bár a peroneális ín gyengesége tényező lehet a boka laterális instabilitásában, az orvosok figyelmen kívül hagyhatják a peroneális ínt. Ennek megfelelően ez a szerző megvitatja, hogy mit kell keresni a diagnosztikai munkában, kiemelkedő sebészeti gyöngyöket kínál, és bemutatja a vonatkozó esettanulmányt.

a boka instabilitása gyakran társul a peroneális patológiával, és gyakran a kettő összefügg és félreértik. A klinikusok gyakran figyelmen kívül hagyják a peroneális gyengeséget a rehabilitációs program során. A peroneális inak az oldalsó boka munkalovai. Ezek az inak általában elszakadnak, és tüneteket mutatnak olyan betegeknél, akiknél egyidejű boka instabilitás vagy funkcionális instabilitás áll fenn. Hagyományosan ezek az inak, a peroneus longus és a brevis, figyelmen kívül hagyták és eseménytelenül gyógyulnak.

minden erőfeszítést meg kell tennünk a peroneális inak nem operatív kezelésére és a laterális ligamentum komplex rehabilitációjára kell összpontosítanunk. Ha a betegnek továbbra is folyamatos fájdalma, duzzanata és gyengesége van, ez nem hagy más választást, mint az oldalsó boka komplex javítása. Több tanulmány kimutatta, hogy ha az ín kevesebb, mint 50% – a szakadt, jó vagy kiváló eredmények lehetnek, kevés vagy semmilyen komplikációval a műtéti javítás után.1-3

ezt szem előtt tartva vessünk egy közelebbi pillantást azokra az esetekre, amelyekben egyidejűleg könnyek, felülvizsgálati esetek vagy nehéz esetek vannak, amelyekben nem lehetnek fennmaradó ínszerkezetek.

vonatkozó útmutató a beteg felépítéséhez

a klinikai algoritmus fontos része a beteg feldolgozása, mivel a peroneális patológiához kapcsolódik. A munka számos különbséget mutat be, amelyeket ki kell zárnunk vagy ki kell zárnunk.

a boka stabilitása a beteg munkájának fontos része. Ez túlmutat a cikk, hogy menjen be részletesen minden egyes vizsgálat, bár fontos, hogy tisztában legyenek a vizsgálatok, és hogyan kapcsolódnak a beteg ül előtted. A munkának tartalmaznia kell a boka stabilitását, mivel a peroneális patológiára vonatkozik.

a fizikális vizsgálat során erősítse meg az elülső talofibularis ligamentum és a calcaneofibularis ligamentum egyértelmű megkülönböztetését. Az elülső fiók tesztje irányítja a klinikust az elülső talofibularis ligamentum osztályozására, a talar tilt teszt pedig segít a kalkán-szálas ligamentum sérülésének fokozásában. Ezt gyakran nehéz egyértelműen megállapítani, és a stresszteszt jobban alkalmazható lehet. Ezt az irodában fogom elvégezni, összehasonlítva az érintetlen végtagot az érintett végtaggal boka hematoma blokk nélkül. Mint tudjuk, az oldalsó boka dinamikus stabilizátorai a peroneals, a statikus stabilizátorok pedig az oldalsó boka ligamentus szerkezetek. Ez a tudás lehetővé teszi a klinikus számára, hogy ezt szükség esetén belefoglalja a műtéti kezelési tervbe.

egy másik kulcsfontosságú patológia, amelyet be kell vonni a munkába, egy cavus láb típus. Mint tudjuk, ez a lábtípus indokolatlan stresszt okoz az oldalsó hátsó láb alatt, súlyosbítja az oldalsó boka fájdalmat és az egyidejű metatarsalis stressztöréseket, és számos más problémát okoz. A vonatkozó klinikai értékelés itt egy Coleman-blokk tesztet tartalmaz, és kizárja a merev hátsó lábú varust és/vagy a plantarflexed mediális oszlopot / első sugarat.4 Ez egy nagyon egyszerű összehasonlítás a kontralaterális végtag helyzetfázis a teszt megerősíti a hátsó láb felvételét a patológiába. Túl könnyű szemellenzőt felvenni, és csak a peroneális mágneses rezonancia képet (MRI) nézni, de rendkívül fontos, hogy a proximális rendellenesség hajtóerőit is figyelembe vegyük.

