absztrakt

a konverziós rendellenességek, például a hisztérikus vakság alapjául szolgáló idegi mechanizmusok jelenleg ismeretlenek. A betegeket általában a neurológiai betegség kizárásával és a kóros neurofiziológiai diagnosztikai eredmények hiányával diagnosztizálják. Itt az elektrofiziológiai (eseményfüggő potenciálok) és hemodinamikai mérések (funkcionális mágneses rezonancia tomográfia) kombinálásával vizsgáljuk ennek a rendellenességnek az idegi alapját hisztérikus vakságban szenvedő betegben a sikeres kezelés előtt és után. Fontos, hogy a vakság a bal felső és a jobb alsó vizuális kvadránsra korlátozódott, lehetővé téve a másik 2 látó kvadráns kontrollként történő használatát. Míg a funkcionális mágneses rezonancia képalkotó aktivációk normálisak voltak a vizuális stimulációhoz a vizuális feldolgozás elektrofiziológiai mutatóit meghatározott módon moduláltuk. A kezelés előtt az N1 eseményhez kapcsolódó potenciálkomponens amplitúdója kisebb volt amplitúdók a látótér vak negyedében bemutatott ingerekhez. A sikeres kezelést követően a korábban vak kvadránsokban bemutatott ingerek által kiváltott N1 komponens normális eloszlású volt, amplitúdó különbségek nélkül a 4 kvadráns között. A jelenlegi eredmények rámutatnak arra, hogy a disszociatív rendellenességek, például a hisztérikus vakság neurofiziológiai összefüggéseket mutathatnak. Ezenkívül a megfigyelt neurofiziológiai minta arra utal, hogy a figyelmi mechanizmusok részt vesznek az idegi alapú hisztérikus vakságban.

Bevezetés

a konverziós rendellenesség klinikai állapot, ahol a betegek neurológiai tünetekkel, például zsibbadással, bénulással vagy vaksággal rendelkeznek, de ahol nincs neurológiai magyarázat kéznél van. A diagnózis tipikus megközelítése a neurológiai betegségek gondos kizárása vizsgálat és megfelelő vizsgálat révén (Stone et al. 2005a, 2005b; Stone, Smyth, et al. 2005) azzal az Általános feltételezéssel, hogy az érintett vizsgálatok nem eredményeznek kóros eredményeket. Nem világos azonban, hogy a vizsgálatok nem adnak-e kóros eredményeket egy nem létező patológia miatt, vagy azért, mert nem elég érzékenyek annak kimutatására.

azt is meg kell jegyezni, hogy a konverziós rendellenességek idegi alapja jelenleg nem ismert. A transzkraniális mágneses stimulációval (TMS) végzett legújabb vizsgálatok kimutatták, hogy a motoros konverziós rendellenességben szenvedő betegek csökkent kortikospinális ingerlékenység az érintett végtag számára mozgás közben képzelet, de nem nyugalomban (Liepert et al. 2008, 2009). Ebben az esetben egy mérhető elektrofiziológiai korreláció áll rendelkezésre. Mindazonáltal a mögöttes mechanizmusokra vonatkozó kérdés továbbra is megoldatlan maradt.

itt funkcionális mágneses rezonancia képalkotást (MRI) és eseményfüggő potenciált (ERP) alkalmaztunk a hisztérikus vakság idegi összefüggéseinek vizsgálatára a betegben a sikeres pszichoterápiás kezelés előtt és után. Egyedülálló módon a beteg vaksága csak a látótér 2 4 negyedére korlátozódott. Ez lehetővé tette annak vizsgálatát, hogy mely neurofiziológiai változások lehetnek jellemzőek az ilyen típusú betegségekre, összehasonlítva a válaszokat a látó és a vak kvadránsok ingereivel, és hogyan kapcsolódhatnak a kezelés sikeréhez a válaszok összehasonlításával a vak kvadránsokkal a pszichoterápia előtt és után. Különösen arra számítottunk, hogy betekintést nyerünk az alapul szolgáló mechanizmusokba az ERP által nyújtott kiváló időbeli információk alapján.

