztikai tényező volt a többváltozós elemzés kiszámíthatóan. Bizonyos esetekben nehéz eltávolítani a megfelelő margóval rendelkező daganatokat, különösen a túl nagy T4 daganatokat, amelyek fontos szervek közelében helyezkednek el. Másrészt nehéz pontosan diagnosztizálni és osztályozni a MEC-t a finom tűszívó citológiából (16) vagy preoperatív biopsziából (12). Ezért a MEC-t gyakran tévesen diagnosztizálják jóindulatú daganatként a műtét előtt, és megfelelő mozgástér nélkül eltávolítják. Az ilyen esetek szoros vagy pozitív margót eredményeznek, és rossz prognózist mutatnak (5,11,17). Ebben a vizsgálatban a margó és a prognózis közötti összefüggést nem értékelték az érintett esetek kis száma miatt. Úgy gondolják, hogy a közeli vagy pozitív margó esetei valamilyen más vagy kiegészítő kezelést igényelnek.

a Mucoepidermoid carcinomát radiorezisztens tumornak tekintették, bár úgy gondolják, hogy a posztoperatív sugárzás hatékony. Posztoperatív sugárterápia pozitív műtéti margóval rendelkező MEC-betegek esetében a helyi kudarc csökkenéséről számoltak be (13,18). Radikális műtét, amelyet posztoperatív sugárterápia követ a nyálmirigy rosszindulatú daganatai javították a helyi kontrollt (19), de nehéz a parotid mirigy rákját csak sugárterápiával ellenőrizni (19). Jelen vizsgálatban azok a betegek, akik csak sugárterápiát kaptak, mind betegségük következtében haltak meg, így a sugárterápia önmagában nem volt hatékony a MEC számára. A sugárterápiás műtéten átesett csoport túlélési aránya rosszabb volt, mint a műtéttel egyedül, mert a posztoperatív sugárzást kedvezőtlen esetekben adták, például előrehaladott lokoregionális betegségben, több nyirokcsomó áttétben és pozitív műtéti margókkal rendelkező daganatokban. Ez az elfogultság, amelyre már egy másik retrospektív tanulmány rámutatott (5), a posztoperatív sugárzás alábecsüléséhez vezetett. Agresszíven kell mérlegelnünk a kiegészítő sugárterápiát azokban az esetekben, amelyekben magas a kiújulás kockázata és rossz prognózis.

jelenleg nincs prognosztikailag hasznos kemoterápiás kezelés (20). Bár a jelen vizsgálatban öt esetben ciszplatin alapú szisztémás kemoterápiát alkalmaztak, az ilyen kemoterápia hatása nem volt változás. Az öt eset közül négyen további műtétet végeztek, míg egy esetben kemoterápián estek át palliatív terápiaként a posztoperatív kiújulás ellen. A szövettani, magas fokú MEC-nek azonban kemoterápiára van szüksége kiegészítő kezelésként a helyi kiújulás vagy távoli metasztázis megelőzése érdekében, ezért fontolóra kell venni egy új kemoterápiás kezelés lehetőségét, amely molekuláris célanyagokat tartalmaz.

következtetés

összefoglalva, a MEC-k sokféle biológiai viselkedést és változó természettudományt mutatnak. Sok kutató megpróbálta meghatározni azokat a szövettani vagy klinikai jellemzőket, amelyek prognosztikai jelentőséggel bírnak. A jelen tanulmány eredményei arra utalnak, hogy a beteg életkora a legnagyobb prognosztikai jelentőségű paraméter. A MEC szokásos kezelése a műtéti reszekció, ha lehetséges, megfelelő mozgástérrel. Úgy gondoljuk, hogy azok az esetek, amelyeknek magas a kiújulás kockázata a szoros margó vagy szövettani magas vagy közepes fokozat miatt műtét utáni sugárterápián kell átesniük.

összeférhetetlenségi nyilatkozat

a szerzőknek nincs olyan érintettsége, amely felvetheti az elfogultság kérdését a bejelentett munkában vagy a következtetésekben, következményekben vagy véleményben.