értékelje a peroneális inak subluxációját erővel vagy ellenállt az elfordulásnak a térd hajlításával. A peroneális patológia mögött a subluxing vagy a peroneális diszlokáció lehet a hajtóerő, és ezt meg kell oldani. Az egyszerű vagy finom cavus láb, amelyet egy varus hátsó láb hajt, általában oldalsó hátsó láb osteotomiára lenne szüksége. A plantarflexed elülső lábnak általában először dorsiflexióra lenne szüksége metatarsalis osteotomia. Cavus láb típus esetén a kézi izomvizsgálat körültekintő, mivel a gyakorlónak meg kell határoznia a peroneals és a dinamikus lábstabilizátorok erősségét. Fontos megfontolni azt is, hogy szükség van-e íntranszferre. Az alsó végtagban átvitt ín általában elveszíti az izomerő fokozatát az átvitel után. Ha az egyik nem tartalmazza ezt a tényezőt a workup, a patológia valószínűleg megismétlődik, ha lehetett volna korrigálni egyetlen vagy szakaszos módon. Ezen tényezők értékelése lehetővé teszi az alaposabb sebészeti tervezést és a műtő hatékonyságát is.

ezenkívül zárja ki a neuromuszkuláris rendellenességet, és dolgozza fel ezt szükség szerint. A neuromuszkuláris rendellenességek közé tartozik a polio utáni szindróma, a Charcot-Marie-Tooth betegség, az agyi bénulás és a peroneális neuropathiák, csak hogy néhányat említsünk. Ezek potenciális lábcsökkenéshez és a láb és a boka irányításának képtelenségéhez vezethetnek a koronális síkban, ami instabilitáshoz és deformitáshoz vezethet. Ilyen körülmények között megfelelő a neurológiai konzultáció. Ha szükséges, rendeljen elektromiogramot (EMG) és / vagy idegvezetési sebességet (NCV), hogy segítsen felismerni a proximális patológiát.

mint fentebb említettem, a megfelelő radiológiai vizsgálatok és a fejlett képalkotás kritikus fontosságúak. A láb, a boka, a hosszú láb és a kalkán axiális nézetek mind jellemzőek az alsó végtag értékelésére. Ha proximális deformitás áll fenn, ortopédiai konzultáció hasznos lenne kizárni minden genu valgum vagy varum. Preoperatív tervezéshez vagy gyanított ín-vagy ínszalag-patológiához rendeljen MRI-t. A legfontosabb itt a peroneális inak felmérése a zsíros beszivárgás szempontjából.5 a váll irodalmat extrapolálták a lábra és a bokára, hogy útmutatást nyújtsanak az ín integritásához és a lehetséges transzferekhez. Ha zsíros infiltráció van jelen az izom hasán belül, feltételezhető, hogy az izomerő jelentős csökkenésével romlik. Egy nemrégiben megjelent cikkben a szerzők kifejlesztettek egy Goutallier osztályozást a peroneális izomrostok zsíros beszivárgásának mértéke alapján, amelyet a peroneális ín könnyeivel társítottak (lásd: “a Goutallier zsíros degeneráció fokozatának közelebbi áttekintése” jobbra”).6,7

mindezeket a tényezőket, valamint a beteg aktivitását és funkcionális céljait szem előtt tartva kiszámítható sebészeti algoritmust lehet feltérképezni és végrehajtani. A peroneális erő és az oldalsó boka stabilitásának helyreállításának operatív céljai a következők: visszaállítja az eversion erejét, megakadályozza a visszatérő instabilitási epizódokat, helyreállítja a csontos összehangolást, és fájdalommentes, plantigrade lábat hoz létre.

mit kell tudni az operatív kezelési algoritmusról

miután megbeszélte a megfelelő kezelési algoritmust a beteggel, részletesen értékelje a kockázatokat, előnyöket és alternatívákat, és tervezze meg a posztoperatív kurzust. Egyetlen vagy szakaszos megközelítés megvitatása és végrehajtása.

a műtétet szakaszos módon végzem, ha több bemetszést használok. A szakaszos műtét lehetővé teszi először a csontos átrendeződést, majd az azt követő ínrekonstrukciót négy-hat héttel később. Van némi vita a második szakaszos műtét időzítésével kapcsolatban. Ennek nagy része az egyes betegek helyzetétől függ.

bizonyos körülmények között a tibiotaláris ízület varus rendellenessége vagy szerkezeti cavus lábdeformitás esetén ezt általában először a boka vagy a láb extraartikuláris osteotómiáival korrigálják. A leggyakoribb eljárások közé tartozik egy nyitó ék osteotomia a sípcsont, lateralizáló calcanealis osteotomia és dorsiflexion első metatarsalis osteotomia.

