absztrakt

háttér. Ez a tanulmány meghatározta a caudalis epidurális blokk (CEB) tereptárgyait a szakrális szünet morfometriai mérése után száraz szakrális csontokon. A CEB alatt klinikai jelentőségű szakrális szünet anatómiai jellemzőit, valamint a csúcs kimutatására szolgáló távolságokat és szögeket mértük. Ez részletes ismereteket nyújt a szakrális szünet anatómiájáról és a gyakorlati tereptárgyakról.

módszerek. Kilencvenhat száraz szakrális csontot használtak. Az anatómiai méréseket 0,1 mm-es pontosságú Vernier féknyereggel végeztük.

eredmények. Két szakrális csontot kizártak, mivel teljes hátsó záródási hibájuk volt. A szakrális szünet agenesisét hat szakrális csontban észlelték. Mivel a hátsó felső csípő tüskék a sacrum szuperolaterális szakrális címereire hatnak, az utóbbiakat úgy fogadták el, mint egy háromszög alapját. A két szuperolaterális szakrális címer közötti távolság, valamint a szakrális csúcs, valamint a jobb és a bal szuperolaterális szakrális címer közötti távolság átlagosan 66,5 (sd 53,5), 67,1 (10,0) és 67,5 (9,5) mm volt.

következtetés. A szakrális hiatus csúcsa és a szuperolaterális szakrális címerek között kialakult háromszög egy egyenlő oldalú háromszög jellegzetességeit mutatta. A keresztcsont és a szakrális szünet változó anatómiai struktúrák. A szakrális szünet csúcsa és a szuperolaterális szakrális címerek között elhelyezkedő egyenlő oldalú háromszög azonban minden bizonnyal hasznos lesz a szakrális szünet helyének meghatározásában a CEB alatt.

a caudalis epidurális blokk (CEB) magában foglalja egy gyógyszer injekcióját az epidurális térbe a szakrális szüneten keresztül, hogy fájdalomcsillapítást és érzéstelenítést biztosítson különböző klinikai körülmények között.1 a keresztcsont a fenti ötödik ágyéki csigolyával, az alatta lévő farokcsonttal artikulálódik. Az alsó ízületi folyamat maradványai lefelé nyúlnak a szakrális szünet mindkét oldalán. Ezt a két csontos folyamatot szakrális cornuának (szarvaknak) nevezik, és fontos klinikai tereptárgyakat határoznak meg a CEB során.2. a szakrális szünet a keresztcsont disztális (caudalis) részén helyezkedik el, oldalsó peremeit a két szakrális cornua alkotja. A szakrális szünetet az ötödik vagy néha a negyedik szakrális csigolya disztális részének hátsó elemeinek hiányos középvonali fúziója alakítja. Ezt a fordított U-alakú teret a sacrococcygealis membrán hátsó része borítja, és fontos mérföldkő a CEB-ben.23 a szünetet csak a bőr, a bőr alatti zsírréteg és a sacrococcygealis membrán borítja.4 a durális zsák távoli része és a szakrális szünet általában az S1 és az S3 szintek között ér véget.

annak ellenére, hogy a CEB számos klinikai alkalmazással rendelkezik, néha nehéz meghatározni a szakrális szünet és a caudalis epidurális tér anatómiai helyét, különösen felnőtteknél. A tereptárgyak klinikus általi meghatározása lehetővé teszi a szakrális szünet megállapítását, és növelheti a CEB sikerességi arányát.

a tanulmány fő célja további anatómiai tereptárgyak azonosítása volt azokban az esetekben, amikor a szakrális cornua nem volt azonosítható, valamint olyan arányok mérése, amelyek javíthatják a szakrális szünet csúcsának elhelyezkedését, és ezért gyakorlati megoldást találni a CEB számára. Meghatároztuk a CEB eljárások során alkalmazható méréseket, valamint a szakrális szünet anatómiai határait száraz szakrális csontokon.

