“Második pillantás” a gyomor-bélrendszeri vérzés endoszkópos kezelésében, endoszkópia,
Bevezetés
a Dieulafoy sérülése egy masszív gyomor-bélrendszeri vérzéssel járó artériás sérülés, amelyet először Gallard írt le 1884-ben, majd később részben a francia sebész, George Dieulafoy jellemzett 1896-ban, kezdetben “exulceratio simplex”néven 1,2. Jelenleg érrendszeri rendellenességnek tekintik, amelyet” Dieulafoy léziónak” neveznek, amely a nem varikózus felső emésztőrendszeri vérzések 6%-áért felelős3,4 és az összes emésztőrendszeri vérzés 1-2% – áért5,6. Az ilyen vérzéseket általában a gyomorban írják le, de előfordulhatnak az egész gyomor-bél traktusban, beleértve a nyelőcsőt7, 8, duodeno9, vékonybél, 10 vastagbél, 11 egyenes, 12 ano13 és a gyomor-bél traktuson kívül, például a tüdőben.14
a Dieulafoy lézió kezelése nem standardizált, és a terápiával kapcsolatban nincs konszenzus2. Elsősorban esettanulmányok és számos sorozat írja le az endoszkópos kezelés szerepét, amelyek többsége leíró és retrospektív, valószínűleg az alacsony incidencia miatt.2
ennek a prospektív tanulmánynak az általános célja a Dieulafoy okozta felső gastrointestinalis vérzés endoszkópos kezelésének fontossága szkleroterápia adrenalinnal plusz polidokanol 2-szer alkalmazva (“második megjelenés”‘).
anyagok és módszerek
prospektív tanulmány, amelyet a Cuenca-Ecuadori Állami Egyetem Vicente Corral Moscoso regionális kórházában” végeztek 6 év alatt. A protokollt a kórház Tudományos Tanácsának beleegyezésével hajtották végre, a vizsgálatban szereplő betegek személyazonosságát semmiképpen sem tárták fel. 18 olyan beteget elemeztünk, akiknél a Dieulafoy sérülés (HDLD) miatt gyomor-bélrendszeri vérzés diagnosztizálódott, véletlenszerűen elválasztva őket (a betegek bevonásának sorrendje szerint, vagyis az első beteget az a csoportba (G-A), a második pedig a B csoportba (G-B) stb.). 9 beteget vontak be a G-A-ba (egyetlen szkleroterápiás kezelés) és 9 beteget a G-B-be (2 szkleroterápiás kezelés).
minden betegnél aktív gastrointestinalis vérzés jelentkezett, hematemesis és / vagy melena formájában, néhány esetben jelentős hemodinamikai dekompenzációval. Ezen betegek egyikének sem volt diszpeptikus tünete a gastrointestinalis vérzés előtt, sem a kórelőzményben nem szerepelt fekély-peptikus betegség. Endoszkópos vizsgálatot végeztek a tünetek megjelenését követő első 24 órán belül egyetlen operátor által, átlagosan 1,5 endoszkópiát igényelve az etiológiai diagnózis megállapításához.
a diagnózist endoszkóposan teljesítették a következő kritériumok egyikét: (a) vérző sugár vagy áramlási mikropulzusok, amelyek legalább 3 mm-nél kisebbek a nyálkahártya-hibán keresztül; (b) egy olyan ér vizualizálása, amely kidudorodik, aktív vérzés jeleivel vagy anélkül, a nyálkahártya-defektuson belül, normál nyálkahártya körül, és c) vérrög frissen ragasztva, vagy a fibrin dugója a nyálkahártya-defektus minimális vagy normál megjelenésű nyálkahártyáján történő behelyezés csípési pontján keresztül.
közvetlenül a HDLD endoszkópos diagnózisának megállapítása után injekciós terápiát végeztünk, amelyhez hipertóniás sóoldaton alapuló hígítást alkalmaztunk adrenalinnal 1:10 000 plusz 3% polidokanollal, 5-10cc mennyiségben injektálva. A G-A egyetlen szkleroterápiás kezelésen ment keresztül, míg a G-B 7 nappal később új munkamenetet kapott, ugyanazon oldat injekciójával, az előző vérzés eredetének ugyanazon helyén (ábra. 1 és 2). Minden beteget ambuláns alapon követtek nyomon, telefonos kapcsolatot tartva a fejlődés nyomon követése és a járóbeteg nyomon követése érdekében a klinikai gasztroenterológiai szolgálat 15., egy hónapos, 3. és 6. hónapos.
Dieulafoy elváltozás: aktív vérzés nyáladzás (IB), benyújtott injekciós módszer.