Redfern és Myerson kifejlesztettek egy intraoperatív tervet a peroneális ín patológiáján alapulva, amelyet előre meghatároztak volna az MRI-n.8 2004-es cikkük egy kezelési tervet mutat be. Pontosabban, a peroneális inak patológiájával járó eset vagy használhatatlan, instabil ínfunkció lenne III típusú ínszakadás. A IIIA típus nem okozna izomkiesést,a IIIB típus pedig a proximális izomhasat. Ennek a kezelési algoritmusnak a használata lehetővé tette számomra, hogy sok kihívást jelentő esetet dolgozzak ki, és megfelelően állítsam be az eljárásokat.

mindkét peroneális inak IIIa vagy B típusú ínszakadásának operatív technikái kihívást jelentenek. Több szerző leírta az allograft rekonstrukciót különböző technikák felhasználásával, ennek az irodalomnak a nagy része IV.vagy V. szintű retrospektív esetsorozatok és tanulmányok.9 Pellegrini és kollégái egy olyan esetet írnak le, amelyben egy 41 éves nő kétoldali veleszületett dongalábbal rendelkezik, és korábbi műtétei voltak, beleértve a peroneus brevis tenodesist a peroneus longus-ban. A preoperatív MRI szignifikánsan beteg és harántcsíkolt peroneális brevist és longust mutatott. Az intraoperatív értékelés az MRI-hez hasonló eredményeket mutatott, és 2 cm-es izomkiesés volt jelen, ami megerősítette az allograft potenciális funkcióját. A retrofibuláris horony is elmélyült, ami a peroneális patoanatómia fontos eleme. A sebészek egy semitendinosus graftot használtak az egyes peroneális ín újrateremtésére, és körülbelül 17 hónap elteltével a beteg szignifikánsan kevesebb fájdalommal folytatta a normális tevékenységeket.

a peroneális ín értékelésének kulcsa az izom kirándulási teszt elvégzése és annak megerősítése, hogy legalább 1-2 cm kirándulás lehetséges zsír nélkül beszűrődések a preoperatív MRI-n. Ez ritka, de leggyakrabban jelentős zsíros infiltráció van a peroneális izom hasán belül, ami alig vagy egyáltalán nem hagy helyet az allograft használatára. A semitendinosus graftok mellett Achilles, gracilis és peroneus longus allograftokat is használtam.

gyakrabban kevés vagy egyáltalán nincs kirándulás, különösen egy revíziós esetben, és kevés vagy egyáltalán nincs ín, amellyel dolgozni lehet. Ezekben az esetekben az íntranszfer végrehajtásának lehetősége magas. Úgy tűnik, hogy két gondolkodási iskola van, amikor a láb és a boka íntranszfereiről van szó, pontosabban a peroneális ín patológiájával. Amikor a sebész nem funkcionális peroneus brevis-szel találkozik, és nem életképes ínt képez, fontolja meg az ín átvitelét az ötödik metatarsalis bázisba. A tanulmányok mind egy, mind kétlépcsős megközelítést támogatnak.10-12

az egylépcsős megközelítés egy lehetőség, ha nem vagy kevés csontos eljárást hajt végre. A szerzők leírták a flexor digitorum longus és a flexor hallucinis longus betakarítását az objektív erő és egyensúly jelentős funkcionális különbségei nélkül.13

Több sikerem és tapasztalatom volt a flexor hallucinis longus egylépcsős transzferekkel kapcsolatban, jellemzően úgy, hogy a beteg hanyatt feküdt, dudorral az ipsilaterális csípő alatt. Bemetszi a lábközép talpi mediális oldalát, amely közvetlenül alacsonyabb a Henry és a navicularis főcsomónál. Egy is, hogy egy metszést a nagy lábujj plantarly a interphalangealis közös, de ez nehezebb a betakarítás, és a betakarítás több időt vesz igénybe, mint szükséges. A flexor hallucinis longus ín betakarítása után helyezzen ostoröltést az ín disztális peremébe.

folytasson egy 3 cm-es bemetszést közvetlenül a mediális malleolus után, a malleolus és az Achilles-ín között. Óvatosan vegye le a boncolást a tibiotaláris ízületi kapszula hátsó oldaláig. Az ín általában itt látható a sípcsont hátsó aspektusa mellett. Hozd az Achilles-ínt ebbe a bemetszésbe, és tartsd egy nedves gézben. Ezután végezzen bemetszést a fibula hátsó oldaláról az ötödik metatarsalis alapig, majd mélyítse el a peroneális ínhüvelyig.

tesztelje az izomkiesést az ín betakarítása előtt, és távolítsa el a nekrotikus és nem életképes ínt. Fontos, hogy engedje el a mély crural fascia és periosteum posterior a fibula. Ezután használjon ínjárót vagy hemosztátot, hogy az ín mediálisból oldalirányba kerüljön. Ezen a ponton, hogy a flexor hallucinis longus le az ötödik lábközépcsont bázis és helyezze be a flexor hallucinis longus egy kis horgony felhasználásával fluoroszkópia. Alternatív megoldásként az idiopátiás metatarsalis törések elkerülése érdekében fúrjon át egy fúrót a hátról a talpra, hogy megkönnyítse az ín áthaladását. Ebben az esetben varrja vissza az ínt önmagára.

az intraoperatív gyöngyök közé tartozik annak megerősítése, hogy a retromalleoláris horony a fibulában elég mély, és a crural fascia megfelelő felszabadítása. Tartsa a lábát semleges helyzetben az ín behelyezése során az ötödik metatarsalis alapba. Ezután gondosan zárja le az ínhüvelyt. Sín a láb egy cukor fogó és hátsó sín, hogy segítsen ellenőrizni a posztoperatív stabilitás.

a flexor hallucinus longus vagy a flexor digitorum longus laterális transzferjének alkalmazását a peroneális ínszakadás kezelésére nézve Seybold és munkatársai nyolc beteg esetében ötéves eredményeket vizsgáltak.10 azt találták, hogy az amerikai ortopéd láb és boka (Aofas) pontszámok 64-ről 86-ra javultak későbbi merevítés nélkül, és minden beteg képes volt visszatérni a normál preoperatív aktivitáshoz.

Alternatív megoldásként egy szakaszos módon, amelyben a sebészek először csontos eljárásokat hajtanak végre, több szerző elősegíti a szilikon rúd elhelyezésének hasznosságát.11,12 ez a megközelítés magában foglalja a Hunter szilikon rúd, mint egy híd allograft között izom és az ín behelyezési pont. Ennek felhasználásának oka az ál-ínhüvely elősegítése, amely potenciálisan lehetővé tenné a közeli normál ínhüvelyt a későbbi ínátvitelhez. Wapner, Raikin és kollégáik hathetes időeltolódásról számoltak be az első és a második szakasz között, sikerrel.11,12 Wapner arról is beszámolt, hogy hét beteg, több mint nyolc évvel a műtét után, megismételné a műtétet, csak kisebb szövődményekkel.11

aktív beteg kezelése hosszú ideig elhanyagolt boka rándulással

egy 65 éves aktív férfi került az ortopédiai klinikára a boka instabilitásának és fájdalmának értékelésére. Majdnem 12-15 évvel ezelőtt a boka megrándulásának történetét meséli el, emlékeztetve arra, hogy rossz “popot” érzett, amelyet soha nem kezelt. A beteg megjegyzi, hogy fájdalma általában rosszabb a golfpályán és a nehéz tevékenység során. Amikor megkérdezték, hol van a fájdalma, az ötödik lábközépcsontjára és az oldalsó hátsó lábára mutat. A fájdalom szintje eléri a 8-at a 10-ből a vizuális analóg skálán (VAS). A beteg kipróbált egy vény nélkül kapható merevítőt és ortopédiát, amelyet egy külső tanácsadó írt fel. Naponta visel teniszcipőt. A betegnek nincs fájdalma vagy deformitása az ellenoldali végtagjában.

