Lipoid tüdőgyulladás benzinkútnál
absztrakt
az exogén lipoid tüdőgyulladás, felnőtteknél nem gyakori, a lipid anyag belélegzésének és / vagy aspirációjának eredménye a tracheobronchialis fába. Ezt gyakran összekeverik a bakteriális tüdőgyulladással és a tüdő tuberkulózisával egy nem specifikus klinikai és radiológiai kép miatt. Akut vagy krónikus formában jelentkezik, és tüdőfibrózist okozhat. Itt leírjuk a lipoid tüdőgyulladás esetét egy benzinkút-kísérőben, aki benzint szifonált a motorkerékpárok feltöltésére; kórházba került, mivel légúti fertőzést mutatott be, amelyet nehéz volt megoldani. A beteg bronchoalveoláris mosással végzett bronchoszkópián esett át, amely a citokémiai (olajvörös O) értékelésnél kissé pozitív volt a lipid anyag szempontjából az alveoláris makrofágok habos citoplazmájában. A foglalkozási előzményei és a lipoid tüdőgyulladásra utaló radiológiai rendellenességek miatt tüdőbiopsziát végeztek a diagnózis megerősítésére. A beteget sorozatosan szegmentális tüdőmosással kezelték, és klinikai, funkcionális és radiológiai javulást mutatott.
1. Bevezetés
az exogén lipoid tüdőgyulladás (LP) előfordulása egészséges felnőtteknél ritka, főleg munkahelyi balesetekben fordul elő, ami lipidkészítmények mikrospirációját eredményezi . Ezeket az olajos anyagokat a tüdő nem tisztítja meg, és gátolják a köhögési reflexet és a mucociliáris készülék működését, ami megkönnyíti az aspirációt, még normális egyéneknél is . Ők felelősek a visszatérő akut légúti fertőzésekért is. A diagnózis gyakran nehéz, mert más gyakori tüdőbetegségeket, például bakteriális tüdőgyulladást és tüdő tuberkulózist utánoz .
ennek a munkának az volt a célja, hogy beszámoljon egy exogén LP eset klinikai lefolyásáról és kezeléséről egy benzinkútnál, aki benzint szippantott a motorkerékpárok feltöltésekor.
2. Esettanulmány
egy 41 éves férfi, aki 14 éve Benzinkút-kísérő, arról számolt be, hogy gyakran szippantott benzint járművek, főleg motorkerékpárok feltöltése közben (1.ábra). Egy évvel ezelőtt a start száraz köhögést és nem specifikus fájdalmat okoz a bal hemithorax alsó harmadában, a tünetek fokozatos romlásával. Tagadta, hogy láza vagy fogyása lett volna. Orvosi segítséget kért, ahol 15 napig kórházba került a közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésére. Mivel nem volt javulás, a pulmonalis tuberkulózis empirikus kezelését is válasz nélkül hajtották végre, ezért a kórházi Universitario Antonio Pedro (HUAP) légúti járóbeteg-Klinikájára utalták ugyanazokkal a tünetekkel, a nehézlégzés mellett. Tagadta a dohányzás és más tüdőbetegségek korábbi kórtörténetét.
a fizikális vizsgálat jó általános állapotot, afebrile-t mutatott ki, a tüdő alapjain és a klubokban. A Hemogram és a vérkémia normális volt, a PPD negatív. A mellkasi röntgenfelvétel konszolidációkat tárt fel a tüdőbázisokban. A mellkas nagy felbontású komputertomográfiája (HRCT) azt mutatta, hogy mindkét alsó lebeny hátsó szegmensében kiterjedt nem homogén konszolidációk, őrölt üveg opacitások és a tüdő parenchyma bronchiectasisával járó fibrosis területei(2(a) és 2 (b) ábra). A spirometria mérsékelt korlátozó légzési zavarokat mutatott ki, és a 6 perces sétatávolság 420 m volt (maximális és minimális: 608 és 455 m). A beteget broncho-fibroszkópiának vetettük alá bronchoalveoláris mosással, ahol a citológia pleocitózist mutatott ki a limfociták százalékos arányának túlnyomó növekedésével (57%). A mikrobiológiai (BK, gombák és baktériumok) és citopatológiai vizsgálatok negatívak voltak. Az olajvörös O-val végzett citokémiai értékelés gyenge pozitív festést mutatott, ami tüdőbiopsziát igényelt. A tüdőfragmens kórszövettani vizsgálata kimutatta a tüdőszerkezet torzulását fibrózissal és többmagvú óriássejtekkel, koleszterin hasadékokkal és intra-alveoláris és intersticiális makrofágokkal, amelyek olajvörös o “lipidterhelt makrofágokkal” festett habos citoplazmát mutatnak, megerősítve a lipid jellegét, kompatibilis az exogén LP-vel(2 (c) ábra).
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
a beteg szegmentális pulmonalis mosáson esett át (1.táblázat) meleg fiziológiás sóoldattal készített sorozat 0.9%, szegmensenként 100 mL térfogattal a mellkas nagy felbontású tomográfiájával kimutatott nagyobb elkötelezettség területén, eljárásonként három szegmens. A tüdőmosási szegmens célja a légzőszervi tünetek javítása volt, és a folyadék sejtszintű változásait tíz alkalommal, hetente egyszer végezték el, kortikoszteroidok (prednizon 1 mg/kg/nap orálisan) alkalmazásával egy éven keresztül fokozatosan elválasztva, jelentős klinikai és radiológiai javulást mutatva(2 (e) ábra).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Vita
az LP-t először Laughlen írta le 1925-ben, ahol eredete szerint endogén, exogén vagy idiopátiás lehet .
a ritkább endogén forma a pulmonalis zsírembólia, az alveoláris proteinózis és a lipid lerakódási betegségek, mint például az alveoláris foszfolipoproteinosis, a Niemann-Pick-kór, a Wegener granulomatosis és a differenciálatlan kötőszöveti betegség. Az idiopátiás formát, amely szintén ritka, egészséges dohányosoknál írták le .
az exogén forma gyakran gyakoribb a gyermekeknél és az időseknél, és az ásványi olaj használatához kapcsolódik a bél székrekedés kezelésére.
ásványi olaj, inert anyag a testünk számára, csökkenti a köhögést vagy a fulladást, megkönnyítve az aspirációt, még kockázati tényezők hiányában is. A tüdőben az ásványi olajat a makrofágok fagocitálják, és kitölti az alveolusokat, az alveoláris falakban maradva és a nyirokcsatornákon keresztül eljutva az interlobuláris septa-ba, ami idegen test típusú granulomákat eredményez, amelyek a pulmonalis interstitiumban lokalizálódnak, és később, ismételt törekvésekkel, ez tüdőfibrózissá és a tüdőfunkció és a térfogat elvesztéséhez vezethet .
az exogén PL akut vagy krónikus formában jelenhet meg. Az akut formát gyermekeknél és időseknél írják le a bél székrekedés kezelésében.
a krónikus forma ritkábban fordul elő, és a munkaterületen lévő különböző anyagok folyamatos aspirációjának következménye (érintkezés olajgőzökkel, kerozinnal és/vagy másokkal), mint az itt leírt esetben, amikor a beteg, egy benzinkút-kísérő, elszívta a felesleges benzint (kőolajszármazék, mint az ásványolaj).
egyéb kapcsolódó expozíciók, amelyek szintén nem túl gyakoriak, közé tartozik a nazális készítmények belélegzése nasopharyngealis obstrukcióra és a Vicks Vaporub krónikus alkalmazása .
az exogén és endogén formák megkülönböztetését nemcsak az exogén forma esetében az olajok lenyelésével és/vagy aspirációjával összeegyeztethető klinikai előzmények teszik lehetővé, hanem a különálló szövettani jellemzők is, azaz az extracelluláris lipidanyag kimutatása, az intracitoplazmatikus vakuolák megjelenése, a makrofágok eloszlása a tüdőszövetben, valamint az olaj fizikai-kémiai jellemzői . A károsodás mértéke és a tüdőfibrózis függ a szabad zsírsav mennyiségétől és a hidrolízis folyamatának gyorsaságától az alveoláris szinten. Az olajok különböző jellemzői a hisztokémiai reakciók szerint kimutathatók: az exogén PL ásványolaj sárga vagy narancssárga színű pozitív reakciót mutat Szudán IV-vel és olajvörös O-val történő festéssel, míg az endogén PL-ben a festés pozitív reakciót mutat piros színnel .
exogén PL esetén a klinikai tünetek nem specifikusak, a beteg életkorától és az expozíció formájától függően (akut vagy krónikus) változnak. Általában a betegek jelen köhögés, légszomj . A láz, a fogyás, a mellkasi fájdalom, a hemoptysis kevésbé gyakori megnyilvánulások . Az exogén PL esetek többségét kezdetben bakteriális tüdőgyulladásként, esetenként tüdő tuberkulózisként kezelik klinikai, laboratóriumi és nem specifikus radiológiai eredmények miatt .