módszerek

kilencvenhat teljes és sértetlen felnőtt kaukázusi, száraz, szakrális csontot használtak négy orvosi iskolából (Ankara, Cukurova, Gaziantep és Sutcu Imam). Az anyag meghatározatlan nemű és korú volt. Ezeken a mintákon anatómus és idegsebész végzett anatómiai méréseket 0,1 mm-es Vernier féknyereg segítségével.mivel a páciens testfelületén könnyen tapintható hátsó felső csípőtüskék a sacrum szuperolaterális szakrális címereire hatnak, és méréseinket száraz szakrális csontokon végeztük, az utóbbi pontokat használták tereptárgyként a mérésekben. Mivel a duralis zsák az S2 szintje körül végződik, a szakrális szünet csúcsától és alapjától az S2 foramina szintjéig tartó távolságokat is megmértük.

tizenegy közvetlen morfometriai mérést kaptunk a CEB szempontjából, amelyek a szakrális csigolyára és a hiatusra vonatkoznak (ábra. 1).

statisztikai elemzés

eredmények

teljes hátsó záródást találtak két sacrumban, amelyeket kizártak a vizsgálatból. A szünet agenesisét hat (6,25%) sacrumban észlelték. A szakrális szünet átlagos hossza 32,1 (9,9) mm volt (tartomány 12-53 mm). A szakrális szünet hossza többnyire 20-40 mm volt (1.táblázat). A két szuperolaterális szakrális címer (a háromszög alapja) közötti átlagos távolság 66,5 (53,5) mm volt (51-79, 5 mm tartomány). A jobb superolaterális szakrális címer és a szakrális csúcs közötti távolság 67,1 (10,0) mm (42,1–89 mm) volt. A bal oldali superolaterális szakrális címer és a szakrális csúcs közötti távolság 67,5 (9,5) mm volt (46-88, 1 mm). Ezen átlagértékek ellenére fontosabb tudni, hogy a jobb és a bal szakrális címertől a hiatusig terjedő távolság minden keresztcsontban hasonló volt. A háromszög alapja és a szakrális szünet által alkotott vonalak közötti szög a jobb oldalon 61,9 (4,8) (50-70), a bal oldalon pedig 61,2 (4,8) (50-70) volt. Az anatómiai méréseket a 2. táblázat tartalmazza.

megbeszélés

a caudalis epidurális tér azonosításának leggyakrabban alkalmazott technikája azon alapul, hogy a sacrococcygealis membránon Áthatoló ‘pop’ – ot érezzük, miután meghatároztuk a szakrális szünetet a szakrális cornua tapintásával.15 egyes nyomozók 25% – os meghibásodási arányról számoltak be.56 Stitz és Sommer7 74% – os sikerességi arányról számolt be fluoroszkópia nélkül. White és kollégái8 25% – os kudarcról számoltak be a caudalis epidurális szteroid injekcióban.

a caudalis epidurális tér azonosítása még a tapasztalt klinikusok számára sem mindig lehetséges, és az anatómiai variáció befolyásolhatja. A szakrális szünet csúcsa fontos csontos mérföldkő a CEB sikerében, de nehéz lehet tapintani, különösen elhízott betegeknél. Ezért más kiemelkedő anatómiai tereptárgyak is hasznosak lehetnek, például a hátsó felső csípő tüskék és a szakrális hiatus csúcsa között kialakított háromszög. Méréseink szerint ez egy egyenlő oldalú háromszög. Ez a gyakorlati útmutató a szakrális szünet kimutatásához vezet, és növeli a CEB sikerességét.

Sekiguchi és kollégái4 megállapították, hogy a szakrális csatorna átmérője kevesebb, mint 2 mm a szakrális csontok 1% – ában, ami akadályozza a 22 G-os tűk használatát a CEB számára. Ha a szakrális szünetet nem lehet pontosan azonosítani, nehéz lesz átadni a tűt a szakrális csatornába. A csontos septum a szakrális hiatusban, a hiatal agenesis vagy a teljes agenesis (spina bifida) az esetek 7% – ában okozta a CEB kudarcát.4 egyes kutatók arról számoltak be, hogy a szakrális csatorna sagittális (anteroposterior) átmérője a szünet csúcsán kevesebb volt, mint 2 mm az esetek 5% – ában.2 a 96 szakrális csont sorozatunkban ez az átmérő csak hatban volt 2 mm vagy kevesebb (6,25%). Sekiguchi és kollégái tanulmányában a 92 sacrumból négyben (4%) hiatal agenesist figyeltek meg; ez az arány azonban más jelentésekben 7,7% volt.2 vizsgálatunkból az anatómiai tényezők akár 12,5% – ban is fontos tényezők lehetnek (hiatal agenesis, 6,25%; a farokcsatorna mélysége kevesebb, mint 2 mm a hiatal apex szintjén, 6,25%).