a kórtörténetének áttekintése után nem ismert örökletes neuromuszkuláris rendellenesség, nincs veleszületett alsó végtagi deformitás, és nincs térdműtét vagy kapcsolódó műtéti beavatkozás a lábán vagy a bokáján. Ő általában egészséges aktívan kezelt magas vérnyomás és hypercholesterinaemia. A beteg hetente háromszor vagy négyszer golfozik és túrázik.

a járásvizsgálat antalgikus járást és nyilvánvaló végtag deformitást tár fel. Az állásban nyilvánvaló hátsó lábú varus van a hátsó és a borjú atrófiájából. Leginkább, van egy teljes bemélyedés az oldalsó borjú és az alsó lábszár körül, enyhe érzékenységgel közelebb a bokához és a hátsó lábhoz. A mozgástartomány csökkenést mutat a boka és a szubtaláris ízületekben, különösen a szubtaláris ízületekben, az eversion teljes elvesztésével. Az elülső és a középső láb merev, mozgástartománya csökken. Ő is mutat veszteség passzív boka dorsiflexió és pozitív Silfverskiold teszt. Mindkét végtag kézi izomvizsgálata összehasonlításképpen az eversion elvesztését (0 az 5-ből) és a hátsó tibialis, az elülső tibialis és a peroneus longus inak normál erősségét mutatja. Pontosabban, a beteg pozitív módosított Romberg-tesztet és pozitív elülső fiókot és talar dőlést mutatott az ellenoldali végtaghoz képest. A Coleman blokk teszt rögzített hátsó lábú varust tárt fel, amikor az első sugarat kivette az egyenletből.

Radiográfiailag a bokája semleges a mortise és az anteroposterior (AP) nézetekben, de a talus elöl körülbelül 5 mm-t extrudál oldalnézetben. Meary szöge oldalnézetben magas, egyértelmű inkongruenciákat mutat a lábközép és a szubtaláris ízületekben. A kalkán axiális nézet a varus attitűd egyértelmű növekedését mutatja a beteg sípcsontjához és kontralaterális végtagjához képest. Az AP lábröntgenje egy szupinált elülső lábat és zárt Chopart-ízületet mutat. A későbbi boka MRI-k a peroneus brevis elvesztését és egy harántcsíkolt peroneus longust mutatnak az oldalsó sarokfal körül. Az oldalsó bokakomplexum szintén inkongruens elülső talofibularis és calcaneofibularis szalagokat mutat. Nincsenek tibiotaláris osteochondralis hibák vagy csontvelő ödéma, valamint a hátsó szubtaláris ízületben az ízületi tér enyhe csökkenése.

az intraoperatív értékelés nagyon kevés vagy egyáltalán nem mutatta a peroneals izomkiesését, ami ínátvitelt tett szükségessé. A beteg csontos eljárásokat hajtott végre, beleértve a lateralizáló calcanealis osteotomiát, az első metatarsalis proximális záró ék osteotomiát és a hátsó tibialis ínátvitelt az első szakaszban, majd hat héttel később visszatért a flexor hallucinis longus ínátvitelre az ötödik metatarsalis bázisra. A posztoperatív tanfolyam 10 hetes szigorú súlycsökkentést tartalmazott a kezdeti műtéttől kezdve, majd a fizikoterápia kezdeti passzív mozgástartománnyal kezdődött. A beteg a 12.hétre teljes testsúlyú volt, és öt hónapra visszatért a normál aktivitás közelébe.

a helyreállítás rehabilitációs szakaszának legfontosabb szempontja a normál eversion erő helyreállítása. Miután a láb plantigrade a láb, egyensúly a megfelelő inak és megjavítani a szalagok. A patológia ezen aspektusainak megértése lehetővé teszi a kezelőorvos számára, hogy kezelje a mögöttes boka instabilitását, a szerkezeti varus deformitást, ezért peronealis tendinopathiát, amely visszatérő instabilitási epizódokat eredményez.

összefoglalva

itt van néhány take-home pontot, hogy emlékezzen:

• egy alapos preoperatív értékelés tartalmaznia kell egy neurológia workup, proximális végtag értékelése és a járás elemzése. Ügyeljen arra, hogy értékelje a megfelelő myotendinous erőt és erőt.

• a röntgenfelvételeknek tartalmazniuk kell a súlytartó proximális végtag értékelését és a calcanealis igazítási nézetet. A fejlett képalkotás körültekintő az izom hasi zsír beszivárgásának mértékének meghatározásában, amely irányíthatja a kezelési tervet.

• a III.típusú peroneális ín könnyek két típusból állnak: az izomtúrást nem mutató könnyek és a proximális izomtúrával járó könnyek.

* Ha egyik peroneális ín sem megmenthető, a sebészek allograftot vagy autograftot használhatnak. A semitendinosus ín allograftot leggyakrabban hídgraftként, a flexor hallucinis longus ínszüretet pedig autograft transzferként használják.

• tekintsünk egy szakaszos megközelítést a bőrhidak fenntartására és egy álhüvely létrehozására egy Hunter szilikon rúddal.

Dr. McAlister magánpraxist folytat az Arcadia ortopédiai és sportorvosi szakán Phoenixben. Az American College of Foot and boka Surgeons tagja.

1. Saxena a, Cassidy A. peroneális ín sérülések: 49 könny értékelése 41 betegnél. J Láb Boka Surg. 2003;42(4):215-20.
2. Demetracopoulos CA, Szőlőskert JC, Kiesau CD, Nunley JA 2. A peroneális ínszakadás eltávolításának és elsődleges javításának hosszú távú eredményei. Láb Boka Int. 2014;35(3):252-7.
3. Steginsky B, Riley A, Lucas DE, Philbin TM, Berlet GC. A betegek által jelentett eredmények és a peroneus brevis helyreállítása után az aktivitás visszatérése. Láb Boka Int. 2016;37(2):178-85.
4. Coleman S, Chesnut W. egyszerű teszt a hátsó láb rugalmasságára a cavovarus lábában. Clin Orthop Relat Res. 1977; 123: 60-2.
5. Goutallier D, Postel JM, Gleyze P, et al. A mandzsetta izomzsír degenerációjának hatása az anatómiai és funkcionális eredményekre a teljes vastagságú könnyek egyszerű varrása után. J Váll Könyök Surg. 2003;12 (6):550-4.
6. Res LCS, Dixon T, Lubberts B, et al. Peroneális ín könnyek: meg kell fontolnunk, hogy inkább az izomot nézzük. J Am Acad Orthop Surg. 2018;26 (22): 809-815.
7. Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, Lavau L, Voisin MC. Zsíros izom degeneráció a mandzsetta töréseiben. Pre-és posztoperatív vizsgálat CT vizsgálattal. Clin Orthop Relat Res. 1994 (304): 78-83.
8. Redfern D és Myerson M. A peroneus longus és a brevis inak egyidejű könnyeinek kezelése. Láb Boka Int. 2004;25(10):695-707.
9. Pellegrini MJ, Adams SB, Parekh SG. A peronealis tenodesis visszafordítása a peroneus brevis és longus allograft rekonstrukciójával: esettanulmány és sebészeti technika. Láb Boka Spec. 2014;7(4):327-331.
10. Seybold JD, Campbell JT, Jeng CL, Myerson ms.az FHL vagy az FDL oldalirányú átvitelének eredménye egyidejű peroneális ínszakadás esetén. Láb Boka Int. 2016;37(6):576-81.
11. Wapner KL, Taras JS, Lin SS, Chao W. Szakaszos rekonstrukció mind a peroneális inak krónikus szakadásához Hunter rod, mind a flexor hallucinis longus íntranszfer segítségével: hosszú távú követési vizsgálat. Láb Boka Int. 2006;27(8):591-7.
12. Raikin SM, Schick FA, Karanjia HN. Vadászrúd használata a peroneális inak szakaszos rekonstrukciójához. J Láb Boka Surg. 2016;55 (1): 198-200.
13. Jockel JR, Brodsky JW. Egyfokozatú flexor íntranszfer súlyos egyidejű peroneus longus és brevis ínszakadás kezelésére. Láb Boka Int. 2013;34(5):666-72.