absztrakt

a beteg egy 38 éves nő, aki széklet inkontinenciával, székrekedéssel és stressz inkontinenciával jelentkezett. Stádiumú hátsó hüvelyfal prolapsusa volt. A prolapsus végleges műtéti kezelését kívánta, és a hátsó hüvelyi javítás mellett döntött. Bár a stressz vizelet inkontinenciát urodinamikai tesztekkel igazolták, úgy döntöttek, hogy nem folytatják az egyidejű midurethralis hevedert, mivel a kórtörténetében medencefenék dyssynergia és intermittáló vizeletretenció volt. A műtét komplikációmentes volt, és a műtét napján elbocsátották. A felépülése nem volt figyelemre méltó.

az eset áttekintése

háttér

a beteg egy 38 éves g3p3 nő, akinek kórtörténetében celiakia volt, aki széklet inkontinenciával, székrekedéssel és stressz inkontinenciával jelentkezett az urogynecology irodában. Három hüvelyi szülés volt a kórtörténetében, az egyiket csipesszel segítették. A legnagyobb baba volt 7 font 14 uncia.

a beteg gyermekkora óta régóta fennálló székrekedésről számolt be, amely súlyosbodott a lisztérzékenység diagnosztizálása óta. Őt követte a colorectalis sebészeti szolgálat, és kiderült, hogy nem pihentető puborectalis van az elektromiográfián (EMG), összhangban a medencefenék dyssynergiájával. Beismerte, hogy megfeszült, és a számjegy segítségével szilánk alatt székletürítés. Bélrendszerrel kezdték, és kismedencei fizikai terápiára utalták, ami segített csökkenteni a feszültséget. A stressz vizeletinkontinencia tünetei is voltak, amelyek javultak a medencefenék fizikoterápiájával.

fizikális vizsgálat

fizikális vizsgálata összhangban volt a II. A hátsó hüvelyfal a szűzhártyánál volt, és kimutatható rectovaginalis zseb volt. Az elülső hüvelyfal 1 cm-rel volt a szűzhártya felett. Az apikális támasz és a hüvely teljes hossza normális volt. A perineális test normális volt; a nemi szervek szünetét azonban 5 cm-rel megnövelték. Lásd az 1. ábrát a preoperatív prolapsus grafikus bemutatásához.

1. ábra. POP-Q mérések
a preoperatív POP-Q mérések grafikus bemutatása.
Az American Urogynecologic Society (AUGS) engedélyével használják.

képalkotás

ennek a betegnek a képalkotására nem volt utalás.

egyéb vizsgálatok

urodinamikai tesztje volt, amely alacsony térfogatú stressz vizeletinkontinenciát, sürgős vizeletinkontinenciát és hiányos ürítést mutatott. Az emelkedett posztvoid maradék alapján vese ultrahangon esett át, ami kizárta a hydronephrosist.

kezelési lehetőségek

a prolapsus kezelése a beteg tüneteitől és céljától függ. A lehetőségek közé tartozik a várandós kezelés, a medencefenék gyakorlatok, a medencefenék fizikoterápia, a pesszárium és a sebészeti kezelés (2.ábra). Mivel a beteg zavarónak találta a prolapsust, elutasította a várandós kezelést, és inkább a végleges műtéti kezelést választotta.

2.ábra. Süllyedés döntési fa
a folyamatábra ábrázolása a süllyedés döntési fa.

a kezelés indoklása

a beteg úgy döntött, hogy olyan helyreállító műtétet szeretne, amely a legbiztonságosabb, és csak a saját szöveteit érinti.

