A troponin tesztelésének rövid áttekintése klinikusok számára
a jelenlegi American College of Cardiology és az American Heart Association irányelvei szerint a troponin az előnyben részesített biomarker az akut myocardialis infarctus (MI) diagnosztizálására.1 a Troponin T (TnT) és I molekulák aminosav-szekvenciákkal rendelkeznek, amelyek csak a szívszövetben találhatók meg, így a vizsgálatok nagyon specifikusak a szívkárosodás kimutatására.2 az évek során, ahogy a troponin vizsgálatok analitikai szempontból érzékenyebbé és pontosabbá váltak, a klinikusok gyakori “hamis pozitív” teszteredményekkel küzdöttek, amelyeket úgy határoztak meg, hogy az emelkedett troponin nem képviseli az MI-t. Most, amikor újabb troponin-vizsgálatok állnak rendelkezésre,amelyek még nagyobb analitikai érzékenységgel rendelkeznek, mint a korábbi vizsgálatok, elérhetővé válnak az Egyesült Államokban, 3 sok klinikus kíváncsi lehet arra, hogy egy magasabb analitikai érzékenységi teszt még több hamis pozitív teszt eredményt hoz-e létre. Ez az aggodalom azonban indokolatlan, és számos tévhiten alapul. Tény, hogy az újabb troponin vizsgálatok jelentős javulást jelentenek a laboratóriumi vizsgálatokban, és ha megfelelően használják, javítják a klinikusok azon képességét, hogy gyorsan diagnosztizálják a gyanús akut koszorúér szindrómákat (ACS). Ezekkel a kérdésekkel a “troponin tesztelés klinikusok számára”című legutóbbi áttekintő cikkünkben foglalkoztunk4, és röviden áttekintjük itt.
a nagy érzékenységű troponin kifejezés zavart okoz a klinikusok számára. A troponin vizsgálat összefüggésében fontos megérteni, hogy a nagy érzékenység analitikai érzékenységre utal, nem pedig klinikai érzékenységre. A klinikusok az érzékenység és specifitás kifejezéseket használják a klinikai vizsgálat működési jellemzőinek leírására.5 Azt tanítják nekik, hogy az érzékenység és a specifitás attól függően változik, hogy a kutatók hol húzzák meg a pozitív és negatív vizsgálati eredmények közötti határvonalat (1.ábra, jobb oldali panel). Általában a teszt érzékenységének növelése csökkenti a specifitást. A troponin vizsgálatok esetében azonban a nagy érzékenység azt jelenti, hogy a vizsgálatok sokkal alacsonyabb kimutatási határokkal rendelkeznek, lehetővé téve a troponin mennyiségi meghatározását olyan szinteken, amelyek a korábbi vizsgálatoknál nem voltak kimutathatók. Fontos, hogy a vizsgálat kimutatási határainak csökkentése nincs hatással a 99.percentilis vágási pontra, amely meghatározza a normál tartomány felső határát. Valójában a legújabb nagy érzékenységű TnT-vizsgálat 99. percentilis vágási pontja 0,014 ng/ml, ami nagyon hasonlít az előző negyedik generációs TnT-vizsgálat 0,01 ng / ml vágási pontjához.3
a 99.percentilis a zavar másik forrása. A diagnosztikai teszt vágási pontjának meghatározására két általános módszer létezik (1.ábra). A bal oldali panel egy vizsgálati méréseket alkalmazó módszert mutat be feltehetően normál alanyok csoportjában. Ezzel a módszerrel az egészséges alanyok eloszlásának belső 95. percentilisét használják a teszt normál tartományának meghatározására. A jobb oldali panel egy alternatív módszert mutat be vizsgálati mérések klinikai körülmények között olyan alanyok csoportjaiban, akiket egy másik “arany standard” teszt határoz meg betegségként vagy betegség nélkül. Általában átfedés van a vizsgálati eredmények eloszlása között a betegséggel vagy anélkül. A határvonalat egy olyan ponton húzzák meg, amely maximalizálja a vizsgálat érzékenységét és specifikusságát, gyakran a vevő működési jellemző (ROC) görbe módszerével, hogy segítsen meghatározni az optimális vágási pontot. A troponin teszteléshez ezt a ROC görbe módszert kezdetben a vágási pont meghatározására használták kreatin-kináz-MB segítségével az MI meghatározásához. A nyomozók megjegyezték, azonban, hogy a ROC görbe által meghatározott vágási pontnál alacsonyabb kimutatható troponinszintek szintén rossz prognózist jelentettek, amint azt a 2.ábra szürke területe ábrázolja.6-9 ezért 1999-ben egy nemzetközi szakértői testület úgy döntött, hogy a normál felső határának meghatározására szolgáló korábbi módszert alkalmazza, de úgy döntöttek, hogy a 99.percentilis helyett a 95. percentiliset használják vágási pontként.10 ahogy a troponin-vizsgálatok javultak, a vizsgálatok pontosabbá váltak, és kevésbé voltak kitéve véletlenszerű vagy analitikai variációknak, ami a normál populáció eloszlási görbéjének alakját szűkítette, ami a 99.percentilis alacsonyabb vágási pontra került (3. ábra).
