Egy 8 éves gyermek késleltetett diagnózis Netherton-szindróma
absztrakt
jelentünk egy 8 éves fiú Netherton-szindróma, akit tévesen diagnosztizáltak, és kezelni, mint súlyos atópiás dermatitis. A Netherton-szindróma diagnózisát csak a gyermek 8 éves korában állapították meg. Megbeszéljük a diagnózis buktatóit, és Figyelmeztetjük az orvosokat a szindróma megfelelő és korai diagnosztizálására. A gyermeket alacsony dózisú (0,25 mg/ttkg) orális acitretinnel és helyi hidratáló krémmel kezelték, 2 hónap alatt jelentősen javult a bőre és viszketett. A 6 hónapos követés után a bőr szinte tiszta volt az erythemától és a hámlástól, és a haj hosszabb és erősebb volt. Az acitretin adagját további 0, 12 mg/kg-ra csökkentették további 6 hónapig, majd abbahagyták.
1. Bevezetés
a Netherton-szindróma a cornification autoszomális recesszív rendellenessége, amelyet a veleszületett ichthyosiform erythroderma/ichthyosis linearis circumflexa, a trichorrhexis invaginata (bambuszszőr) és az atópiás diathesis hármasa jellemez. A betegséget először 1958-ban írta le Earl Netherton, aki beszámolt egy erythemás pikkelyes dermatitiszről és bambuszszerű csomókról a ritka törékeny hajában . A betegség most a nevét viseli.
leírunk egy maláj fiút Netherton-szindrómában, akinél a diagnózist csak 8 éves korában állapították meg. Megbeszéljük a diagnózis buktatóit, és Figyelmeztetjük az orvosokat a szindróma megfelelő és korai diagnosztizálására.
2. Esettanulmány
egy 8 éves maláj fiú általános vándorló kígyós viszkető pikkelyes foltokkal és ritka hajjal. Született távon egy Para 1 gravida 2 25 éves anya 39 hetes terhesség után komplikációmentes terhesség és normális hüvelyi szülés. A szülők nem voltak vérszívók. Megfigyelték, hogy erythrodermája és hámlása a test nagy részét érinti röviddel a születés után. Orvosa súlyos atópiás dermatitiszként diagnosztizálta, és intenzív helyi bőrpuhító szerekkel, kortikoszteroidokkal és kalcineurin inhibitorral kezelte. A kitörés meggyengült és elenyészett, de soha nem tisztult meg teljesen. A bőr, a felső légutak vagy a gyomor-bél traktus visszatérő fertőzései nem fordultak elő. A fejlődési mérföldkövek normálisak voltak. A gyermek atópiás dermatitiszben és asztmában szenvedett, és allergiás volt a tojásra és a diófélékre. Nem volt családi kórtörténete, haj rendellenességei vagy hasonló bőrbetegségei. 45 éves apjának allergiás náthája volt, 10 éves nővére atópiás dermatitiszben és asztmában szenvedett.
a vizsgálat során magassága 124 cm (25.percentilis), súlya 21,5 kg (10. percentilis) volt. A testen széles körben elterjedt szerpiginos, erythemás foltok voltak, amelyek kétélű perifériás méretezéssel jellemezték az ichthyosis linearis circumflexát (1.ábra). A bőr száraz volt hajlító lichenifikációval. A fejbőr haja rövid volt, törékeny, ritka. A szempillák és a szemöldök ritka volt. A fejbőr hajának trichoszkópos vizsgálata trichorrhexis invaginata-t (bambuszszőr) mutatott (2.ábra). A fizikális vizsgálat többi része normális volt.
Laboratory investigations showed peripheral eosinophilia (absolute eosinophil count of 25,000/mm3) and a serum IgE level of 5,500 IU/mL (normal < 100 IU/mL). Radioallergosorbent tests (RASTs) using specific IgE antibodies were positive to milk, egg, nut, dust mite, and pollen. Serum levels of IgG, IgA, and IgM were normal.
A skin biopsy showed “irregular” acanthosis, parakeratosis, and psoriasiform epidermal hyperplasia (Figure 3). Specifikus antitesteket alkalmazó immunhisztokémia a biopsziás mintában a lymphoepithelialis Kazal-típusú inhibitor (LEKTI) teljes hiányát mutatta.
ezt a beteget 0,25 mg / ttkg orális acitretinnel és helyi hidratáló krémmel kezelték, a bőrelváltozások és a viszketés jelentős javulása mellett 2 hónap alatt. A kezelést jól tolerálták, jelentős káros hatások nélkül. A 6 hónapos követés után a bőr szinte tiszta volt az erythemától és a hámlástól, és a haj hosszabb és erősebb volt. Az acitretin adagját további 0, 12 mg/kg-ra csökkentették további 6 hónapig, majd abbahagyták. Genetikai tanácsadást is kínáltak.
3. Beszélgetés
a Netherton-szindrómát az 5-ös típusú Kazal (SPINK5) gén szerin proteáz inhibitorának csíravonal-mutációi okozzák, amelyek az 5q31-32 kromoszómán helyezkednek el . A gén egy lymphoepithelialis Kazal-típusú inhibitor (LEKTI) néven ismert szerin protein kinázt kódol, amely a nyálkahártya és a hámfelületen expresszálódik . Ezek a mutációk az epidermális proteázok ellenanyag nélküli aktivitását eredményezik, ami a stratum corneum idő előtti hámlásához és a bőr barrier károsodásához vezet. Becslések szerint az állapot 1: 100 000-200 000 élő születést érint .
klinikailag a Netherton-szindrómát a veleszületett ichthyosiform erythroderma/ichthyosis linearis circumflexa, a trichorrhexis invaginata (“bambuszszőr” vagy “gömb és aljzat” hajszál deformitása) és az atópiás diatézis hármasa jellemzi . A veleszületett ichthyosiform erythroderma gyakran jelen van a születéskor vagy röviddel azután, és generalizált erythroderma és desquamation formájában nyilvánul meg. Néhány csecsemő kollodion membránnal születik. Az idő múlásával az erythroderma ichthyosis linearis circumflexa-vá fejlődik, amelyet vándorló, serpiginus, erythemás, foltok/plakkok jellemeznek, kétélű pikkelyekkel a periférián . A viszketés állandó jellemző . Ichthyosis linearis circumflexa viaszok és csökken az egész beteg életét . Gyakori az antecubitalis és poplitealis fossae lichenifikációja .
a haj jellemzően buja, száraz, ritka, rövid, gyöngyös, törékeny és könnyen törhető . A haj és a szemöldök Trichorrhexis invaginata a hajszál disztális részének proximális részébe történő invaginációja miatt patognomonikus a Netherton-szindrómára . Amikor a haj elszakad az invagináció pontján, a megjelenés egy “golf pólót” vagy “gyufaszálat” szimulál . Néhány betegnél trichorrhexis nodosa és pili torti lehet. A hajszálak rendellenességei általában csak később, csecsemőkorban vagy kora gyermekkorban alakulnak ki, és legjobban trichoszkópián vagy trichogramon láthatók .
atópiás megnyilvánulások közé tartozik az atópiás dermatitis, asztma, allergiás rhinitis, urticaria, angioödéma, anafilaxiás reakciók az élelmiszerre, vér hypereosinophilia és emelkedett szérum IgE .
a visszatérő fertőzések, különösen a bőr bakteriális fertőzései gyakoriak, és az érintett betegek legalább 30% – ánál fordulnak elő . Egy vizsgálatban szinte minden érintett betegnél visszatérő fertőzések fordultak elő . Egyéb inkonzisztens jellemzők lehetnek a hő intolerancia, mentális retardáció, növekedési retardáció, hypoalbuminemia, enteropathia, exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség .
jellegzetes bőrlelet (ichthyosiform erythroderma / ichthyosis linearis circumflexa), trichorrhexis invaginata, atópiás diathesis és pozitív családi anamnézis jelenlétében a diagnózis egyértelmű. Ha azonban a jellemzők atipikusak vagy hiányoznak, a diagnózis késleltethető vagy kihagyható.
a Netherton-szindrómát tévesen atópiás dermatitiszként lehet diagnosztizálni a Netherton-szindrómában előforduló ekcémás léziók, valamint az atópia személyes/családi anamnézisének jelenléte miatt, amint azt a jelen esetben szemléltetjük. Ez különösen akkor igaz, ha az olyan sajátosságok, mint az ichthyosis linearis circumflexa; ritka, rövid és törékeny haj; és a trichorrhexis invaginata nem nyilvánvalóak. Általában a trichorrhexis invaginata és az ichthyosis linearis circumflexa csak egy éves, illetve két éves kor után válnak nyilvánvalóvá . Ezenkívül a szérum IgE szintje csak enyhén emelkedett a Netherton-szindróma korai szakaszában, ezért nem használható a két állapot megkülönböztetésére.
a jelen esetben, bár a gyermek erythroderma és hámlás röviddel a születés után, a diagnózis Netherton figyelmen kívül hagyták, mert nem volt családi anamnézisében a szindróma, és a haj nem volt hatással a korai csecsemőkorban, és az a tény, hogy a haj lehet ritka egészséges csecsemők az első néhány hónapban az élet. A bőrelváltozások jellege és súlyossága is változó a betegek között és azokon belül, ami megnehezíti a diagnózist. Emellett az ichthyosis linearis circumflexa nem mindig jelen lehet, és váltakozhat az erythematosquamous plakkokkal .
a diagnózis általában a trichorrhexis invaginata megjelenéséig késik, amely patognomonikus. Ezért a trichoszkópiával vagy trichogrammal végzett hajvizsgálatot korán kell elvégezni, hogy a diagnózist ne hagyják ki vagy ne késleltessék. Nem szokatlan, hogy több száz szőrszálat kell megvizsgálni, mielőtt a haj trichorrhexis invaginata megtalálható . A hajszál rendellenessége a szemöldök hajában látható legjobban . A diagnózis szükség esetén megerősíthető a csíravonal SPINK5 mutációjának DNS-szekvenálással történő azonosításával . A DNS-szekvenálási elemzés elvégzésének költsége azonban korlátozza annak használatát a diagnózisban .
jelenleg nincs ismert gyógymód vagy kielégítő kezelés a Netherton-szindrómára. Kezelési módokat, például helyi kortikoszteroidokat, helyi kalcineurin inhibitorokat, helyi retinoidokat, keskeny sávú ultraibolya B fototerápiát, psoralent és ultraibolya besugárzást, valamint orális acitretint alkalmaztak változó sikerrel . Nevet et al. egy 6 hónapos Netherton-szindrómás kislányt 1 mg/ttkg orális acitretinnel és helyi nedvesítőszerekkel kezeltek, ami az erythema és a hámlás jelentős javulásához vezetett . Lazaridou és munkatársai. egy 14 éves férfit 0,2 mg/ttkg orális acitretinnel kezeltek, ami a bőrelváltozások fokozatos remisszióját eredményezte . Másrészt más nyomozók azt találták, hogy az orális acitretinnel történő kezelés súlyosbította a bőr állapotát . Ez a jelentés azt mutatta, hogy az orális acitretin alacsony dózisa (0,25 mg/kg) hatékony volt a betegség bőr megnyilvánulásainak kezelésében. Az intravénás immunglobulin és az anti-TNF-inhibitorok új terápiás lehetőségek a súlyos betegségben szenvedőknél . Remélhetőleg az integumentáris változások alapvető patofiziológiájának további megértése hatékonyabb terápiás módozatokhoz vezet.
4. Következtetés
a jellegzetes bőrelváltozások, a trichorrhexis invaginata, az atópiás diathesis és a pozitív családi anamnézis jelenlétében a Netherton-szindróma diagnózisa egyszerű. Ha azonban a jellemzők atipikusak vagy hiányoznak, a diagnózis késleltethető vagy kihagyható. A diagnózis általában a trichorrhexis invaginata megjelenéséig késik, amely patognomonikus. A hajvizsgálatot korán kell elvégezni, hogy a diagnózist ne hagyják ki vagy ne késleltessék.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük.