absztrakt

egy 62 éves férfi, akit a mellkasi járóbeteg-osztálynak mutattak be, két hónap óta száraz köhögéssel, a nyak elülső oldalán pedig 30 éves időtartamú duzzanattal. A fizikai vizsgálat golyvát tárt fel. További képalkotó vizsgálatok azonban felfedték egy másik kapcsolódó patológia jelenlétét, a Kommerell divertikulumát egy jobb aortaívvel együtt, aberrált bal szubklavia artériával. A megnagyobbodott pajzsmirigy nem tömörítette a légcsövet, előfordulása ebben az esetben véletlenszerű lehet. A divertikulumot a krónikus köhögés okának tekintették esetünkben, mivel légcső kompressziót okozott, és nem volt más nyilvánvaló ok, amely megmagyarázná a tünetet. A krónikus köhögés differenciáldiagnózisában figyelembe kell venni az olyan érrendszeri rendellenességeket, mint a Kommerell diverticulum, bár nem gyakori, különösen akkor, ha más gyakori okokat kizártak.

1. Bevezetés

Burckhard Kommerell először 1936-ban írta le az aorta divertikulumot egy élő betegben . Ez a saccularis aneurysma dilatáció az aberráns szubklavia artéria eredeténél a mellkasi aorta aneurysmájából, valamint egy aberráns szubklavia artéria aneurysma nyílásából áll . Ez egy ritka állapot, amely a bal aortaív aberráns jobb szubklavia artériával (prevalenciája 0,5% -2,0%), vagy a jobb aortaív aberráns bal szubklavia artériával (0,05% -0,1%) . Bemutatjuk a Kommerell divertikulumának egy ilyen esetét, amely szokatlan módon mutatkozott be. A tüneti Kommerell divertikulum általában mellkasi tünetekkel vagy dysphagiával jelentkezik. Ebben a konkrét esetben a beteg krónikus köhögés formájában nem gyakori megnyilvánulást mutatott.

2. Esettanulmány

egy 62 éves férfi bemutatta a mellkasi járóbeteg-osztálynak, akinek kórtörténetében két hónapos száraz köhögés következett be. A múlt óta a nyakának elülső részén is duzzanat volt 30 évek. Nem volt kórtörténet stridor, légszomj, dysphagia, orr tünetek, szívégések, vagy bármilyen alkotmányos tünet. Az orvosi feljegyzések áttekintése során kiderült, hogy inhalációs szteroidokat, hörgőtágítókat, antihisztaminokat és protonpumpa-gátlókat írtak fel a köhögés kezelésére, de nem mentesült a tüneteitől. Nem dohányzott és nem fogyasztott alkoholt. Az általános fizikális vizsgálat során a beteg mérsékelten felépült és táplált volt, afebrile, pulzusszám 75/perc, rendszeres és jó térfogat, légzésszám 14/perc, vérnyomás 128/86 Hgmm. A nyak elülső oldalán egy 8 cm-es, 7 cm-es méretű, nem kívánt duzzanat volt, amely deglutionnal mozgott. A duzzanat feletti bőr normális volt. Nem volt jelentős lymphadenopathia. A mellkasi vizsgálat normális volt. Az otorinolaringológiai (ENT) értékelés szintén normális volt, kivéve a pajzsmirigy diffúz megnagyobbodását, amely nem volt impulzusos. A has és más rendszerek vizsgálata nem mutatott semmilyen rendellenességet. A beteg szerológiája negatív volt retrovírusra. A Hemogram, a vérbiokémia, a szérum elektrolitok és a pajzsmirigyfunkciós tesztek a normál határokon belül voltak. A Mantoux teszt nem mutatott indurációt. A rutin vizeletvizsgálat normális volt. Három indukált köpetminta kenet negatív volt a savas gyors bacillusokra. A finom tűszívás és a pajzsmirigy citológiája kolloid golyva jelenlétét mutatta ki. A tüdőfunkció vizsgálata nem mutatott semmilyen bizonyítékot reaktív légúti betegségre, ehelyett változó intrathoracalis légúti obstrukcióra utalt. A mellkas roentgenogram elülső nézete mutattajobboldali aorta ívés szinténpajzsmirigy megnagyobbodás (1.ábra). A mellkas komputertomográfiája (CT) kimutatta (2.és 3. ábra) a jobb oldali aortaív jelenlétét aberrált bal subclavia artériával, amely a Kommerell divertikulumát mutatja, valamint az aorta íve és a Kommerell divertikulum közötti tracheális szűkületet. A fiberoptikus bronchoszkópia nem mutatott semmilyen rendellenességet, kivéve a légcső kompresszióját, amely megfelel az anomália helyének.

1.ábra

a frontális mellkasröntgen a jobb oldali aortaív (nyitott nyíl) és a nyak lágyszöveti sűrűségének bizonyítékát mutatja, ami tiromegáliát jelent (szilárd nyíl).

(a)

(a)

(b)

(a)
(b)

2.ábra

a mellkas rekonstrukciója (a) és a térfogat-renderelt (b) képek a mellkasról mutatják a jobb oldali aortaívet aberrált bal subclavia arteriával (nyíl), amely a jobb oldali aortaívet mutatja kommerell diverticulum (nyitott nyíl) eredetén.

(a)

(a)

(b)

(a)
(b)

3.ábra

kontraszt-továbbfejlesztett számítógépes tomogram mellkas bemutató légcső (ívelt szilárd nyíl) szűkült az ív az aorta és a kommerell diverticulum (nyíl).

3. Megbeszélés

jobb aortaíves betegeknél a Kommerell divertikuluma a bal negyedik aortaív embriológiai maradványa utólag. Bár a divertikulum mellkasi tünetekkel vagy dysphagiával járhat, nem mindig okozhat tüneteket . A kommerell divertikulumának önmagában történő megnagyobbodása, valamint a bal szubklavia artéria hevederszerű hatása, amely a jobb aortaívet a bal oldal felé húzza, felelősek a légcső összenyomásáért . Az életkorral összefüggő ateroszklerotikus változások a divertikulumban egy másik mechanizmus lehet, amely hozzájárulhat a környező struktúrák összenyomásához . Esetünkben a Kommerell diverticulum 62 éves koráig nem okozott tüneteket, ez utóbbi mechanizmus magyarázhatja a tünetek késői megjelenését. Kezdetben a köhögés okaként a légcső golyvával kapcsolatos kompressziójának lehetőségét is figyelembe vettük. A nyak CT-vizsgálata azonban kimutatta, hogy a golyvának nem volt intrathoracikus kiterjedése, és nem tömörítette a légcsövet sem az extrathoracalis, sem az intrathoracalis részben. A történelem, a fizikai vizsgálat és a vonatkozó vizsgálatok a krónikus köhögés egyéb okainak, például a bronchiális asztma, a gastrooesophagealis reflux betegség és az ENT-vel kapcsolatos problémák kizárására szolgáltak. Egy esetben a krónikus köhögés beteg aberráns jobb subclavia arteria szindróma és Kommerell diverticulum számoltak be korábban a szakirodalomban. A szerzők azonban nem tudták kimutatni a légcső kompresszióját képalkotó vizsgálatok során . A divertikulum, ha elhanyagolják, súlyos szövődményekhez vezethet, például aorta szakadáshoz, boncoláshoz vagy disztális embolizációhoz . A betegek legfeljebb 19% – ánál fordul elő aortarepedés, ilyen esetekben a halálozás nagyon magas .

sajnos a mi esetünkben nem tudtuk folytatni ennek az érrendszeri rendellenességnek a műtéti korrekcióját, mivel a beteg nem volt hajlandó semmilyen eljáráson átesni. Ennek eredményeként nem tudtuk bizonyossággal bizonyítani az anomália és a tünetek közötti ok-okozati összefüggést. Azonban, tekintettel a CT Mellkas megállapításaira és a krónikus köhögés egyéb lehetséges okainak kizárása után, meglehetősen magabiztosak vagyunk arra a következtetésre jutni, hogy a krónikus köhögés legvalószínűbb oka esetünkben a kommerell-divertikulummal kapcsolatos légcső kompressziója volt. Ez az eset a krónikus köhögés ritka okát szemlélteti.