Dieulafoy elváltozás: új endoszkópos beavatkozás injekciós módszerrel.
eredmények
18 beteget vontak be, amelyek közül 13 (72%) férfi volt: G-A 8 férfival és egy nővel, G-B 5 férfival és 4 Nővel. A betegek átlagos életkora 63,83 év volt, 21-88 év között. Négy beteg (22%) (G-A: 3 és G-B: 1) 20 és 50 év közötti, 5 (27%) (G-A: 3 és G-B: 2) 50 és 70 év közötti, és 9 (50%) (G-A: 3 és G-B: 6) 70 évnél idősebb volt. A G-B idősebb átlagéletkort (71 év) mutatott, mint a G-A (56,6 év).
a komorbiditásokkal kapcsolatban azt találtuk, hogy több betegnek a következő fontos kóros kórtörténete volt: 4 (22%) alkoholfogyasztás, egy (5%) diabéteszes nephropathia, egy (5%) korábbi műtét subtotal gastrectomiával és gastroenteroanastomosissal, egy (5%) azonnali posztoperatív laparoszkópos kolecisztektómián esett át, és 6 (33%) anamnézisében emésztési vérzéses epizódok voltak.
ezeknek a betegeknek a klinikai képét a vérzés előtti tünetek hiánya jellemezte, azonban a kép megjelenése hirtelen volt, megjelenési módja az esetek 18 (100%) melena, 12 (72%) hematemesis volt. A betegek kezdeti értékelésében a dekompenzációs hemodinamika adatait a betegek 12 (66%) esetében találták, átlagos hemoglobinszintjük 8,5 g volt. a laboratóriumi vizsgálatok 4 és 6 g közötti hemoglobint mutattak 2 (11%) betegnél, 6 és 8 g között 5-ben (27,7%), 8 és 10 g között más 5-ben (27,7%) és 10 g-nál nagyobb értékek 6-ban (33%). A G-A-ban az átlagos hemoglobin 8,9 g volt, míg a G-B – ben 8,1 g. az esetek 4 (22%) (G-A: 1 és G-B: 3) esetében az intenzív osztályba való felvételre volt szükség, és 10 (55%) (G-A: 3 és G-B: 7) a betegek transzfúziót kapott globuláris csomagok (ábra. 3).
a hemoglobin kezdeti értékelése minden beteg esetében mindkét csoportban (A és B).
A csoport: egyetlen szkleroterápiás munkamenet.
B csoport: 2 szkleroterápia.
az összes vizsgált beteg közül az átlagos kórházi tartózkodás 5 nap volt, a 2 csoport között nem volt szignifikáns különbség.
leíró célokra a Forrest osztályozást alkalmazták, amelyet eredetileg a peptikus fekély okozta emésztési vérzés osztályozására terveztek, az endoszkópos leletek leírására, a Forrest la (aktív vérzés sugárral, pulzáló) a betegek 3 (16%) (G-A: 1 és G-B: 2). Forrest lb, azaz nyáladzó vérzés, 7 (38%) (G-A: 3 és G-B: 4). Forrest all (látható, nem vérző ér) 5-ben (27%) (G-A: 3 és G-B: 2). egy (5,5%) (G-A: 1 és GB: 0) iib típusú (ragasztott vérrög) és 2 (11%) (G-A: 1 és G-B: 1) esetben iii típusú (fibrin dugó) volt. Meg kell érteni, hogy a Dieulafoy elváltozásban nincs fekély, esetünkben enyhe nyálkahártya-depressziókat figyeltek meg fibrin dugóval (ábra. 4). A sérülések helyét illetően azt találtuk, hogy 9 (50%) eset volt a gyomor fundusban, 7 (39%) az antrumban, egy (5,5%) a testben és egy (5).5%) a jejunumban a subtotal gastrectomiában szenvedő beteg bél lejtőjén. Az elsődleges hemosztázist a betegek 100%-ánál sikerült elérni mind a G-A, mind a G-B-ben.az Újravérzést klinikai értékelés, azaz hipotenzió, tachycardia, melena és/vagy hematemesis jelentések, valamint a korábban kezelt ugyanazon lézió vérzésének endoszkópos bizonyítéka határozta meg. Az egyetlen endoszkópos beavatkozáson átesett G-A-ban a betegek 2 (22%) újravérzés történt, átlagosan 20 nappal a szkleroterápia után, 6 hónapos követési időszakban. Míg a B csoportban ugyanabban a megfigyelési időszakban a 9 (100%) beteg közül egyik sem mutatott új gastrointestinalis vérzés epizódokat. A 2 csoport egyike sem mutatott másodlagos szövődményeket az elvégzett endoszkópos eljárás miatt. Mindkét csoport összes betege befejezte a követést a vizsgálati hónapok alatt.
a betegek osztályozása az A és B csoportba a Forrest osztályozás szerint.
A csoport: egyetlen szkleroterápiás kezelés; B csoport: két szkleroterápiás kezelés; Forrest la: aktív sugárvérzés, pulzáló; Forrest lb: nyáladzó vérzés; Forrest all: látható, nem vérző ér; Forrest llb: alvadt vérrög; Forrest lll: fibrin dugó.