Sekiguchi és munkatársai a szakrális cornua közötti távolságot nagyobbnak találták, mint a szakrális szünet mélysége valamivel kisebb, mint a tanulmányunkban. Ezeket az eredményeket a faji sokféleségnek tulajdonították. A mérések és morfológiai tipizálás mellett a két oldalirányú szakrális címer és a szakrális hiatus által alkotott háromszög peremei közötti szögeket mértük. Úgy gondoljuk, hogy ennek a háromszögnek az egyenlő oldalú jellemzői valószínűleg gyakorlati útmutató lesznek a szakrális szünet csúcsának elhelyezkedéséhez a CEB alatt.

a CEB-ben leggyakrabban előforduló probléma a tű elhelyezésének hibája. Chen és munkatársai hangsúlyozták, hogy az ultrahangvizsgálat a tű elhelyezésének irányításához a CEB alatt 100% – kal növeli a siker arányát.1 az ultrahang vagy a fluoroszkópia használata azonban nem mindig lehetséges az idő, a költséghatékonyság és a személyzet rendelkezésre állása miatt. Ennek ellenére a fluoroszkópia jelenleg az arany standard a ceb7910-ben a tű helyes elhelyezésének meghatározására, csökkentve a subarachnoidális punkció kockázatát, valamint intrathecalis vagy intravaszkuláris injekció. A szakrális cornua, amelyeket a szünet lokalizálására használnak, nem mindig tapintható. Ha a fluoroszkópia ellenjavallt vagy nem alkalmazható, a szakrális szünet anatómiai kapcsolatainak ismerete megkönnyíti az eljárást.7

a CEB fontos pontja a szakrális szünet és a duralis zsák közötti távolság tudatosítása anatómiailag a duralis punkció kockázatához viszonyítva. A szakrális hiatus méretei változhatnak, csúcsa általában kissé meghaladja az S4 disztális harmadát, és a duralis zsák csúcsa és a hiatális csúcs közötti távolság 4,5 cm körül van.2 vizsgálatunkban az S2 szintjét használtuk (a duralis zsák felnőtteknél általában S2-nél végződik). Az S2 foramen és a szakrális szünet csúcsa közötti távolság 35,4 (10) volt.4) átlagosan mm (tartomány 11-62 mm), a szakrális szünet aljától való távolság pedig 65,3 (9,4) mm (tartomány 39-85 mm) volt. Ezen adatok fényében úgy véljük, hogy a tűt a sacrococcygealis membránba való behatolást követően csak néhány milliméterrel kell előrébb vinni, hogy csökkentsük a duralis punkció és más lehetséges szövődmények gyakoriságát. Azonban a teljes spina bifida és a dura mater kimutatása a szünet alatt az esetek 1% – ában számoltak be.2 két szakrális csontunkban teljes hátsó záródási hibát figyeltek meg (teljes spina bifida 2,08%).

összegzésképpen elmondható, hogy a sacrum anatómiai szerkezete, különösen a szakrális szünet változékony. Úgy gondoljuk azonban, hogy a háromszög egyenlő oldalú jellege a két hátsó felső csípőcsúcs és a szakrális szünet csúcsa között gyakorlati előnyökkel jár a klinikus számára a szakrális szünet helyének meghatározásában a CEB alatt. További klinikai vizsgálatokra van szükség a meglévő technikák és anatómiai leírásunk összehasonlításához, hogy több adat álljon rendelkezésre a vizsgálat eredményeinek alátámasztására.

köszönjük Mustafa Celik leíró rajzait, valamint Alaittin Elhan és Ibrahim Tekdemir professzorokat az Ankarai Egyetem Orvosi iskolájából, hogy lehetőséget adtak nekünk arra, hogy elvégezzük ezt a tanulmányt a szakrális csontok gyűjteményein.

szerzői megjegyzések

1anesthesiology, 2Neurosurgery and 3Anatomy osztályok, KSU orvosi iskola, 46050 Kahramanmaras, Törökország. 4anatómia cu Orvosi Iskola, 01330 Balcali, Adana-Törökország