eredeti cikk

egy-session ureteroscopic pneumatikus lithotripsy kezelésére bilaterális ureter kövek

Kenan Isen

Tanszék Urológia, Egészségügyi Minisztérium, Diyarbak Anavar Education and Research Hospital, Diyarbak GmbH,Törökország

levelezési cím

absztrakt

cél: manapság nincs konszenzus az együléses ureteroszkópos litotripsziáról (URSL) a kétoldalú ureterikus kövek kezelésére. A vizsgálat célja az volt, hogy értékelje az egyszeri URSL hatékonyságát és biztonságosságát kétoldali ureterikus kövekkel rendelkező betegeknél. anyagok és módszerek: ebben a vizsgálatban 41 olyan beteget értékeltek, akik kétoldali, egyszeri URSL-kezelésen estek át. Az eljárásokhoz 8/9, 8 Fr Wolf félmerev ureteroszkópot használtak, a köveket pneumatikus litotripterrel fragmentálták.

eredmények: magas kőmentes arányt értek el (90,2%) egyetlen endoszkópos eljárás után, 9,8% – os újrakezelési arány mellett. Az eljárás a 96-os disztális ureterikus kövek esetében volt a legsikeresebb.2% kőmentes arány, amelyet a középső ureterikus kövek követnek, 81,8% kőmentes sebességgel, míg a legkevesebb sikert a proximális ureterikus kövek esetében érték el, 77,7% kőmentes sebességgel (p < 0,05). Nagyobb kőmentes arányt értek el azoknál, akiknek kövei kevesebbek, mint 10 mm (93,7%), mint azoknál, akiknek kövei nagyobbak, mint 10 mm (77,7%) (p < 0,05). Az ureter perforációja csak egy betegnél fordult elő (2, 4 %). Egyetlen betegnél sem figyeltek meg hosszú távú szövődményt.
következtetések: A bilaterális URSL-t hatékonyan és biztonságosan lehet elvégezni alacsony komplikációs arány mellett kétoldali ureterikus kövekkel rendelkező betegeknél. Csökkentheti az anesztetikumok és a kórházi tartózkodás szükségességét.

kulcsszavak: calculi; ureter; ureteroscopy; lithotripsy

bevezetés

Ureteroscopic lithotripsy (URSL) egy rendkívül hatékony és minimális invazív eljárás kezelésére ureter kövek. Napjainkban az ureterikus kövek nagy része URSL-vel kezelhető. Hagyományosan a szakaszos URSL-t kétoldalú ureterikus kövek kezelésére végzik. A kis kaliberű ureteroszkópok legújabb fejlesztésével és az intracorporalis kőzúzó eszközök fejlődésével ma már lehetőség van kétoldalú egyszeri URSL elvégzésére felnőtteknél, és az ureterikus kövek sikeresen széttöredezhetők. Az eljárás csökkentheti a költségeket és a második érzéstelenítési eljárás szükségességét (1,2). Az irodalomban kevés jelentés található az egyszeri URSL-ről a kétoldalú ureterális kövek kezelésére. Deliveliotis et al. arról számoltak be, hogy a kétoldalú ureteroszkópia egyszeri munkamenetben biztonságosan elvégezhető kiválasztott betegeknél (1). G. A. (D. A.) és M. A. (D. A.). arról számoltak be, hogy a bilaterális egy-session pneumatikus lithotripsy biztonságosan elvégezhető, és magas a sikerességi aránya, minimális morbiditással és rövid kórházi tartózkodással (2). Ellentétben, Hollenbeck et al. arról számoltak be, hogy a kétoldalú ureteroszkópia növeli a posztoperatív morbiditás kockázatát (3). Így ma még mindig nincs konszenzus az egyszeri URSL-ről a kétoldalú ureterikus kövek kezelésére.

itt bemutatjuk az egyszeri URSL tapasztalatait a bilaterális ureterikus kövek kezelésében, és megvitatjuk a korábbi releváns publikációkkal.