Vita
A HDLD a gyomor-bélrendszeri vérzés szokatlan oka, azonban egyes szerzők alul diagnosztizált entitásnak tartják.7,15 A Dieulafoy sérülése a veleszületett érrendszeri rendellenességek ritka formája, amelyben az emésztőrendszer mélyebb rétegeinek egyik artériás edényének átmérője (amely általában fokozatosan csökken 0,12 mm-től 0,2 mm-ig, miközben a nyálkahártyára utazik) fennmarad (0,4-4 mm), ez az artéria abnormálisan kitágult, átszúrja a felületi rétegeket, hogy végül a nyálkahártyára duzzadjon. A Dieulafoy lézió nyálkahártyája összenyomódhat és iszkémiás, atrófiás és elvékonyodhat, ami hajlamos egy kis fekély kialakulására; és ez az emésztőrendszer váladékával és a chyme mozgása által kifejtett súrlódással érintkezve kiteheti a tartós kaliberű artériát a fénynek, ugyanaz, amely ilyen körülmények között megszakadhat és vérezhet. Az érintett artéria gyakran a bal gyomor artéria egyik ága, ezért a vérző elváltozás általában a gyomor kisebb görbületében található, 6 cm-re a gastrooesophagealis csomóponttól.16
figyelembe véve a patofiziológiát és az artériás eredetű vérzés hemodinamikai állapotára gyakorolt fontos következményeket, úgy döntöttek, hogy vazokonstriktort (adrenalin) alkalmaznak, amely gyors hatásával jó hemosztázist biztosít elsődleges, inkább egy anyag szklerotizáló (polidokanol), azzal a szándékkal, hogy megsemmisítse a hajó kaliberét tartós. Egy kínai vizsgálatban, amelyben 46 HDLD-s beteg vett részt polidokanol monoterápiában, 28,26% (13/46) megismétlődött.16
Ezek az adatok kompatibilisek a g-a betegeink által bemutatottakkal (22% kiújulás); esetleg az adrenalin vazokonstriktor hatásának összege befolyásolta a vizsgálatunkban bemutatott újravérzés eseteinek csökkenését.
számos tanulmány támasztja alá azt az elméletet, miszerint a HDLD rugalmas szalagkötéssel történő kezelése közel 100% – os hatékonysággal rendelkezik az újravérzés megelőzésében. 17,18; ezeknek a vizsgálatoknak azonban korlátozott számú esete van, és összehasonlítva a nagyobb számú beteggel végzett vizsgálatokkal, az utóbbi csak 77% – os hatékonyságot mutat (24/31 beteg) a rugalmas szalagkötéssel kezelteknél18. Ezért a rugalmas szalag, amelyet jelenleg a HDLD kezelésére választott módszernek tekintünk, nem mentesül az újravérzés alól, ezért fontos a “második pillantás” a HDLD prognózisában.
egy koreai tanulmány19, amely szintén a Forrest osztályozást használta az endoszkópos eredmények leírására, arra a következtetésre jutott, hogy statisztikailag szignifikáns kapcsolat van a Forrest la és az lb között az újravérzési indexben.
vizsgálatunkban a G-B magasabb számú, Forrest la-vel és lb-vel rendelkező, alacsonyabb átlagos hemoglobinszinttel és magasabb átlagéletkorral rendelkező beteget mutatott be a G-A-hoz képest; azonban a második endoszkópos beavatkozás “második pillantás” hatása 0% – ra csökkentette az újravérzési indexet.
A G-A esetében, amelyben az újravérzés kockázata alacsonyabbnak tekinthető, a HDLD új epizódját 22% – ban mutatták be, tehát feltételezhető, hogy ez a csoport profitálhatott volna a “második pillantásból”is.
tanulmányunk nagyon jó eredményeket mutatott a” második megjelenés ” alkalmazásával, tekintve, hogy olcsó és biztonságos terápia, amely szinte minden alacsonyabb vásárlóerővel rendelkező egészségügyi központban alkalmazható, így legalább 6 hónapig elkerülhető az újravérzés. Egyetértünk más szerzőkkel20 abban is, hogy kontrollált vizsgálatokra és nagy esetsorozatokra van szükség a Dieulafoy lézió kezelésének legjobb endoszkópos megközelítésének pontosabb meghatározásához. Az endoszkópos tapasztalat és a rendelkezésre álló források közvetlenül befolyásolják a patológiás betegek diagnózisának, kezelésének és túlélésének hatékonyságát. Javasoljuk, hogy több randomizált és prospektív vizsgálatot végezzenek annak érdekében, hogy részletesebb értékelést kapjanak annak meghatározására, hogy melyik beteg részesülhet a pozitív és negatív prediktív tényezőket jellemző “második pillantásból”.
következtetések
érszűkítő és szklerotizáló oldat injekciójának endoszkópos kezelése 100% – ban hatékony a primer haemostasis elérésében. Egyetlen endoszkópos beavatkozásnak 22% – os vérzési aránya van, az elvégzett endoszkópos eljárás másodlagos szövődményei nélkül. A “második megjelenés” alkalmazása új injekciós terápiával vazokonstriktor és szklerozáns alapján HDLD-ben szenvedő betegeknél, akiknél fokozott az újravérzés kockázata, 100% – ban hatékony a resangrados megelőzésére 6 hónapos követési időszakban, másodlagos szövődmények nélkül mindkét endoszkópos eljárásban.
finanszírozás
a szerzők nem kaptak támogatást a cikk végrehajtásához.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük.