Articles

JOP. Journal of the Pancreas

by admin

kulcsszavak

hipoglikémia; Insulinoma; Nesidioblastosis; pancreatectomia

bevezetés

a Nesidioblastosis egy olyan kifejezés, amelyet Laidlaw alkotott, aki leírta a Langerhans-szigetek neo-képződését a hasnyálmirigy ductalis epitheliumából. A Nesidioblastosis jól ismert betegség csecsemőkorban, de felnőttkorban ritka, és csak korlátozott számú esetet írtak le . A nesidioblastosis előfordulási gyakorisága növekszik, és leginkább felnőtteknél fordul elő a gyomor bypass után a morbid elhízás miatt . Beszámolunk egy felnőttkori nesidioblastosis esetéről olyan betegnél, akinek nincs korábbi műtéte, amelyet subtotal pancreatectomiával kezeltek.

esettanulmány

egy 50 éves hölgy 1 év óta többször előfordult szédüléssel és eszméletvesztéssel. A tercier orvosi központ részletes értékelésekor hiperinsulinémiás hipoglikémiát diagnosztizáltak nála biokémiai jelentések alapján, amelyek 12,8 NE/mL inzulint, C-peptidet mutattak 3.6 mg / mL vércukorszint 30 mg / dL az eszméletvesztés támadása során. A has kontrasztosabb komputertomográfiája több kis fokozó elváltozást tárt fel a fejben és a hasnyálmirigy uncinate folyamatában, amelyek feltételezhetően inzulinómák. Laparotómián esett át 4 kis hasnyálmirigy-elváltozás enukleációjával 2010 augusztusában intraoperatív ultrahang irányítással. A léziók mérete 2, 0x1, 2×0, 3 cm, 2, 0x1, 0x0, 3 cm, 1, 2×1, 2×0, 5 cm és 0, 5×0, 5×0, 4 cm volt. A kórszövettani vizsgálat során ezek a léziók hiperplasztikus szabálytalan szigetecskéket mutattak ki kiemelkedő magokkal és ductuloinsularis komplexekkel, amelyek nesidioblastosisra utalnak.

ezt a műtétet követően a hipoglikémiája hat hónapig javult, de később visszatérő hipoglikémiás rohamokat kezdett kapni. Magas volt a szérum inzulin és a C-peptid szintje, alacsony a vércukorszintje, ami visszaesésre utal. A kontrasztanyagos komputertomográfia (CT) és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) nem mutatott hasnyálmirigy-elváltozást. Orális diazoxiddal és magas cukortartalmú étrenddel kezelték, válasz nélkül. Ezért úgy döntöttek, hogy ismételt laparotómiát alkalmaznak. Intraoperatív ultrahang és a hasnyálmirigy kézi tapintása történt, amely nem mutatott semmilyen fokális elváltozást. Ezért részösszeg pancreatectomia (80%) splenectomiával nesidioblastosis gyanúja volt. A műtét utáni tanfolyam eseménytelen volt.

a reszektált mintát hematoxilin és eozin (H& e), kromogranin és szinaptofizin foltok alkalmazásával tanulmányozták, amelyek nesidioblastosisra utaló szigetsejt-hipertrófiával rendelkező ductuloinsularis komplexeket tártak fel (1.és 2. ábra). Egy év szubtotális pancreatectomia után tünetmentes. Éhgyomri és étkezés utáni szérum glükózszintje enyhe glükóz intoleranciát mutatott, amelyet étrendi módosításokkal kezelnek.

hasnyálmirigy-neuroendokrin-sejtek

1.ábra. A hasnyálmirigy ductalis epithelium, amely vakuoláltneuroendokrin sejteket mutat (H&E, 40x).

hasnyálmirigy-ductuloinsularis-komplex

2.ábra. Ductuloinsularis komplex, amely a fémjelzi ofnesidioblastosis (immunhisztokémiai szinaptofizin, 20x).

vita

felnőtteknél a Hiperinsulinémiás hipoglikémiát leggyakrabban inzulinómák okozzák. De ritkán okozhatja a nesidioblastosis, amely csecsemőkori betegség. A felnőttkori nesidioblastosist beépítették a nem inzulinóma pancreatogén hipoglikémiás szindróma leírásába . A non-insulinoma pancreatogén hypoglykaemiás szindróma megkülönböztetése az insulinomától a műtét előtt kihívást jelent, de fontos, mert a műtéti kezelés különbözik, és ha nem gyanítják a műtét előtt, visszatéréshez és újbóli műtéthez vezethet, amint az esetünkben látható.

a nem inzulinóma pancreatogén hipoglikémiás szindróma klasszikus klinikai jellemzője étkezés utáni hipoglikémia (étkezés után 4 órán belül), amely inzulinómában szenvedő betegeknél hiányzik . Az éhomi hipoglikémia azonban noninsulinoma pancreatogén hipoglikémiás szindrómában is előfordulhat. A hypoglykaemia epizódjai alatt, mint az inzulinóma, a plazma inzulin, a Cpeptid és a proinzulin koncentrációk nem megfelelő emelkedése alacsony plazma béta-hidroxi-butirát mellett, és negatív szulfonilurea/ meglitinid képernyő . Az inzulinómára jellemző pozitív 72 órás éhgyomri teszt negatív a nem inzulininoma pancreatogén hipoglikémiás szindrómában, de még mindig nem elegendő a végleges diagnózishoz. A hagyományos radiológiai vizsgálatok, mint például a CT és az MRI, nem segítenek megbízhatóan megkülönböztetni az inzulinómát a nesidioblastosistól . A hasnyálmirigy transzgasztrikus ultrahangvizsgálata nagyon hasznos az inzulinoma lokalizálására . Speciális intervenciós vizsgálatok, mint például szelektív artériás kalcium stimulációs teszt májvénás mintavétellel, elvégezhetők a fokális rendellenesség (inzulinóma) és a diffúz folyamat (szigetsejtes hypertrophia/ nesidioblastosis) megkülönböztetésére . A fluor-18-Ldihidroxi-fenilalanin (18F-DOPA) pozitron emissziós tomográfia egy másik hasznos preoperatív képalkotó módszer az inzulinoma diagnosztizálására és a nesidioblastosistól való megkülönböztetésére abban az esetben, ha más diagnosztikai tesztek negatívak . Ezeket a vizsgálatokat nem végezték el betegünkben a rendelkezésre állás hiánya miatt. A diagnózis elsősorban a következőkön alapul: 1) az inzulinóma klinikai diagnosztikai eljárásokkal történő kizárása; és 2) a hasnyálmirigy szövetének patológiás elemzése . Ezért az étkezés utáni hypoglykaemiában szenvedő betegeknél kimutatható hasnyálmirigy-elváltozás nélkül nesidioblastosis gyanúja merül fel, és laparotomiát kell végezni a subtotal/distalis pancreatectomia elvégzésére való felkészültséggel. Az intraoperatív fagyasztott szakasz szerepe fokális lézió hiányában a diagnózis szempontjából ellentmondásos .

a diagnózis felállításának kóros kritériumai a különböző méretű szigetek és a rosszul meghatározott endokrin sejtcsoportok jelenléte, amelyek szétszóródnak az acinaris parenchymában, és gyakran szorosan kapcsolódnak a kis vagy nagy csatornákhoz (ductuloinsularis komplexek) . Esetünkben a hasnyálmirigy ductalis epitheliumából származó vakuolált sejtek láthatók (1.ábra). Az immunhisztokémia során ezeket a sejteket neuroendokrin sejteknek azonosították, amelyek ductuloinsularis komplexeket képeznek (2.ábra).

a Nesidioblastosist fokális és diffúz típusokba sorolják, amelyeket különböző klinikai eredmények jellemeznek . Fokális nesidioblastosis mutat nodularis hyperplasia szigetszerű sejtcsoportok, beleértve a ductuloinsularis komplexek és hipertrófiás inzulin sejtek óriás magok. Ezzel szemben a diffúz nesidioblastosis az egész hasnyálmirigyet szabálytalan méretű szigetekkel foglalja magában .

ennek az esetnek mind a diffúz, mind a fokális típusú jellemzői voltak, amelyek arra utalnak, hogy valószínűleg létezik egy vegyes típus, amelynek lehetőségét a jövőbeni tanulmányokban meg kell vizsgálni.

betegünk az első műtét után 6 hónapig tünetmentes volt a kiújulás kialakulása előtt, amely nagyon szokatlannak tűnik. Ennek a klinikai tanfolyamnak a lehetséges elméleti magyarázata lehet:

• a fokális léziókban lévő hiperplasztikus szigetek elnyomták a hasnyálmirigy többi részéből az inzulinszekréciót, amely a fokális léziók eltávolítása után fokozatosan hiperszekretizálódni kezdett;

* a felnőttkori nesidioblastosis kialakulásának pontos oka nem ismert. Lehetséges, hogy egy genetikailag hajlamos egyénben a környezeti inger, mint Roux en Y gyomor bypass, kiváltja a szigetek neoformációját a ductularis hámból. Vitatható, hogy a fokális elváltozások eltávolítása ellenére az ismeretlen ingerek továbbra is szigetsejt-hiperpláziát váltottak ki a fennmaradó hasnyálmirigy-szövetben, ami megismétlődéshez vezetett.

ezeket a hipotéziseket a jövőbeni tanulmányokban tanulmányozni kell a betegség etiopatogenezisének jobb megértése érdekében.

a nem inzulinóma pancreatogén hypoglykaemiás szindróma kezelési stratégiái közé tartozik a pancreatectomia és a diazoxiddal és oktreotiddal végzett orvosi kezelés . Az orvosi kezelés hatékonyabb a postgastricus bypass nem inzulininoma pancreatogén hipoglikémiás szindrómában, mint idiopátiás nesidioblastosisban. A diazoxidot gyakran perioperatív módon használják a vércukorszint szabályozására.

a hasnyálmirigy reszekciójának mértéke ellentmondásos. Egyes tanulmányok kimutatták, hogy a szelektív artériás kalcium stimulációs teszt hasznos lehet a reszekció mértékének irányításához, de witteles et al. kimutatta, hogy a hasnyálmirigy 60-89% – ának reszekciója (pl., disztális vagy részösszeg pancreatectomia) valószínűleg a nesidioblastosis legmegfelelőbb műtétje, mivel a diabetes mellitus kockázata 10% alatt van, 70% – os sikerarány a normoglikémia elérésében .

összefoglalva, a felnőttkori nesidioblastosis ritka rendellenesség, amelyet gyanítani kell endogén hiperinsulinémiás hypoglykaemiában szenvedő betegeknél inzulinóma nélkül.

összeférhetetlenség

a szerzőknek nincs potenciális összeférhetetlensége

  1. Laidlaw GF. Nesidioblastoma, a hasnyálmirigy szigetsejtes daganata. Am J Pathol 1938; 14: 125-134.
  2. Witteles RM, Straus II FH, Sugg SL, Koka MR, Costa EA, Kaplan EL. Felnőttkori nesidioblastosis, amely hipoglikémiát okoz: fontos klinikai entitás és folyamatos kezelési dilemma. Arch Surg 2001; 136: 656-663.
  3. Qintar M, Sibai F, Taha M. felnőttkori nesidioblastosis okozta hypoglykaemia, diagnosztikai és kezelési dileema. Avicenna J Med 2012;2: 45-7
  4. szolgáltatás FJ, Natt N, Thompson GB, támogatás CS, Van Heerden JA, Andrews JC, et al. Noninsulinoma pancreatogén hipoglikémia: a hiperinsulinémiás hipoglikémia új szindróma felnőtteknél, függetlenül a kir6 mutációitól.2 és SUR1 gének. J Clin Endocrinol Metabolit 1999; 84: 1582-9.
  5. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, et al. Felnőttkori hipoglikémiás rendellenességek értékelése és kezelése: az endokrin társadalom klinikai gyakorlati útmutatója. J Clin Endocrinol Metabolit 2009; 94: 709.
  6. Dopman JL, Chang R, Fraker DL, Norton JA; Alexander HR, Miller DL, et al. Az inzulinómák lokalizálása a hasnyálmirigy régióiban kalciummal történő intraarteriális stimulációval. Ann Gyakornok Med 1995; 123: 269.
  7. Kauhanen S, Seppanen M, Minn H, Gullichsen R, Salonen A, Alanen K, et al. Fluor-18-L-dihidroxi-fenilalanin (18F-DOPA) pozitron emissziós tomográfia, mint eszköz az inzulinóma vagy sejt hiperplázia lokalizálására felnőtt betegeknél. J Clin Endocrinol metabolit 2007;92(4):1237-1244Raffel A, Anlauf M, Hosch SB, Krausch M, Henopp T, Bauersfeld J, et al. Hiperinsulinémiás hipoglikémia felnőtt nesidioblastosis miatt inzulinfüggő cukorbetegségben. Világ J Gastroenterol 2006; 12(44): 7221-7224.
  8. fényes E, Garcea G, Ong SL, Madira W, Berry DP, Dennison AR. Egyidejű Inzulininoma és Nesidioblastosis szokatlan esete. J Hasnyálmirigy (Online) 2008; 9(5):649-653.
  9. Heitz PU, Kloppel G, Hacki WH, Polak JM, Pearse AG. Nesidioblastosis: a tartós hiperinsulinémiás hipoglikémia patológiás alapja csecsemőknél. Hét eset morfológiai és kvantitatív elemzése specifikus immunfestés és elektronmikroszkópia alapján. Cukorbetegség 1977; 26: 632-642
  10. Goossens A, Gepts W, Saudubray JM, Bonnefont JP, Nihoul – Fekete, Heitz PU, Kloppel G. diffúz és fokális nesidioblastosis. 24 tartós újszülött hiperinsulinémiás hipoglikémiában szenvedő beteg klinikai patológiai vizsgálata. Am J Surg Pathol 1989; 13:766-775
  11. Arao T, Okada Y, Hirose a, Tanaka Y. a diazoxiddal sikeresen kezelt felnőttkori nesidioblastosis ritka esete. Endocr J 2006; 53: 95-100
  12. Spanakis E, Gragnoli C. A Roux-en-Y-gyomor-bypass hiperinsulinémiás hipoglikémia utáni állapot sikeres orvosi kezelése. Obes Surg 2009; 19: 1333.
  13. Draman MS, Ahern T, Smith T, O ‘ Shea D. szelektív intraarteriális kalcium stimuláció májvénás mintavétellel a hiperinsulinémiás hipoglikémia vizsgálatában. Ir J Med Sci 2006; 175 (Suppl. 2):42.