különleges szempontok

a beteg urodinamikai vizsgálaton esett át, amelyet leggyakrabban műtét előtt végeznek a lehetséges okkult stressz felmérésére vizeletinkontinencia, amely egyfajta vizeletinkontinencia, amelyet a prolapsus javítás “leplez le”. A vizsgálat során a prolapsus megemelkedik, hogy szimulálja a javítást, és a beteget különböző manőverekkel veszik át a stressz vizeletinkontinencia kiváltására. Ha a beteg szivárog a vizsgálat során, akkor 58% esélye van a vizelet inkontinenciára a prolapsus javítása után.1 38% az esélye annak, hogy a beteg szivárog, még akkor is, ha a vizsgálat negatív, és külön szakaszos eljárást igényelhet az inkontinencia kezelésére.1

tekintettel a medencefenék dyssynergia jelenlétére az előzetes vizsgálatok során, jelentős detrusor túlzott aktivitás jelenléte, valamint a stressz vizeletinkontinencia javulása a medencefenék fizikoterápiájával, a betegnek azt tanácsolták, hogy ne folytassa az egyidejű midurethralis hevedert a prolapsus helyreállításának idején. A beteg egyetértett a tervvel, és megértette,hogy a műtét után súlyosbodhat a vizeletinkontinencia.

megbeszélés

a beteget a műtőbe vitték, ahol általános érzéstelenítést végeztek, és gégemaszk légutat kaptak. Szekvenciális kompressziós eszközöket helyeztek az alsó végtagokra vénás thromboembolia profilaxisként, intravénás cefazolint pedig antibiotikum profilaxisként. Ő került a háti litotomia helyzetben candy cane kengyel. Időtúllépést hajtottak végre a teljes operatív személyzettel. Foley katétert helyeztek a hólyag elvezetésére.

először a hüvelyfal elülső felülvizsgálatát hajtottuk végre. A várható disszekció területét hígított 0,25% Marcainnal injektáltuk epinefrinnel. Ezután keresztirányú bemetszést végeztünk a hüvelyfal lappetek szintjén, körülbelül 3 cm-rel a húgycsőhöz közel. A hüvelyi hámot ezután óvatosan boncolták le a mögöttes pubocervicalis kötőszövetről, majd levágták, hogy eltávolítsák a felesleges hüvelyt. A bemetszést ezután keresztirányban lezártuk egy futó 2-0 Vicryl varrattal.

ezután elvégeztük a hátsó javítást. A Marcaine epinefrinnel hígított oldatát a perineális bőr és a hátsó hüvelyfal alá injektáltuk. A gyengített sebhelyes perineális bőrt kivágták. A hátsó hüvelyfalat élesen levágták a mögöttes végbélről. A rectocele-t ezután helyspecifikus módon bezárták; először megjegyezték, hogy a rectovaginalis fascia proximális széle és mindkét oldalsó széle levált. Az összes helyet egy futó 2-0 PDS varrattal rögzítettük. Öntözést végeztek, kiváló hemosztázist figyeltek meg. A felesleges hátsó hüvelyfalat kivágták. A bemetszést 2-0 Vicryl-rel lezártuk egy futó öltéssel 3 cm-re a szűzhártya felett, és megtartottuk. A 0 Vicryl megszakított öltéseit a perineális test felépítésére és a genitális szünet csökkentésére helyezték. A középvonal bemetszését ezután futó módon 2-0 Vicryl varrattal zártuk le. A perineumot submucosalis és subcutan megszakított öltésekkel zárták le. Végső rektális vizsgálatot végeztek, amely megerősítette, hogy a végbélben nincsenek öltések, és hogy a végbél elülső falának és a perineális testnek jó támasza van. A hüvely öntözött volt, és a vérzéscsillapítás biztosított. A Foley katétert eltávolították, és az eljárást befejezettnek tekintették.

posztoperatív tanfolyam

körülbelül két órával a műtét után a beteg a void kitöltési vizsgálatán esett át. A hólyagot a Foley katéteren keresztül 300 ml steril vízzel töltötték fel. A Foley katétert eltávolították, és a beteg több mint 200 ml-t ürített ki, ezáltal a void vizsgálata. Ezt követően, mivel teljesítette az összes mentesítési kritériumot, a műtét napján hazament.

a beteget két héttel a műtét után látták. Jól volt, és tagadta, hogy hüvelyi dudor vagy ürítő diszfunkció lenne.

berendezés

cisztoszkópiás berendezés 70 fokos lencsével az ureterális fúvókák vizualizálása érdekében.

közzétételek

nincs közzététel.

beleegyezési nyilatkozat

Az ebben a videócikkben említett beteg tájékozott beleegyezését adta a filmkészítéshez, és tisztában van azzal, hogy az információkat és a képeket online közzéteszik.

hivatkozások