a jelen esetjelentésben a beteget kezdetben pneumonia és tuberculosis miatt is kezelték, klinikai és radiológiai javulás nélkül.
az exogén PL radiológiai változásai nem specifikusak, a perihiláris opacitástól a levegő bronchogrammal történő kiterjedt konszolidációs területekig terjednek, amelyek elsősorban a tüdő alsó és hátsó lebenyében fordulnak elő, ami hasonló megjelenést eredményez, mint a lobar pneumonia . Ennek megfelelően fontos az exogén PL beépítése a krónikus, ismételt vagy késleltetett tüdőgyulladás differenciáldiagnózisába.
a HRCT a legjobb képalkotó módszer az exogén LP diagnosztizálására, ahol fő megállapítása az alveoláris konszolidáció negatív sűrűséggel (-30-150 Hounsfield egység), gyakran társul a zsír jelenlétével, őrölt üveg opacitások, az interstitium rendellenességeiés nodularis elváltozások (kicsi, rosszul meghatározott centrilobularis csomók) .
a diagnózist megerősíti az ásványolaj lenyelése és/vagy aspirációja, valamint az alveoláris makrofágok jelenléte habos citoplazmával és pozitív citokémiai festés Szudánnal vagy olajvörös O-val a köpetben, a bronchoalveoláris mosófolyadékban, a gyomormosó folyadékban vagy a szövetben. Az itt közölt betegben az exogén LP diagnózisát foglalkozási előzményei miatt gyanították, amelyet a tüdőfragmens hisztopatológiai vizsgálata igazol, amely citokémiai festést mutatott olajvörös O-val, jelezve a lipid anyag jelenlétét a makrofágok citoplazmájában “lipidterhelt makrofágok.”
általános egyetértés van abban, hogy az exogén LP kezelésében az elsődleges megközelítés az ásványi olaj azonnali felfüggesztése gyermekek és idősek esetében. Felnőtteknél azonban a munkaterülettől való távolmaradás és a további expozíció szükséges, például az itt leírt beteg esetében.
a kortikoszteroidok alkalmazása továbbra is ellentmondásos a PL kezelésében, ahol súlyosabb esetekben ajánlott, mint a gyulladás és a fibrózis kialakulásának megakadályozására szolgáló stratégia .
későbbi tanulmányok azt sugallták, hogy a fő intézkedés a tüdőben lévő olaj mechanikus eltávolítása lenne, tekintettel arra, hogy a természetes védekező mechanizmusok, mint például a mucociliáris aktivitás és a köhögés károsítják az ásványi olaj jelenlétét, megakadályozva annak eltávolítását. Jelentések vannak arról, hogy a PL-T sikeresen kezelték teljes pulmonalis mosással olyan betegeknél, akik nem reagáltak a nagy dózisú kortikoszteroid kezelésre. Sias et al. több szegmentális pulmonalis mosást alkalmaztak 10 PL-ben szenvedő gyermeknél, akik klinikai és radiológiai javulást értek el. A többszörös szegmentális tüdőmosásnak az az előnye, hogy nincs szüksége általános érzéstelenítésre, és olyan esetekben is elvégezhető, amikor a teljes tüdőmosás nagyobb kockázatot mutat, mint hasznot a betegek számára.
a jelen esetjelentésben szereplő beteget szekvenciális szegmentális pulmonalis mosásnak vetették alá szisztémás kortikoterápiával kombinálva, ami klinikai, funkcionális és radiológiai javulást eredményezett.
a rendszer használt szteroidok prednizon 1 mg/kg/nap, orálisan során fokozatos elválasztás évben háromhavonta (60 mg, 40 mg, 20 mg, és 10 mg), amely azt mutatta, jó eredményeket.
4. Következtetés
a krónikus exogén PL egészséges felnőtteknél szokatlan állapot, és diagnózisa késleltethető, mivel a klinikai kép és a radiológiai változások utánozhatják a bakteriális tüdőgyulladást és a tuberkulózist. A foglalkozási előzmények rendkívül fontosak, ezért mindig meg kell vizsgálni. Az ásványi olajoknak való kitettség elkerülése az exogén LP fő kezelése. Az irodalomban leírt egyéb kezelési lehetőségek közé tartozik a teljes tüdőmosás, a lobar vagy szegmentális mosás, valamint a kortikoszteroidok kiválasztott súlyos esetekben.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenség a cikk közzétételét illetően.