Bevezetés

a Melkersson-Rosenthal szindróma (MRS) egy klinikai szindróma, amelyet az oro-arc ödéma, az arcidegbénulás és a nyelv barázdálása jellemez. A szindrómát először 1928-ban írta le Ernst Gustaf Melkersson egy 35 éves nőnél, akinek oro-arc ödémája és arcbénulása volt.1 az arcbénulás és a repedt nyelv asszociációit (Rosenthal) 1931-ben írták le.2,3 a tünetek leggyakrabban 25 és 40 év között jelentkeznek (1-69 év között), a nők túlsúlyban vannak (a nemek aránya 2:1).A 4,5 MRS ritka gyermekeknél, és csak néhány 30 esetet írtak le.6,7 gyermekeknél a betegség kialakulása 7 és 12 éves kor között gyakori, a legfiatalabb gyermeket 22 hónapos korban írják le. A diagnózis gyakran késik, a diagnózis medián ideje 4-9 év.7

diagnosztikai jellemzők

a Melkersson-Rosenthal-szindróma (MRS) egy klinikai szindróma, amelyet az oro-arc ödéma hármasa jellemez, visszatérő arcidegbénulás, valamint a nyelv barázdálása / repedése (más néven lingua plicata). A fentiek közül kettő vagy több elengedhetetlen a klinikai diagnózis felállításához.8 a két klinikai jellemző közül csak az egyik elegendő a diagnózishoz a szemhéj vagy az ajak biopsziájában a granulomatous cheilitis kórszövettani bizonyítékainak jelenlétében. Az oligosimptomatikus MRS kifejezést akkor használják, ha két klinikai jellemző van jelen, és monosimptomatikus, ha csak egy tünet van jelen. A monosimptomatikus eseteket akkor diagnosztizálják, ha biopsziás bizonyíték van egy nem nekrotizáló, granulomatózus cheilitisre izolált arc-vagy ajaködémában szenvedő betegeknél (Miescher MRS).9 bizonyos esetekben csak az erek körüli limfocitás gyulladás lehet jelen, frank granulomák hiányozhatnak. A kórszövettani leletek hiányozhatnak, ha az akut epizódok alatt nem végeznek mintavételt.

a diagnózis nehéz izolált arcbénulás vagy izolált szemhéjödéma esetén. Ritkán mindhárom jellemző jelen van (20-75%).4,5 az izolált szemhéjödéma számos betegség része, mint például az orbitális rosszindulatú daganatok, az orbitális pszeudotumor, a Grave-kór és az allergiás rendellenességek.10 hiányos prezentáció gyakran fordul elő a bőrgyógyászhoz vagy az otorinolaringológushoz, és hiányozhat, ha a gyanú alacsony, különösen fiatal korban. Azonban a jelenléte visszatérő arcideg palsies gyermekeknél figyelmeztetnie kell a kezelőorvos, hogy a jelenléte egy mögöttes Mrs.arcbénulás általában az első klinikai jellemzője, és megelőzi oro-arc ödéma hónapokkal vagy évekkel. Az arcbénulás lehet egyoldalú vagy kétoldalú. Az esetek 10% – ában visszatérő arcbénulás tapasztalható.11 az arcbénulás az esetek 30-90% – ában fordul elő, az esetek 13-50% – ában arcödémával jár.5 Tang et al sorozatában az arcbénulás az esetek 40% – ában kétoldalú volt.4 az arcbénulás időtartama a betegség előrehaladtával növekszik, hajlamos hosszabb ideig tartani.

a repedezett nyelv (lingua plicata) a nyelv hátoldalán legalább 2 mm mély és 15 mm hosszú barázdák.12 látható 30-80% – ában Mrs. 5 repedés vezethet másodlagos fertőzések, hipertrófia, elvesztése papillák, ízérzésvesztés, és dysesthesia. A hasadás lehet családi / örökletes. Az MRS-esetek sorozatában 9% – uk gyermekkora óta hasadt, a családtagok 11% – a pedig szintén hasadt.4 A három kardinális tünet mellett migrén, fejfájás és szédülés volt jelen a betegek felénél.9 az MRS-ben megfigyelhető egyéb neurológiai tünetek közé tartozik a fülzúgás, süketség, arcparesztézia, nyelési nehézség, hypogeusia, kötőhártya-torlódás, aphthous fekélyek, csökkent vagy túlzott arcizzadás, túlzott szemkönnyek és látászavarok. Más agyi idegek, mint a trigeminális, szagló, halló, glossopharyngealis és hypoglossalis idegek is részt vehetnek.13 a nem neurológiai tünetek közé tartozik az uveitis, a diverticulitis és a colitis ulcerosa. Az MRS ismétlődő epizódjai személyiségváltozásokhoz, szorongáshoz és depresszióhoz vezethetnek.

az ödéma fájdalommentes, nem pattanásos és leggyakrabban a felső végtagokban látható, de az alsó ajakban, a nyelvben, a szájüregben, a szemhéjakban, a nyakban, az ínyben, az orrban, a felkarokban, a nemi szervekben és a gégében is megfigyelhető.4,5,7 az ödéma részleges vagy nem oldódása fibrózishoz vezethet, és az arc tartós eltorzulásához vezethet.

etiológia

az etiológia, ha MRS nem világos. Ennek a ritka gyermekgyógyászati rendellenességnek az etiopatogenezise a HSV1 fertőzésekhez, örökletes granulomatózus rendellenességekhez, mycobacterialis fertőzésekhez (tuberkulózis, lepra), krónikus fertőzésekhez, Down-szindrómához, psoriasishoz, pajzsmirigygyulladáshoz, sclerosis multiplexhez, keratitishez, Wegener granulomatózisához, diabetes mellitushoz, szarkoidózishoz, fekélyes vastagbélgyulladáshoz és allergiás rendellenességekhez kapcsolódik.5,7,14 Influenza légúti fertőzés kiválthatja a relapszus Mrs. génmutációk okozó UNC-93B hiány hajlamosíthatnak a HSV-1 fertőzések.15 Ez a hiány szelektíven rontja a HSV-1 elleni immunitást, de más organizmusokkal szemben nem.16 esetet írtak le herpeszszerű elváltozással az arcödéma kialakulásakor. A FATP1 (zsírsav transzportfehérje) mutációit egy családban írták le.17 egy másik családban a családtagok négy generációját érintette az autoszomális domináns átvitel.18 az MRS ritka szövődményei közé tartozik a sinusitis, a candida fertőzés, az arc erythema, az IgA nephropathia, a vitiligo, a pajzsmirigy hormonális rendellenességei és a lacunaris stroke.4 az MRS egyértelmű etiológiájának hiányában az MRS, a cheilitis granulomatosa, a granulomatous cheilitis és a monosimptomatic MRS kifejezéseket felcserélhetően használják a különböző kiadványokban.19 a gyulladásos bélbetegség, mint a Crohn-betegség, olyan orális megnyilvánulásokkal járhat, mint az ajkak duzzanata az ajkakon, mucositis, gingivitis, glossitis és a szájnyálkahártya macskaköves megjelenése.20 előfordulhat, hogy az MRS-ben néha megfigyelhető, és összezavarja a klinikai képet. A vizsgálatok elsősorban a szisztémás etiológiák kizárására irányulnak (1.Háttérmagyarázat).

kezelés kortikoszteroidok

jelentős szerepet játszik az abnormális immunfunkció, az immun dereguláció, az allergiás tendenciák Mrs. – ben szenvedő betegeknél.7 nincsenek randomizált vizsgálatok arra vonatkozóan, hogy milyen típusú és időtartamú kortikoszteroidot kell alkalmazni. A kortikoszteroidokkal végzett kezelés a betegek 50-80% – ánál javulást eredményez, és 60-75% – kal csökkenti a relapszus gyakoriságát.7 Az orális kortikoszteroidokat általában 1 hétig alkalmazzák, és 2 hét alatt kúposak. Nagy dózisú impulzus metilprednizolont alkalmaztak súlyos esetekben.

Oro-arc ödéma kezelése

Intralesionális triamcinolon-acetonid (TA) (1-1, 5 mL 10-20 mg / mL oldat) és lignokain alkalmazható helyi ödéma esetén.21 egy másik vizsgálatban magasabb, 40 mg/mL intralesional TA dózist alkalmaztak.22 TA-t injektáltunk mindkét ajak négy oldalára. További TA-t injektáltak az arc és a nasolabialis redőkbe. Három ilyen heti injekciót adtak be. A kurzust 6 hónap elteltével megismételtük tartós ödéma vagy kiújulás esetén. Ez a kezelési stratégia az ödéma súlyosságának, valamint az ödéma visszatérésének jelentős csökkenéséhez vezet. A vizsgálat 22 beteg bevonásával végzett retrospektív vizsgálat volt. Tizennégy beteg csak egyetlen injekciót kapott, és nem volt kiújulás.22 a TA injekció beadása után az átlagos betegségmentes időszak 28 hónap volt. 2-4 hetes TA-injekció után minden kezelt beteg betegségmentes volt. Alternatív megoldásként intralesionális betametazon, orális doxiciklinnel együtt alkalmazható, ha TA nem áll rendelkezésre.23 eutektikus lignokain (prilox) alkalmazható a fájdalom csökkentésére az intralesionális injekciók előtt. Az intralesionális TA valószínűleg előnyös a cheilitis granulomatosa szisztémás betegség nélkül. A doxiciklinről és a minociklinről feltételezik, hogy gátolják a protein kináz C. 23 kortikoszteroid-antibiotikum kombinációk szintézisét minociklinnel, és a Roxitromicint is alkalmazták e két antibiotikum lehetséges gyulladáscsökkentő hatása miatt.24 orális kortikoszteroidot javasolunk, ha mind az arcbénulás, mind az oro-arc ödéma jelen van, valamint intralesionális injekciókat, ha az oro-arc ödéma önmagában jelen van, vagy refrakter az orális kortikoszteroidra.