1.ábra
2. ábra
3. ábra
A 4. ábra a troponin eredmények eloszlását mutatja egy normális populációra, a bal oldalon a negyedik generációs TNT vizsgálat, a jobb oldalon pedig az újabb generációs nagy érzékenységű vizsgálat segítségével. A negyedik generációs TNT vizsgálattal a legtöbb embernek kimutathatatlan troponinszintje lenne, amint azt a feltehetően normális eloszlás szaggatott görbéje mutatja. Az újabb vizsgálattal a troponint a kimutatás alsó határainál detektálnák, amint azt a kék görbe szilárd része mutatja A jobb panelen. Az újabb TnT-vizsgálat esetében jelentett 99. percentilis lényegében megegyezik a régebbi vizsgálatéval, ami arra utal, hogy a két vizsgálat eloszlási görbéinek feltételezett alakja hasonló, amint azt az ábra vázlatosan mutatja.
4. ábra
régebbi troponin vizsgálatoknál a troponin nem volt kimutatható a 99. percentilis vágási pont alatt, ami miatt a klinikusok bármilyen kimutatható troponint abnormálisnak tekintettek. Az újabb vizsgálatokkal azonban a troponin a 99. percentilis vágási pont alatt lesz kimutatható. A klinikusok már nem feltételezhetik, hogy bármely kimutatható troponin kóros, és össze kell hasonlítaniuk az egyes troponin eredményeket az adott vizsgálat normálértékének felső határával, hasonlóan más klinikai laboratóriumi vizsgálatok értelmezéséhez. A klinikusoknak meg kell tanulniuk, hogy ne vonjanak le következtetéseket a kimutatható troponin szintről.
a legtöbb hamis pozitív teszteredmény, amely frusztrálta a klinikusokat, nem a vizsgálat hibája, és az újabb vizsgálatok várhatóan nem súlyosbítják ezt a problémát. A troponin teszt magas hamis pozitív aránya nagyrészt a válogatás nélküli rendelési gyakorlatoknak köszönhető, ami a spektrum elfogultságának nevezett problémát hozta létre. A Troponin különféle krónikus állapotokban, például veseelégtelenségben vagy szívelégtelenségben, vagy akut állapotokban, például szepszisben emelkedhet. Ha a troponint az ACS gyanújával rendelkező betegek szűken meghatározott populációjában rendelik el, kivéve a vesebetegségben vagy szepszisben szenvedő betegeket, a troponin érzékenysége körülbelül 95%, a specifitás pedig körülbelül 80%.11 Az 5. ábrán a bal oldali panel a troponin teszt eredményeinek eloszlását mutatja egy hipotetikus populáció esetében, amelyre a vizsgálatot a betegek szűk spektrumában rendelték el, kizárva a veseelégtelenséget és a szepszist. Ha válogatás nélkül rendelik a betegek szélesebb spektrumában, azonban a troponin teszt eredményeinek eloszlási görbéje kiszélesedik az ACS nélküli betegek számára. Mivel a vágási pont rögzített marad, a demarkációs vonal egy alacsonyabb ponton keresztezi a kumulatív eloszlási görbét, ami jelentősen alacsonyabb specifitást vagy valódi negatív arányt jelez. A 4. ábra jobb oldali panelje a troponin teszt eredményeinek eloszlását mutatja, amelyekre a tesztet válogatás nélkül rendelték el a betegek szélesebb spektrumában. Mint vázlatosan látható, a kumulatív valószínűségi görbe (TNR) egy alsó ponton keresztezi a demarkációs vonalat, ami sokkal alacsonyabb klinikai specifitást jelez. Így a troponin teszt hiányosságai nagyrészt a válogatás nélküli rendelési gyakorlatokkal kapcsolatos klinikai érvelés problémája, nem pedig az analitikai pontatlanság problémája.
5. ábra
újabb, nagy érzékenységű troponin vizsgálatok már évek óta elérhetők Európában, és az ottani kutatók új módszereket javasoltak a troponin teszt eredményeinek értelmezésére.12 egyes nyomozók két vágási pont használatát javasolták: az egyik magas szinten a meglehetősen magas specifitású ACS-ben szenvedő betegek azonosítására, a másik pedig nagyon alacsony szintű vágási pont a meglehetősen nagy érzékenységű ACS nélküli betegek azonosítására. Azok a betegek, akiknek a troponin szintje a két cut-pont között van, további megfigyelést igényelnek, és a magas és az alacsony cut-pontok lehetővé teszik a korai szabály-és kizárási stratégiákat sok sürgősségi osztály beteg számára. Ez a stratégia analóg azzal, ahogyan jelenleg elektrokardiogramokat használunk a sürgősségi osztályon. Az ST-emelkedéssel (a magas cut-ponthoz hasonlóan) rendelkező betegeket koszorúér-beavatkozásra küldik, míg a normál vagy a normálhoz közeli elektrokardiogrammal (az alacsony cut-ponthoz hasonlóan) rendelkező betegeket alacsony kockázatú kezelési stratégiákba sorolják, és az elektrokardiográfiás eredmények között lévő betegeket megfigyelik, és további vizsgálatokat kapnak.13
egyetlen, nagyon alacsony vágási pontot alkalmazó troponin teszt elegendő lehet az ACS kizárására azoknál a betegeknél, akiknél tartós mellkasi fájdalom jelentkezik. Azoknál a betegeknél, akiknél a mellkasi fájdalom rövidebb időtartamú, egyetlen teszt a nulla időpontban túl érzéketlen lehet, 1 órával később pedig egy második tesztet javasoltak a klinikai érzékenység javítására. Ha a második troponinszint magasabb, mint az első (annak ellenére, hogy mindkettő a 99.percentilis vágási pont alatt van), a delta használható az ACS gyors és érzékeny mutatójaként. További vizsgálatokra van szükség a gyors diagnózis legjobb stratégiáinak meghatározásához az újabb troponin vizsgálatok segítségével.
Összefoglalva, az újabb troponin vizsgálatok a modern orvostudomány csodája. A troponin-vizsgálatok finomításai most finomításokat igényelnek klinikai érvelésünkben. A jobb analitikai érzékenységgel rendelkező újabb vizsgálatok valószínűleg nem változtatják meg a hamis pozitív arányt. A troponin teszt specificitásának javítása (a hamis pozitív arány csökkentése) csak jobb tesztrendelési protokollok megvalósításával kezelhető. Az újabb vizsgálatok jobb analitikai érzékenysége gyorsabb és hatékonyabb szabály-és kizárási stratégiákat tesz lehetővé. Most, hogy az újabb, analitikailag érzékenyebb troponin vizsgálatok elérhetők az Egyesült Államokban, a klinikusoknak át kell gondolniuk, hogyan rendelik és értelmezik a troponin teszteket. A vizsgálat működési jellemzőinek jobb megértése megfelelőbb rendelési gyakorlathoz és jobb diagnosztikai pontossághoz vezethet az akut MI gyanúja esetén jelentkező betegek számára.Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA / ACC iránymutatás a nem St-Elevációjú akut koronária szindrómában szenvedő betegek kezelésére: az American College of Cardiology/American Heart Association munkacsoport jelentése a gyakorlati Irányelvekről. J am Coll Cardiol 2014; 64:e139-228.
klinikai témák: akut koronária szindrómák, szívelégtelenség és kardiomiopátiák, ACS és szív biomarkerek, akut szívelégtelenség, szívelégtelenség és szív biomarkerek
kulcsszavak: troponin T, Troponin I, akut koronária szindróma, diagnosztikai tesztek, rutin, aminosav-szekvencia, mellkasi fájdalom, kreatin-kináz, MB forma, elektrokardiográfia, szívelégtelenség, miokardiális infarktus, veseelégtelenség, biológiai markerek
< vissza a listákhoz