absztrakt

háttér: a fekélyes proctitis, a fekélyes vastagbélgyulladás egyik betegségtípusa, a fekélyes vastagbélgyulladás egyik kezdeti megnyilvánulása. A fekélyes proctitis súlyosbodásának megelőzése fontos a fekélyes vastagbélgyulladás prognózisának javításához. Itt áttekintettük a fekélyes proctitis epidemiológiáját, diagnózisát és kezelését. Összegzés: a fekélyes proctitisben szenvedő betegek száma növekszik. A betegség kiterjesztése sok fekélyes proktitiszben szenvedő betegnél fordul elő. Az egyéb krónikus proctitisektől való differenciáldiagnózis fontos, és a klinikai kórtörténet, valamint az endoszkópos és szövettani jellemzők alapján kell elvégezni. A mesalazin kúp volt az első vonalbeli terápia fekélyes proctitisben szenvedő betegek számára, magas hatékonysága és biztonsága miatt. A fekélyes proktitis helyi kezelése, különösen a mezalazin kúp alkalmazása a klinikai gyakorlatban alulhasznált. Kulcsfontosságú üzenetek: a mezalazin kúpok hatékonyabbak, mint az orális mesalazin dózisának intenzívebbé tétele az orális mesalazin fenntartó dózisú relapszusos betegeknél. A rektális mezalazin alacsony tapadása azonban akadályozta a remissziót fekélyes proktitiszben szenvedő betegeknél.

6018 S. Karger AG, Basel

Bevezetés

a colitis ulcerosa egy idiopátiás gyulladásos betegség, amely a vastagbélre korlátozódik. Előfordulása Ázsiában gyorsabban növekszik, mint Európában . A fekélyes vastagbélgyulladás teljes gyógyulási és kezelési módszertanát azonban eddig nem állapították meg . A betegség állapota sok betegnél romlik a krónikus természetes folyamatban . A fekélyes proctitis a fekélyes vastagbélgyulladás egyik betegségtípusa, amelyet a fekélyes vastagbélgyulladás kezdeti megnyilvánulásának tekintenek. A fekélyes proctitis súlyosbodásának megelőzése fontos a fekélyes vastagbélgyulladás prognózisának javításához. Ebből a szempontból fontos a fekélyes proctitis jellemzőinek megértése. Itt áttekintettük a fekélyes proctitis epidemiológiáját, diagnózisát és helyi kezelését, különösen a mesalazin kúp alkalmazásával.

Epidemiológia

a fekélyes proctitisben szenvedő betegek száma növekszik. A legutóbbi Holland IBD adatok, amelyek időrendi változásokat mutatnak, azt mutatták, hogy az enyhe colitis ulcerosa és a fekélyes proctitis száma nőtt . Gyermekgyógyászati betegeknél a betegek 25% – ánál volt fekélyes proctitis . A betegség kiterjesztése az egyik fontos kérdés a fekélyes proktitiszben szenvedő betegeknél. Az 1. táblázat a fekélyes proctitis progressziós arányát mutatja. A jelentett orális kiterjesztés fekélyes proctitisben szenvedő felnőtt betegeknél 17-21% 5 év alatt, 30-54% 10 év alatt, 50-52% 20 év alatt (1 .táblázat). Gyermekgyógyászati betegeknél az orális progresszió 10% 1 éves korban, 45% 5 éves korban és 52% 10 éves korban . A progresszió aránya magasabbnak tűnt a gyermekgyógyászati eredetű fekélyes proctitisben. Anzai et al. a többváltozós elemzés alapján arról számoltak be, hogy a betegség 25 éves kor előtt jelentkezett az orális progresszió kockázati tényezője. Az orális progresszió egyéb kockázati tényezői a krónikus betegség aktiválása, a betegség visszaesése és a kórházi kezelés . Az orális 5-ASA kezelés szintén fontos a fekélyes proctitis kiterjesztésének gátlásában . A fekélyes vastagbélgyulladás hosszú távú esetei még a proctitis típusában is lehetnek a rák kockázatában .

diagnózis

a fekélyes proctitis klinikai megnyilvánulása a bélmozgás és a hematochezia gyakoribb előfordulása. Azonban szinte minden beteg normális hemoglobin titerrel és alacsony működési aránnyal rendelkezett . A fekélyes proktitist regionális gyulladásként definiálják a recto-sigmoid vastagbél Anális oldalán. A közelmúltban a fekélyes proctitist gyakran diagnosztizálták a széklet immunológiai vizsgálatának másodlagos vizsgálata során a vastagbélrák szűrésére. A differenciáldiagnózis szintén fontos. Krónikus sugárkezelés proctitis és / vagy proctopathia és elterelés proctopathia a leggyakoribb formája a krónikus proctitis . Ezeket a kórelőzmény, valamint az endoszkópos és szövettani jellemzők alapján kell diagnosztizálni. Ezeknek a betegségeknek a differenciálása azonban gyakran nehéz az etiológiájuk és a betegségfolyamatuk átfedése miatt. Egy másik szempontból meg kell különböztetni a kóros hátteret, például a fertőzést, az érrendszeri betegségeket, valamint a sérülés vagy degeneráció eredményét . Gyulladásos bélbetegség osztályozatlan (IBDU) szintén differenciáldiagnózisnak kell tekinteni . Az IBDU colectomia eseteinek több mint 80%-ánál volt fekélyes vastagbélgyulladás-szerű fenotípus; az esetek 1-15% – ában azonban végül Crohn-betegséget diagnosztizáltak. Az anális szűkület vagy a tasak meghibásodása csökkentheti a beteg életminőségét. A gasztrointesztinális és kapszula endoszkópiák alternatív módszerek az IBDU diagnosztizálására.

kezelés

iránymutatások és konszenzus

Az iránymutatások és a konszenzus fontosak az orvosi problémák előnyben részesített megközelítésének jelzéséhez a szakértők bizonyítékainak és ajánlásainak megfelelően. Itt bemutatjuk az IBD iránymutatást és konszenzust a disztális vastagbélgyulladásra és a fekélyes proctitisre. A “colitis ulcerosa gyakorlati útmutató felnőtteknél” az American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee 2010-ben tette közzé (2 .táblázat). Ez az iránymutatás négy Osztályozott ajánlást tartalmaz a bizonyítékok szintje alapján. Az A fokozatú ajánlások azt sugallják, hogy következetes 1. szintű bizonyíték van (randomizált, kontrollált vizsgálatok), a B fokozatú ajánlások azt mutatják, hogy a bizonyítékok szintje 2 vagy 3 lenne (kohorsz vagy esettanulmányok), a C fokozatú ajánlások 4.szintű vizsgálatokon alapulnak (esettanulmányok vagy rossz minőségű kohorsz vizsgálatok), és a D fokozatú ajánlások 5. szintű bizonyítékokon alapulnak (szakértői vélemény). Ebben az iránymutatásban ajánlásokat javasoltak a disztális vastagbélgyulladásra. A ” harmadik európai bizonyítékokon alapuló konszenzus a colitis ulcerosa diagnózisáról és kezeléséről 2. rész: jelenlegi menedzsment ” 2017-ben jelent meg (2 .táblázat). Ezt a konszenzust felülvizsgálták és frissítették a legújabb kezelési módszerek tekintetében. Ezt a konszenzust külön ajánlották a betegség típusára, mint például a proctitis, a bal oldali colitis és az extenzív colitis. A munkacsoportok szisztematikus irodalmi kutatást végeztek. A terápiás vizsgálatban a bizonyítékok szintjét 1-ről (magas) 5-re (alacsony) osztályozták, és minden ajánlást az Oxford Center for Evidence Based Medicine szerint osztályoztak. Ezen irányelvek és konszenzusos megállapítások szerint lokális mezalazin-szerek ajánlottak a fekélyes proctitis kezelésére kezdeti terápiaként. Ezenkívül a helyi mezalazin-szerek jobbak a helyi szteroidoknál vagy az orális mezalazinnál, mert a kúpok hatékonyan juttathatják el a gyógyszert a végbélbe. Az orális és lokális aminoszalicilátok kombinációja hatékonyabb, mint bármelyik önmagában történő alkalmazása.