anyagok és módszerek

beteg

a 62 éves nőbeteg a vizuális érzékelés fokozatos romlásáról számolt be az elmúlt 4 évben, elsősorban a bal felső látótérben (LVF) és kisebb mértékben a jobb alsó látótérben (RVF). A szubjektíven mért visus a bal szemnél 0,4, A jobb szemnél 0,3 volt, a Moir 6,0 és 1,2 (a visus normál értéke 1,0). Az objektív méréseken alapuló szemészeti és neurofiziológiai vizsgálatok, beleértve az MRI-t, az elektroretinográfiát, a minta vizuális kiváltott potenciálját, a pozitron emissziós tomográfiát és az elektroencefalogramot (EEG), nem mutattak kóros eredményt. Jobb szemműtéten esett át szürkehályog miatt, ami nem javította a klinikai állapotot. Azt jelentette, hogy fekete foltokat lát a felső LVF-ben és az alsó RVF-ben. A vizuális tünetek mellett a beteg I. típusú cukorbetegségben szenved, amelyet inzulinpumpával kielégítően kezelnek.

beteg perspektíva

egy 62 éves női háziasszonyt pszichoterápiára utaltak a vizuális érzékelés fokozatos romlása miatt az elmúlt 4 évben. Azt jelentette, hogy fekete foltokat lát a felső LVF-ben és az alsó RVF-ben. Ezeket a tapaszokat bármelyik nyitott szemmel jelentették. A különböző kórházakban és járóbeteg-klinikákon végzett korábbi szemészeti és neurológiai vizsgálatok ismételt sorozata nem mutatott kóros eredményt. A konverziós rendellenességgel kapcsolatos látásvesztést diagnosztizáltak nála.

a kezelések során megértette látási zavarának pszichoszomatikus aspektusait. A saját érzéseinek megértésére való állandó képtelensége az életrajzához kapcsolódott, és elkezdte azonosítani súlyos érzelmi traumáit és látni a diszfunkcionális megküzdési viselkedését. A terápia során a látótérben lévő fekete foltok először kavargássá változtak, majd később a tiszta látás időszakait egyre hosszabb ideig kezdte tapasztalni.

kezelés

Az első és a második viselkedési és neurofiziológiai mérés között a beteg pszichodinamikus pszichoterápián esett át körülbelül 1,5 évig—kombinálva irányított affektív képekkel, egy terápiás technikával, amelyben a facilitátor leíró nyelvet használ, amelynek célja a mentális képek pszichológiai haszna, gyakran több vagy minden érzék bevonásával a hallgató elméjében. Ezt a kezelést kombinálták a művészetterápiával. A foglalkozások során a beteget fokozatosan a látásvesztés pszichoszomatikus aspektusainak megértése felé vezették. Jelentős mennyiségű munkát szenteltek az alexithymia csökkentésének, amelyben képtelen volt megérteni érzéseit életrajzi keretbe. Ez lehetővé tette a beteg számára, hogy azonosítsa érzelmi traumáit, valamint diszfunkcionális megküzdési viselkedését és alexithymiáját. 1,5 év elteltével a beteg hosszú ideig tartó “tiszta megtekintést” tapasztalt, amelyben tökéletesen látta.

funkcionális mágneses rezonancia képalkotás

a képalkotó adatokat egy 1,5 T Philips Giroscan NT (Philips Medical Systems) segítségével szereztük be. A vér oxigénszint-függő kontrasztját T2 * – érzékeny gradiens-echo echo-planáris képalkotással mértük (32 axiális szelet 3,1 mm vastagsággal 1 mm-es réssel, látómező 230 630 mm, 80 80 mátrix, idő ismétlés 2392 ms, idő visszhang 40 ms, átfordítási szög 90 6). Munkamenetenként összesen 245 kötetet szereztek be. A kísérletet 4 szekcióban végeztük, az adatelemzést SPM5 szoftvercsomaggal végeztük. A köteteket az első képhez igazították, normalizálták a Montreali Neurológiai Intézet referencia agyára, és egy 8 mm-es teljes szélességű Gauss-kernel segítségével simították fel a maximumot. Az egyes voxelek idősorait felüláteresztő szűréssel 1/128 Hz-en szűrtük, hogy eltávolítsuk az alacsony frekvenciájú zavarokat.

Eseményfüggő potenciálok

az EEG-t (TMS international, Porti S/64 Típus) folyamatosan rögzítették és digitalizálták 512 Hz-en. Rugalmas sapkát (EASY cap) használtunk 32 fejbőr elektródával nemzetközi 10-20 rendszerhelyen (átlagos referencia) és 2 további elektródával a szemmozgások szabályozására mindkét szem alatt. Az EEG adatokat 0,1-től 100 Hz-ig szűrtük. Minden impedanciát 5 k alatt tartottunk. A folyamatos EEG volt szegmentált korszakokban 100 ms-tól a 700 ms utáni stimulus kezdete előtt. Az adatokat szemészeti leletek szempontjából megvizsgálták, és a korszakokat elutasították, ha az amplitúdó vagy a >75 6V/s gradienst meghaladták. Négy átlag alakult ki, amelyek megfelelnek a látótér 4 helyének, ahol ingereket mutattak be.

kísérleti paradigma

az inger egy 1,2-es, 1,2-es, fokonként 4 ciklusú helyi térbeli frekvenciájú kockás tapaszból állt, amelyet a központi rögzítési kereszttől oldalirányban 8-nál, a felső vagy az alsó látótérben pedig 6-nál mutattak be. Az inger időtartama 200 ms volt, és véletlenszerűen 800-3000 ms közötti interstimulus intervallum volt. Az ingereket mind a 4 vizuális kvadránsban egyenlően osztottuk el, mivel 100 ingert mutattunk be minden kvadránsban minden ERP munkamenethez. Az fMRI méréshez az ingerek helyét blokkolták, mivel egy 30 másodperces blokk alatt az összes ingert ugyanabba a kvadránsba mutatták be.

a viselkedési tesztekhez és a mérésekhez a képernyő közepén elhelyezkedő rögzítési kereszt méretét megnövelték, amíg a beteg nem jelentette, hogy jól látja. Több edzést végeztek, amíg a beteg nem mozdította el a szemét a rögzítési kereszttől a stimuláció során.

eredmények

Az első viselkedési teszt során a beteg arról számolt be, hogy a bemutatott ingerek egyikét sem észlelte a felső LVF-ben, csak ritkán a jobb alsó RVF-ben. Az fMRI-ben az összes bemutatott inger robusztus aktiválódást váltott ki a striate and extrastriate vizuális kéregben. Először elemeztük a stimulációra adott válaszokat az elsődleges vizuális kéregben. A felső LVF stimuláció a jobb alsó kalkarin bank aktiválódásához vezet, míg az alsó LVF ingerek aktivitást váltottak ki a jobb felső kalkarin bankban. Ugyanígy a felső RVF ingerek aktivitást váltottak ki a bal alsó kalkarin bankban, az alsó RVF stimuláció pedig a bal felső kalkarin bank aktivitásához vezetett (Lásd még 1a ábra). Az extrastriate kéregben a 4 típusú inger hasonló méretű és eloszlású hemodinamikai aktivitást váltott ki. Sem az eloszlásban, sem a nagyságrendben nem figyeltek meg különbséget a szubjektíven nem érzékelt ingerek esetében a felső LVF-ben, sem az alsó RVF minőségileg károsodott észlelésében (Lásd még az 1b.ábrát). Összefoglalva, az fMRI eredmények párhuzamosak a korábbi klinikai vizsgálatok nagy testével, ahol nem találtak idegi korrelációt a betegek szubjektív perceptuális hiányára.

Az ERP-ket 1 nappal az fMRI után rögzítették. A vizuális észlelés szubjektív értékelése változatlan volt az előző naphoz képest. Az fMRI-vel ellentétben a 4 típusú inger által kiváltott ERP különböző konfigurációjú volt, attól függően, hogy az ingereket a felső vagy az alsó LVF-ben vagy az RVF-ben mutatták-e be. Fontos, hogy megfigyeltük az N1 komponens amplitúdójának különbségeit, amelyeket a felső és az alsó VF ingerek váltottak ki. Az LVF-ben bemutatott ingerek esetében az N1 komponens kontralaterális eloszlást mutatott (a maximális amplitúdóval a P8 elektróda helyén), nagyobb amplitúdóval alacsonyabb, mint a felső VF ingereknél (lásd 2a ábra, bal panel). Ez a megállapítás összhangban van annak a betegnek a szubjektív jelentésével, aki nem látott felső, hanem alsó LVF ingereket. Az RVF ingerek kontralaterális N1 komponenst váltottak ki (a maximális amplitúdóval a P7 elektróda helyén), amely nagyobb amplitúdót mutatott, amikor az ingereket a felső részben mutatták be az alsó VF-hez képest (lásd 2a ábra, bal panel). Nevezetesen, ez összhangban volt a beteg szubjektív jelentésével is. Összefoglalva, a vizuálisan kiváltott potenciál legkorábbi összetevői, amelyek az elsődleges látókéregben indexelik a feldolgozást, és amelyek eltérő polaritást mutatnak a felső és az alsó látótér stimulációkban, nem változtak a betegben. Az N1 komponens esetében azonban amplitúdómintázat figyelhető meg, amely tökéletesen megfelelt a beteg szubjektív jelentésének (lásd a 2b.ábrát).

1,5 év pszichoterápia után a klinikai kép jelentősen javult. Most a beteg arról számolt be, hogy “nagy tiszta megtekintési periódusai vannak”, amelyekben a korábban jelentett észlelési hiányok teljesen eltűnnek. Ennélfogva, az eseményekkel kapcsolatos potenciálok ismét rögzítésre kerültek ezen “tiszta megtekintési időszakok” egyikében.”A viselkedésvizsgálat során a beteg egyértelműen látta az összes ingert, amely a bal és a jobb felső és alsó VF-ben jelent meg. Szubjektív és viselkedési szinten a beteg teljesítménye drámaian javult. Az ERP-ket ugyanazzal a kísérleti beállítással rögzítették, mint 1,5 évvel korábban. Az első rögzített ERP-kkel ellentétben nem figyeltek meg nagyobb különbségeket az N1 komponens amplitúdója között, amelyet a felső vagy az alsó VF ingerek váltottak ki (lásd 2a.ábra, jobb panel). Az N1 komponens elektromos mezőjének topográfiai eloszlása egyértelműen kontralaterális eloszlást mutatott az összes bemutatott ingerre. Közvetlenül összehasonlítva az első méréssel, különösen a felső LVF-ben található ingerek esetében, az ellenoldali N1 most jól látható (lásd a 2b.ábrát). Összefoglalva, az N1 komponens amplitúdó mintázata ismét szorosan párhuzamba állt a viselkedési mérésekkel és a beteg szubjektív Jelentéseivel, akik ezúttal nem jelentettek észlelési hiányt.