anyagok és módszerek

2006 februárjától 2010 májusáig 41 kétoldali ureterikus kövekkel rendelkező beteget értékeltek ebben a vizsgálatban. Minden beteget teljes vérkép, BUN, szérum kreatinin, vizeletvizsgálat, vizelettenyészet, sima hasi röntgen (KUB), vese ultrahangvizsgálat, kontraszt nélküli abdomino-kismedencei CT vagy intravénás urográfia (IVU) alapján értékeltek, ha szükséges. A kő méretét a KUB vagy a kontraszt nélküli abdomino-kismedencei CT kalkulus maximális átmérőjének összegével határoztuk meg. Minden beteg tájékozott beleegyezést adott. Az eljárást spinális érzéstelenítésben vagy általános érzéstelenítésben végezték. Kezdetben cisztoszkópiát végeztek az alsó húgyutak és az ureteralis nyílás értékelésére. Az ureteroszkópos eljárást kezdetben azon az oldalon kezdték meg, amelyben a kő mérete kisebb volt, mint a másik. Az ureteroszkópiát video útmutatással végeztük (8/9, 8 Fr Wolf félig merev ureteroszkóp segítségével minden betegnél). Egy betegnél az ureteralis nyílás dilatációjára volt szükség. Pneumatikus litotriptert (Karl Storz, Calcusplit 276300 20, Németország) és egy 1,0 mm-es szondát használtak a kő töredezéséhez. A kő azonosítása után a töredezettség folyamatos üzemmóddal kezdődött, majd egy üzemmóddal folytatódott, amíg a töredékek a szonda csúcsának háromszorosává nem váltak. Kőfogókat használtak a kőtöredékek eltávolítására > 4 mm. A pneumatikus kőzúzás során kő coneTM Nitinol visszakereső eszközt használtak a retrográd kővándorlás megelőzésére minden olyan betegnél, akinek proximális ureterális kövei voltak. Endoszkópos vizsgálatot végeztek az eljárás végén, hogy kizárják a maradék kalkulusokat > 4 mm vagy trauma. DJ stentek (4.8 f) az ureteroszkópos operatív csatornán vagy egy vezetődróton keresztül helyezték el a cisztoszkópon keresztül. Minden beteg műtét előtt első generációs cefalosporint kapott, amelyet a mentesítésig fenntartottak. Az operatív időt a cisztoszkóp bevezetésének időpontjától számítottuk az összes endoszkóp végleges eltávolításáig. A kőtöredékeket biokémiai elemzésre küldték, amikor csak lehetséges. A stenteket merev vagy rugalmas cisztoszkóppal távolítottuk el helyi érzéstelenítés alatt. Minden beteget kub, ultrahangvizsgálat vagy nem conrast abdomino-kismedencei CT értékelt, ha szükséges a műtét utáni egy héten. Nyomon követés nem kontraszt abdomino-kismedencei CT, vagy szükség esetén IVU-t végeztek 3 hónappal a műtét után. A kövek töredezettsége < A 4 mm-t sikeres töredezettségnek tekintették, és az összes töredék teljes eltávolítását kőmentes eredménynek tekintették. A statisztikai elemzéshez Chi-square és Fisher exact teszteket használtak.

eredmények

a beteg jellemzőit, az operatív adatokat és a szövődményeket az 1.táblázat mutatja. A férfi / nő arány 0,7 volt. Az átlagos műtéti idő 58,4 perc, az átlagos kórházi tartózkodás 1,2 nap volt. A sikeres fragmentációt (90,2 %) egyetlen endoszkópos eljárás után sikerült elérni. A második URSL-t a kövek 7 (8,5%) – ában hajtották végre. Kőfogókat végeztünk nagy kőtöredékek kinyerésére (> 4 mm) az eljárások 30 (36,5%). Kisebb szövődmények, mint a LUTS, enyhe vérvizelés, lágyék-és kismedencei fájdalom javult egy hét után DJ stent eltávolítása. Perforáció csak egy betegnél fordult elő a vérzés miatt nehéz ureteroszkópos manipuláció miatt. A nyálkahártya sérülése 2 betegnél fordult elő, és a nyálkahártya sérülésének okai a pneumatikus szonda és a kőfogó váratlan elhelyezése voltak. Ezeket a betegeket DJ stenteléssel kezelték 3 hétig. Bár kőkúpot használtak a fogkő migrációjának megakadályozására, proximális migrációt figyeltek meg 1 betegnél. A beteget sikeresen kezelték DJ stent behelyezéssel, majd az azt követő ESWL-vel egy hét után. A lázat (> 38 ons) sikeresen sikerült antibiotikumokkal kezelni 3 betegnél. Az obstruktív diurézist 3-ban figyelték meg (7.3%) azoknál a betegeknél, akiknél a szérum kreatininszint 6-10 liter térfogattartományban volt az első 24-48 órában, és a szérum kreatininszint 2-3 napon belül visszatért a normális szintre. A kő helyét és méretét, valamint a kőmentes arányt a 2. táblázat mutatja. Körülbelül a kövek kétharmada a disztális ureterben helyezkedett el. A disztális ureter kő (96,2%) kőmentes aránya szignifikánsan magasabb volt, mint a középső (81,8%) és a proximális (77,7%) ureter kövek (p < 0,05). Azoknál a betegeknél, akiknél a kalkulus kevesebb, mint 1 cm, az ureteroszkópia után a kezdeti kőmentes Arány 93,7%, illetve 77,7% volt (p < 0,05). A kőelemzés eredményei 8 (19,5%) betegnél álltak rendelkezésre: kalcium-oxalát 7-ben, kalcium-foszfát 2-ben és húgysav 1-ben. Egyetlen betegnél sem figyeltek meg hosszú távú szövődményt.

manapság az URSL az urológusok egyik napi gyakorlata, és függetlenül az ureter kő helyétől, a hozzáférés és a végleges kezelés általában a szövődmények minimális kockázatával érhető el. Az URSL fő előnyei a tünetek azonnali enyhítése és a kő töredezettsége. A gyors ureterális kőeltávolítás fontos lehet kétoldali ureterikus kövekkel rendelkező betegeknél, mivel ezek a betegek nagyobb valószínűséggel akut obstruktív veseelégtelenségben szenvednek. A kétoldalú ureterikus kövek kezelésére szolgáló klasszikus eljárás az URSL. Az elmúlt években egyes szerzők támogatják az egy-session bilaterális URSL-t a bilaterális ureterikus kövek kezelésére a sikeres arányok és a minimális morbiditás miatt. Az eljárás csökkentheti az anesztézia és a sebészeti kezelések, valamint a kórházi tartózkodás számát (1,2). Ezzel szemben egyes szerzők arról számoltak be, hogy ez az eljárás növelheti a posztoperatív morbiditást is (3).

egyszeri kétoldalú URSL a kétoldali ureterikus kövek kezelésére nem volt jól dokumentálva. Az irodalomban csak néhány jelentésről számoltak be az együléses kétoldalú URSL-ről a kétoldalú ureterikus kövek kezelésére. Deliveliotis et al. megvizsgálták annak lehetőségét, hogy kétoldali ureteroszkópiát végezzenek egy munkamenetben, és meghatározzák az eljárás indikációit és komplikációs arányát. Huszonkét beteg kétoldali ureteroszkópián esett át egy ülésen. Nagyobb szövődményt nem figyeltek meg. Beszámoltak arról, hogy a kétoldalú ureteroszkópia egy munkamenetben biztonságosan elvégezhető kiválasztott betegeknél (1). Ellentétben, Hollenbeck et al. arról számoltak be, hogy a kétoldalú ureteroszkópia növeli a posztoperatív morbiditás kockázatát. A szakaszos, illetve az együléses kétoldalú URSL kumulatív kockázata 14% , illetve 29% volt. Azonban nem volt különbség a kumulatív morbiditásban és a kőmentes arányokban 1 hónap a két megközelítés között (3).

egy nemrégiben készült tanulmányban G. értékelte a kétoldali egykezes ureteroszkópia megvalósíthatóságát és biztonságosságát 38 betegnél a különböző lokalizációjú bilaterális ureterikus kövek kezelésére. A kövek az alsó, középső és felső ureterben helyezkedtek el 44 (57.9%), 21 (27.6%) az esetek 11 (14,5%). Ötvenegy kő (67,1%) kevesebb volt, mint 1 cm. A 76 kő közül 67 (88,1%) töredezett egyetlen eljárásban. A kőmentes Arány 93,1% volt a második ülés után. A kövek lokalizációja szerint a kő clearance aránya egyetlen endoszkópos kezelés után 72,7% volt a felső ureterikus köveknél, 80,9% a midureterikus köveknél és 95,4% az alsó ureterikus köveknél. Azoknál a betegeknél, akiknél a kalkulus kevesebb, mint 1 cm, vagy nagyobb, mint 1 cm, az ureteroszkópia után a kezdeti kőmentes Arány 94,1%, illetve 76% volt. Nagyobb szövődményt nem figyeltek meg. Beszámoltak arról, hogy a bilaterális egy-session pneumatikus lithotripsy biztonságosan elvégezhető, és magas a sikerességi aránya, minimális morbiditással és rövid kórházi tartózkodással (2).

ebben a vizsgálatban 41 kétoldali ureterális kövekkel rendelkező beteget értékeltek. Magas kőmentes arányt értek el (90,2%) egyetlen endoszkópos eljárás után, 9,8% – os újrakezelési sebességgel. A kövek disztális ureterben helyezkedtek el (67.6%), a középső ureterben (14,6%) és a proximális ureterben (18,2%). A kövek 78,0% – a kevesebb volt, mint 1 cm. Az eljárás a disztális ureterikus kövek esetében volt a legsikeresebb, 96,2% – os kőmentes sebességgel, majd a középső ureterikus kövek 81,8%-os kőmentes sebességgel, míg a legkevesebb sikert a proximális ureterikus kövek esetében érték el, 77,7%-os kőmentes sebességgel. Nagyobb kőmentes arányt értek el azoknál, akiknek kövei kevesebbek, mint 10 mm (93,7%), mint azoknál, akiknek kövei nagyobbak, mint 10 mm (77,7%). Súlyos szövődményt csak egy betegnél figyeltek meg (2.4%) az eljárások során, és ezt a beteget sikeresen kezelték DJ stenttel. A tanulmány eredményei azt mutatják, hogy az eljárás minden ureterikus kövön elvégezhető; a sikerességi arányt azonban befolyásolhatja a kő mérete és az ureterikus lokalizáció. Hasonló a tanulmány Günlüsoy et al. (2), Az együléses bilaterális URSL hatékonyan és biztonságosan elvégezhető alacsony szövődményekkel kétoldali ureterikus kövekkel rendelkező betegeknél.

az urológiai területeken használt két leggyakoribb litotripter a pneumatikus és a Ho:YAG lézer. A pneumatikus lithotripsy népszerűbb az urológusok körében az alacsony költség, az egyszerű beállítás és a magas sikerességi arány miatt. Ho: a YAG lézer megbízható módszer az ureterális kövek kezelésére, különösen a proximális és az érintett ureterális kövekben, de drága és nem áll rendelkezésre a legtöbb urológiai központban (4-7). Az EAU-EBU frissítési sorozat arról számolt be, hogy a ballisztikus kőzúzás standardnak tekinthető a < 15 mm kövek esetében, jobb hatékonysága és rövidebb működési ideje miatt, míg a kövek esetében > 15 mm a lézeres kőzúzás javasolt, mivel minimális az ureterális sérülés kockázata (4). Ebben a vizsgálatban pneumatikus litotriptert alkalmaztak a kő fragmentációjára minden betegnél, és magas sikerességi arányt és elfogadható ismételt kezelési arányokat értek el. A pneumatikus litotripsziának azonban vannak hátrányai. Nagyobb fragmentumokat hoz létre, amelyek potenciálisan több problémát okozhatnak a spontán áthaladás vagy a retropulzió szempontjából az eljárás során (8). Ezért egyes szerzők csipeszek vagy kőkúp használatát javasolták az újrakezelési arány csökkentése érdekében (9-11). Hasonlóképpen, ebben a tanulmányban kőfogókat használtak a > 4 mm-es kőtöredékek eltávolítására, és kőtobozt használtak a proximális és középső ureterikus kövek kővándorlásának csökkentésére.

a sztenteket rutinszerűen helyezték el az URSL után, hogy minimalizálják az oldalsó fájdalom és a hidronephrosis kockázatát az ureterikus ödéma miatt, hogy megkönnyítsék a maradék kőtöredékek áthaladását és csökkentsék az ureterikus szűkület kockázatát. A közelmúltban az AUA és az Eau urolithiasisra vonatkozó irányelvei arról számoltak be, hogy a nem komplikált URSL utáni stentelés opcionális (12). Általában a bilaterális DJ stentelést olyan betegeknél végzik, akik egyszeri kétoldalú URSL-en estek át. Ebben a vizsgálatban azonban a bilaterális DJ stentelést csak azoknál a betegeknél végezték, akiknek magas volt a szérum kreatininszintje vagy bilaterális ureteralis nyálkahártya sérülése. A bilaterális DJ stentelés egyéb indikációi a bilaterális ureter perforáció és a kővándorlás. A bilaterális ureter endoszkópos eljárások kétoldali ureter ödémát okozhatnak, és a normál szérum kreatininszint elérése hosszabb időt vehet igénybe. Véleményem szerint a magas szérum kreatininszinttel rendelkező betegek esetében kétoldalú DJ stentelés szükséges a normál szérum kreatininszint mielőbbi eléréséhez. Más betegeknél egy DJ stentet helyeztek az egyik oldalra, hogy minimalizálják az akut obstruktív veseelégtelenség kockázatát a kétoldali ureter ödéma és az oldalsó fájdalom miatt.

következtetések

tapasztalataim alapján a pneumatikus litotripsziával végzett egyszeri kétoldalú ureteroszkópia elfogadható kezelési módnak tekinthető a bilaterális ureterikus kövek esetében. Az eljárás nagy sikerrel jár, minimális morbiditással és rövid kórházi tartózkodással. Csökkentheti az anesztetikumok szükségességét és az általános költségeket.

összeférhetetlenség

nincs bejelentve.

1. Deliveliotis C, Picramenos D, Alexopoulou K, Christofis I, Kostakopoulos a, Dimopoulos C: egyszeri kétoldalú ureteroszkópia: biztonságos a kiválasztott betegeknél? Int Urol Nephrol. 1996; 28: 481-4.

2. Gunlusoy B, Degirmencii T, Arslan M, Kozacio 6LU Z, Nergiz N, Minareci S, et al.: Bilaterális együléses ureteroszkópia pneumatikus litotripsziával a bilaterális ureter kövekhez: megvalósítható és biztonságos. Urol Int. 2008; 81: 202-5.

3. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS Jr.: az azonos munkamenetű bilaterális ureteroszkópia biztonságossága és hatékonysága. J Endourol. 2003; 17: 881-5.

4. Papadoukakis S, Stolzenburg JU, rácsos MC: ureterális kövek kezelési stratégiái. Eur UROL EAU-EBU frissítés Ser. 2006; 4: 184-90.

5. Gettman MT, Segura JW: Ureterikus kövek kezelése: kérdések és viták. BJU Int. 2005; 95 (2.kiegészítés): 85-93.

6. Tan PK, Tan SM, Consigliere D: Ureteroscopic lithoclast lithotripsy: költséghatékony lehetőség. J Endourol. 1998; 12: 341-4.

7. Küpeli B, Billy H, Isen K, Onaran M, Alkibay T, Karaoğlan U, et al.: Ureterális kövek kezelése: extrakorporális lökéshullám litotripszia és endourológiai alternatívák összehasonlítása. Eur Urol. 1998; 34: 474-9.

8. El-Nahas AR, el-Tabey NA, Eraky I, Shoma AM, El-Hefnawy AS, El-Assmy AM, et al.: Féligid ureteroszkópia ureterális kövekhez: a kedvezőtlen eredmények többváltozós elemzése. J Urol. 2009; 181: 1158-62.

9. Teichman JM, Vassar GJ, Bishoff JT, Bellman GC: Holmium:a YAG litotripsia kisebb töredékeket eredményez, mint a lithoclast, pulzáló festék lézer vagy elektrohidraulikus litotripsia. J Urol. 1998; 159: 17-23.

10. Isen K, Bogatekin S, Em S, Ergin H, Kilic V.: Szükséges-e a rutin ureterális stentelés az 1 cm-nél nagyobb alsó ureterális kövek komplikálatlan ureteroszkópos litotripsziája után? Urol Res. 2008; 36: 115-9.

11. Gonen M, Cenker a, Istanbulluoglu O, Ozkardes H: A dretler kő kúp hatékonysága az ureterális kövek pneumatikus lithotripsy kezelésében. Urol Int. 2006; 76: 159-62.

12. GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, et al.: 2007-es útmutató az ureterális kalkulusok kezeléséhez. J Urol. 2007; 178: 2418-34.