a lokális mezalazin kúp érdemei

a fekélyes proctitiset az első sorban a legjobban 5-ASA kúpokkal lehet kezelni, amelyek jobban célozzák a végbél nyálkahártyáját, mint a habok és a beöntés . Egy 4 hetes randomizált, egyszeres vak vizsgálatban, összehasonlítva a pH-függő orális mezalazint 2,4 g/nap (800 mg-os tabletta naponta háromszor) rektális mezalazin kúppal 2.4 g/nap (400 mg kúp naponta 3-szor), a klinikai, endoszkópos és szövettani remisszió aránya szignifikánsan magasabb volt a mezalazin kúpnál, mint az orális mesalazin esetében . A lefekvés előtt 1 g-os és naponta kétszer 500 mg-os mezalazin-kúp ugyanolyan hatásos volt fekélyes proctitisben szenvedő betegeknél . A napi egyszeri adagolás fontos a mezalazin kúpterápia jó betartásának fenntartásához. Egy nemrégiben végzett Japán 3. fázisú multicentrikus, randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos, párhuzamos csoportos vizsgálat a mezalazin kúpról (1 g) naponta egyszer beadva szintén feltárta a mesalazin kúp fölényét a placebóval szemben proctitisben szenvedő betegeknél a remissziós arány tekintetében (83,8 vs .36,1%). A rektális vérzés jelentős korai eltűnését szintén felismerték a 3. napon mezalazin kúppal. A mesalazin kúp szintén szignifikánsan hatékony volt, mint a rektális szteroid fekélyes proctitisben szenvedő betegeknél . A mesalazin kúp szintén hasznos eszköz a gyermekkori fekélyes proctitis kezelésére. Az 500 mg-os mezalazin kúp napi lefekvés előtti adagja jól tolerálható és hatékony a fekélyes proctitisben szenvedő gyermekgyógyászati betegeknél . Azonban az összes helyi 5-ASA készítmény egyformán hatékony a fekélyes proctitis kezelésében. A mezalazin kúpra refrakter esetekben a lokális szereket először kombinálni kell (lokális szteroidok és 5-ASA), mielőtt orális terápiával kombinálnák .

az orális mesalazin és a mesalazin kúpok klinikai hatékonyságának összehasonlítása fekélyes proctitisben szenvedő betegeknél

a klinikai helyzetben az orális mesalazint gyakran alkalmazták fekélyes proctitisben szenvedő betegeknél. Nem világos, hogy a klinikai gyakorlatban a fekélyes proctitis súlyosbodásának kezelésére először a mezalazin kúpját vagy az orális mesalazin dózisának intenzifikálását kell-e alkalmazni. Itt mutattuk be randomizált prospektív Vizsgálatunk szakaszos adatait, összehasonlítva a további mesalazin kúpokat az orális mesalazin dózisának intenzívebbé tételével a fekélyes proktitiszben szenvedő betegek számára az orális mesalazin fenntartó dózisával kezelve, a JGA 2016.évi tudományos ülésén bemutatott módon. Összesen 35, enyhe fekélyes proctitisben szenvedő, napi 2,4 g orális mezalazint szedő, véres széklettel rendelkező beteget vontak be a vizsgálatba. Proktoszkópos vizsgálatot végeztek. A betegeket véletlenszerűen a mezalazin kúpokhoz (1 g/nap) vagy orális pH-függő mezalazinhoz (3.6 g/nap) csoport 1: 1 arányban. A betegeket mezalazin kúppal vagy dóziserősített orális mezalazinnal kezelték 2 hétig. A véres széklet eltűnési arányának elsődleges végpontja a 2 hetes kezelés után szignifikánsan magasabb volt a mezalazin kúpcsoportban, mint az orális mezalazin csoportban (75% (12/16) vs.26% (5/19), p < 0,01). Ezenkívül a betegség aktivitási indexének és a proktoszkópos pontszámoknak a kiindulási értékhez viszonyított csökkenése szignifikánsan magasabb volt a mezalazin kúp csoportban, mint az orális mezalazin csoportban (az adatok nem szerepelnek). A mezalazin-kúp jobb volt, mint az orális mesalazin dózisának intenzívebbé tétele a fekélyes proctitisben szenvedő betegeknél, akiket fenntartó dózisú orális mesalazinnal kezeltek.