Vita

a jelenlegi eredmények rámutatnak arra, hogy a disszociatív rendellenességek, például a hisztérikus vakság neurofiziológiai összefüggésekkel rendelkeznek. Ezek a korrelációk mérhetők, ezért felhasználhatók a rendellenesség előrehaladásának/felbontásának objektív nyomon követésére. Az fMRI-vel ellentétben a vizuális feldolgozás elektrofiziológiai mutatói amplitúdó modulációkat mutattak. Ennél is fontosabb, hogy ezek a modulációk meghatározott módon történtek, abban az ingerben, amelyet a páciens látómezőjének szubjektíven nem látható részei mutattak be, az első mérés során az N1 komponens kisebb amplitúdóit váltották ki. A terápia után a beteg szubjektív javulása, amelyet a tiszta megtekintés nagy periódusai tükröztek, magasabb N1 amplitúdóval társult, mivel az N1 amplitúdójában a felső és az alsó látótér-stimuláció között már nem volt különbség. Így az ERP-k nem csak a kóros állapot előrehaladásának nyomon követésére használhatók, hanem a kezelés sikerének objektív nyomon követésére is. Hagyományosan a hisztérikus vakság nem kapcsolódik a patológiásan megváltozott vizuális kiváltott potenciálokhoz (Halliday 1982; Altenm GmbH et al. 1989). Ezt a nézetet vitatják a jelenlegi eredmények. Klinikai kontextusban a vizuális ERP-ket elsősorban a P1 komponens késleltetésének és amplitúdójának szempontjából elemzik, amelyet egy kockás minta megfordítása vált ki. A jelen munkában megfigyelt változások a vizuálisan kiváltott ERP-k részletesebb stimulációs beállítására és elemzésére vonatkoznak klinikai kontextusban is disszociatív rendellenességekben szenvedő betegek számára.

egy korábbi tanulmány (Waldvogel et al. 2007) ERP-ket is alkalmazott a disszociatív identitászavarban szenvedő beteg neurofiziológiai változásainak vizsgálatára. Ennek a betegnek olyan személyiségállapotai voltak, amelyekben vak vagy látó volt. A látó személyiségállapotok a jelenlegi vizuális ERP-khez kapcsolódtak, míg az ERP-k teljesen hiányoztak a vak személyiségállapotok során. Meg kell jegyezni, hogy a Waldvogel és munkatársai által végzett tanulmány csak egy középvonali EEG-csatorna (Oz) válaszait rögzítette a minta megfordításának stimulálása során (átlagosan 32 vizsgálat) a látótér viszonylag kis középső részén (6,7 6,3 6db / XNUMX / XNUMX / XNUMX / XNUMX / XNUMX / XNUMX / XNUMX / XNUMX / XNUMX / XNUMX / XNUMX / XNUMX / XNUMX / XNUMX / XNUMX / XNUMX). Ezért nem zárható ki, hogy a válasz megfigyelhető lett volna, ha a szerzők több csatornát rögzítettek volna, a látótér több perifériás részét stimulálták volna, vagy több mint 32 kísérletet szereztek volna. Ezen módszertani korlátok miatt, Waldvogel et al. (2007) nehezen értelmezhető.

a jelenlegi tanulmányban megfigyeltük az N1 komponens amplitúdó modulációit, amikor ingereket mutattak be a látótér szubjektíven láthatatlan helyein. Fontos, hogy van egy feltűnő analógia a nagyszámú tanulmányhoz, amely a VEPs-t alkalmazta a figyelem idegi alapjainak tanulmányozására, amelyben a P1 és az N1 komponensek kibővülnek, amikor a figyelem a kiváltó inger helyére irányul (Mangun et al. 2001; Martinez et al. 2001). Kimutatták, hogy ezekben a vizsgálatokban az N1 komponens az intraparietális sulcus körüli források sokaságából származik (Di Russo et al. 2002), egy régió, amely a térbeli figyelem felülről lefelé irányuló ellenőrző hálózatának része (Nobre et al. 1997; Corbetta 1998) állítólag olyan feladatokban vesz részt, amelyek tartós rejtett figyelmet igényelnek a perifériás látómezőkbe (Kastner et al. 1999; Corbetta et al. 2000; Hopfinger et al. 2000; Sereno et al. 2001). Ebben a keretben az N1 komponens amplitúdója modulálódik annak függvényében, hogy az inger helyét figyelembe veszik-e vagy figyelmen kívül hagyják-e. A hasonlóság a betegtől a látás körülményei között rögzített adatok között, szemben a bal felső és a jobb alsó látómezőben lévő ingerek nem látásával, a feladatok adataival, ahol az inger helyét felügyelet nélkül veszik figyelembe (Di Russo et al. 2002) azt sugallja, hogy az alapul szolgáló mechanizmusok nagyon hasonlóak, ha nem azonosak. Normál körülmények között figyelmi mechanizmusokat használnak a nem kívánt információk kiszűrésére az érzékszervi rendszer túlcsordulásának elkerülése érdekében. Disszociatív rendellenességek esetén ugyanaz a mechanizmus alkalmazható meglehetősen kedvezőtlen módon, ami perceptuális hiányokhoz vezet, mint a betegünknél.

az ERP-kkel ellentétben az fMRI adatokban semmilyen aktivitási modulációt nem figyeltünk meg. Ez nem azt jelenti, hogy az fMRI egyáltalán nem érzékeny az idegi aktivitás modulációira, amint azt az ERP-k megfigyelték. A jelenlegi munkában az fMRI blokkolt kialakítását használtuk. Ez adaptációs hatásokhoz vezethet, ezáltal elhomályosítva az aktivitás modulációit, amint azt a kísérletenként kiváltott ERP-knél megfigyelték. Egy korábbi tanulmány kimutatta a látókéreg csillapító hatásait az orvosi megmagyarázhatatlan vakságban szenvedő betegek egy csoportjában fMRI alkalmazásával (Werring et al. 2004). Első pillantásra ez az eredmény ellentmondásosnak tűnik a miénkkel. A tanulmányok közötti fontos módszertani különbségeket azonban figyelembe kell venni. Első, Werring et al. (2004) monokuláris teljes terepi stimulációt alkalmazott, miközben binokulárisan stimuláltuk a 4 vizuális kvadráns kis részeit a fovea-n kívül. Továbbá betegünkben a látásvesztés kétoldali volt, és 2-re korlátozódott 4 kvadránsok míg a werring et al. (2004), az egyik szem jobban érintett, mint a másik. Továbbá, az orvosilag megmagyarázhatatlan látásvesztés nem feltétlenül rendelkezik pszichogén etiológiával. A módszertani különbségek megnehezítik a werring et al. (2004) a jelenben. Mindazonáltal a 2 vizsgálat különböző eredményei jól magyarázhatók a vizuális stimuláció különbségeivel, valamint a 2 vizsgálat eltérő jellegével (egyetlen alany vs.csoportelemzés).

a jelen munka azt mutatja, hogy a konverziós rendellenességgel kapcsolatos klinikai tüneteknek lehetnek idegi korrelációi, amelyek objektíven mérhetők. Ezért a tünetek súlyossága, valamint a kezelés előrehaladása vagy sikere neurofiziológiai intézkedésekkel értékelhető, ha ezek elég érzékenyek és a kérdéses tünethez igazodnak. Mindazonáltal azt is szem előtt kell tartani, hogy a jelenlegi következtetéseket a tanulmány egyetlen tantárgyi jellege korlátozza. 2 nem érintett vizuális kvadráns megléte betegünkben jó kontrollt biztosít, de nem szünteti meg teljesen a problémát. Határozottan több beteget kell megvizsgálni az ilyen típusú pszichiátriai rendellenességek mechanizmusainak teljes megfejtése érdekében. A jövőbeli kutatások figyelmet is használhatnak annak érdekében, hogy tovább vizsgálják a figyelem és a vakság hatásai közötti lehetséges hasonlóságokat.

finanszírozás

a Schmieder tudományos és Kutatási Alapítvány és a Német Kutatási Alapítvány (grant Scho1217 / 1-2).

szeretnénk megköszönni O. Bobrovnak és G. Greitemannnak a technikai támogatást. Összeférhetetlenség: nincs bejelentve.