kiegészítő kezelés

vitaminokat, például tiamint, niacint, riboflavint, piridoxint, aszkorbinsavat és E-vitamint gyakran alkalmaztak kortikoszteroidokkal együtt. A nem bizonyított előnyökkel kipróbált egyéb kezelések közé tartozik a benzoátmentes étrend, a fahéjmentes étrend és az acyclovir.A 25,26 fumársav-észterek anti-proliferatív hatást fejtenek ki a limfocitákra és a makrofágokra. Ezeket a gyógyszereket psoriasis kezelésére használják, és némi előnyt mutattak az orofacialis granulomatosisban.27

Egyéb immunszuppresszánsok

egyéb szisztémás érintettségű betegeknél immunszuppresszánsokat is alkalmaznak. A kollagén érbetegségek lehetséges eseteiben metotrexátot,28 talidomidot, 29 intravénás immunglobulint,klofazimint,30 dapszont,31,32 anti-TNF terápiát (infliximab), 33 anti-hisztamin gyógyszert és hidroxiklorokint alkalmaztak egyedi esetekben.4,5,7 Moll és munkatársai egy 69 éves asszonyt, aki MRS-ben, 2-es típusú cukorbetegségben és psoriasisban szenvedett, sikeresen kezeltek adalimumabbal 4 év sikertelen kezelés után.34 feltételezik, hogy a tumor nekrózis faktor felelős a granuloma kialakulásáért, ezért az anti-TNF-hez hasonló adalimumabot alkalmaztak psoriasis, Crohn-betegség és sarcoidosis kezelésére.34 egy másik esetben egy 39 éves nő vulvar csomóval (tuberkuloid típusú granulomákat mutató hisztopatológia), akinek kórtörténetében MRS volt, sikeresen kezelték infliximabbal (kiméra monoklonális antitest).33 egy másik esetben a 24 éves nő intralesionális szteroid refrakter ajaködémát sikeresen kezeltek infliximabbal. Egy másik, 14 Oro-facialis granulomatosisban szenvedő betegből álló, infliximabbal és adalimumabbal kezelt csoportban a betegek 70%-ánál észleltek rövid távú választ.35 az Adalimumab hatásosnak bizonyult két olyan betegnél, akik nem jártak infliximabbal. A szerzők azt sugallják, hogy az orális sulcus érintettséggel rendelkező betegek, a bél Crohn-betegsége és az emelkedett C-reaktív fehérje valószínűleg az anti-YNF terápia jelöltjei.35

sebészeti kezelés

a műtéti kezelés elvégezhető visszatérő arcszalagokban. A műtét időzítése bizonytalan. A teljes arcideg dekompressziót a középső koponya fossa megközelítéssel lehet elvégezni. Standard mastoidectomia történik, és az arcideg dekompresszálódik a belső hallójáratból a geniculate ganglionba. Egy ilyen vizsgálatban egyik beteg sem tapasztalta az arcbénulás visszaesését az orvosilag kezelt betegekhez képest.36 az operált betegek közel 90%-a felépült a normál állapothoz közeli állapotba.36 alternatív műtéti megközelítés, például részösszeg idegdekompresszió a stylomastoid foramentől a geniculate ganglionig is elkészíthető.37 ennek a megközelítésnek kisebb a vezetőképes halláskárosodás kockázata.

az ajkak műtétei tartós ajaködéma esetén is elvégezhetők. Az egyik ilyen esetben, Conway technikája alapján, a nyálkahártya hátsó részének en-blokk eltávolítását a vermillionra végezték.38 Az orbicularis izom egy részét és a súlyosan ödémás szövetet is eltávolították.38 A hélium lézeres abláció alternatív eljárás a cheiloplasztikára. Mindkét eljárás szenzációvesztést okozhat az érintett ajakban, és nem befolyásolja a betegség kiújulását.24

következtetés

a rövid időtartamú orális kortikoszteroidok a Mrs. Intralesionális triamcinolon-acetonid kezelésének alapját képezik Oro-arc ödéma esetén. A refrakter / visszatérő MRS-nek másodvonalbeli immunszuppresszánsokra, például metotrexátra és talidomidra lehet szüksége. Az arcideg műtéti dekompressziója orvosilag refrakter visszatérő arcideg-palsiákban mérlegelhető. A triamcinolon-acetonid meghibásodása esetén a cheiloplasztikát fontolóra lehet venni.

Box 1 Investigations in Patients with Suspected Melkersson-Rosenthal Syndrome