a helyi kezelés betartása

a fekélyes proctitis idiopátiás és krónikus betegség. A folyamatos jó tapadás fontos a krónikus betegségek kezelésében; a gyógyszeres kezelés megfelelő betartása azonban nehéz. A fekélyes vastagbélgyulladás helyi terápiájának betartása alacsony. Az 5-ASA formula fogyasztását tekintve leggyakrabban mezalazin kúpokat (45%) és orális 5-ASA-kat (19%) alkalmaztak, majd kombinációs terápiát (14%), mesalazin beöntést (11%) és rektális szteroidokat (10%) alkalmaztak újonnan kialakuló fekélyes proctitisben szenvedő betegeknél . Egy 800 betegen végzett Svájci IBD kohorsz vizsgálatban azonban a fekélyes proktitiszben szenvedő betegek csak 26%-át kezelték 5-ASA vagy kortikoszteroidok helyi terápiájával . Ezekből a bizonyítékokból a rektális terápia alacsony tapadása a rektális formula alacsony fogyasztásának oka. A közelmúltban egy prospektív kohorsz tanulmány becsülte a 70 rektális mezalazinnal kezelt beteg tapadását . Ebben a jelentésben a betartást a gyógyszertári utántöltések (gyógyszeres birtoklási arány) és a betegek interjújának nyomon követésével értékelték. Sőt, a betegek 55%-A jelentette be, hogy alkalmanként nem tartja be a beiratkozást. Meglepő módon az összes alany 71% – a nem ragaszkodott az előírt kezeléshez (gyógyszer birtoklási Arány <0.6) a gyógyszer birtoklási arányának kritériumai alapján. A Be nem tartás oka a transzanális beadási mód és a mozgalmas életmód volt.

A lokális mezalazin kúp biztonságossága

a helyileg alkalmazott 5-ASA-nak nincs releváns szisztémás mellékhatása. Az olyan idioszinkratikus mellékhatások, mint az interstitialis nephritis, myocarditis vagy pancreatitis nagyon ritkák, még akkor is, ha az 5-ASA orális és szisztémás formáit alkalmazzák . Az 5-ASA hatása a vastagbél nyálkahártyájának koncentrációjától függ . Svájcban egy korábbi jelentés feltárta, hogy a helyi 5-ASAs fogyasztási aránya 31 volt.6% az orális 5-ASA 42, 5% – ával szemben . Ebben a vizsgálatban azonban a mellékhatások gyakorisága a helyileg vagy orálisan adott 5-ASA készítményekben szenvedő betegeknél meglehetősen alacsony volt az immunmodulátorokkal vagy anti-TNF alfa antitestekkel kezeltekhez képest (lokális 5-ASA vs.orális 5-ASA vs. lokális szteroid vs. immunmodulátorok vs. anti-TNF alfa antitest, 7,2% vs. 13,1% vs. 4,7% vs. 48,5% vs. 24,0%). A mesalazin kúp biztonságosságáról 16 terhes nő esetében is beszámoltak, akiknél a terhesség alatt nem volt relapszus, és 19 sikeres, teljes időtartamú terhességről, magzati rendellenességek nélkül . A mesalazin egy FDA B osztályú gyógyszer terhesség alatt, és csak nagyon alacsony az 5-ASA szintje az anyatejben .

következtetés

a fekélyes proctitis sok esete a fekélyes vastagbélgyulladás kezdeti szakaszában van. A rektális régió orális kiterjesztése azonban gyakran előfordul. A lokális terápia, különösen a mezalazin kúpok használata, az első vonalbeli terápia a fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegek számára, magas hatékonyságuk és biztonságuk miatt. A mezalazin kúpok hatékonyak az orális mesalazin fenntartó dózisú relapszusos betegeknél. A rektális mezlazin alacsony tapadása azonban gátolja a remissziót fekélyes proktitiszben szenvedő betegeknél.

közzétételi nyilatkozat

S. K. szónokként szolgált és kitüntetést kapott az AbbVie GK-tól, a Mitsubishi Tanabe Pharma Corp. – tól.