megközelítési szempontok

az irodalom széles körben ellentétes véleményekkel rendelkezik a megfelelő kezelésről bármely specifikus condylaris/subcondylaris törés esetén. Valószínűleg az egyetlen igazság az, hogy bármely adott beteg, törés vagy incidens esetében az előnyök és hátrányok minden lehetséges kezelési tervre jellemzőek. A művészet és a tudomány a betegellátás magában foglalja a tanulás, hogyan kell kiválasztani az optimális kezelések és amelynek egy sor készségek közül lehet választani.

izolált Intracapsularis törések

a közös orvosi vélemény határozottan egyetért azzal, hogy az izolált intracapsularis töréseket szinte minden esetben kizárólag fizikoterápiával kell kezelni. Míg ezek a törések jelentős anatómiai / radiológiai változásokat eredményezhetnek maga a condyle megjelenésében, a legtöbb ilyen törésű beteg jól jár, ha megfelelően rehabilitálják. Lehetséges késői szövődmények (például degeneratív ízületi betegség), de ismét megfelelő rehabilitációval (egyéb törések és generalizált ízületi betegségek hiányában) ezek a betegek általában jól teljesítenek.

a korai rehabilitációs fázisban fontos az elzáródás ellenőrzése (általában ívrudak és elasztikumok segítségével), miközben hangsúlyozza a normál mozgástartomány visszatérését. A betegnek a sérülés után azonnal el kell kapnia az elzáródást irányító hardvert és a mozgástartomány gyakorlására vonatkozó utasításokat. A beteget gondosan ellenőrizni kell. Nem meglepő, hogy a fiatalabb betegek gyorsabban térnek vissza a premorbid állapotba, mint az idősebb betegek, de még az idős betegek is, megfelelő rehabilitációval, hajlamosak jól kezelni ezeket a sérüléseket.

azok a betegek, akik bajba kerülnek, általában azok, akiknél a törést nem diagnosztizálták, és azok, akik fájdalom miatt nem folytatják azonnal a mandibularis mozgás normál tartományát. Ezek a betegek anatómiailag helytelen és nem funkcionális konfigurációkban gyógyulnak. Miután a mandibularis malunion bekövetkezett, a mandibularis mozgás bizonyos esetekben nem állítható helyre műtéti beavatkozás nélkül.

fogazat nélküli betegek

a fogatlan betegek különös figyelmet igényelnek. Természetesen a már létező fogpótlások vagy lövészsínek beköthetők és adaptálhatók az interarch elasztikus anyagokhoz. A legtöbb esetben azonban ugyanolyan jó eredmény érhető el gondos fizikoterápiával, amely arra készteti a betegeket, hogy eltérés nélkül normál távolságra nyissanak. Egyes betegek megkövetelik a már létező fogsorok átalakítását vagy újracsomagolását. Gyakran előfordul, hogy a fogsor megszakad ugyanabban az incidensben, amely az intrakapsuláris törést okozta. Egyes betegek viselhetik már meglévő protéziseiket a rehabilitáció alatt és után.

Szubkondiláris törések

zárt redukció

a szubkondiláris törés más és bonyolultabb kérdéseket vet fel. A legtöbb szakember egyetért abban, hogy a legtöbb subcondylaris törést zárt módon lehet kezelni. A zárt kezelés, mint fent, magában foglalja az elzáródás ellenőrzését, az agresszív fizikoterápiát, a szoros nyomon követést. Ezenkívül a legtöbb gyakorló egyetért abban, hogy a gyermekeket általában zárt redukcióval kell kezelni. Gyakran a gyermekek csak nem operatív kezelést igényelnek, azaz az elzáródás és a funkció szoros nyomon követését, valamint a szülők megnyugtatását, hogy nemcsak elfogadható, hanem kívánatos is, hogy a gyerekek folytassák a normál mozgástartományt.

állatkísérletek is megerősítik, hogy a zárt redukció elfogadható és sikeres kezelési forma a legtöbb ilyen törésnél. 1960-ban Walker tanulmányozta a növekvő majmok egyoldalú törési diszlokációit. Két törést normál helyzetben pótoltak, és 4-et elhagytak, de mindegyik normális formában és normális működéssel gyógyult meg. 1967-ben Boyne megismételte a tanulmányt, ezúttal kétoldali töréseket hozva létre, és ismét megmutatta, hogy minden állat normális funkcióval és normális anatómiával végződött. 1991-ben Zhang és munkatársai hasonló vizsgálatot végeztek felnőtt nyulakkal, és kimutatták, hogy ebben a populációban a miniplate redukció jobb végső szimmetriát biztosít, mint a zárt redukció, de a zárt redukció jobb volt, mint a szabad kondiláris oltás. Az olvasónak el kell döntenie, hogy ésszerű-e ezt az emberre extrapolálni, akik biológiailag különböznek egymástól, és képesek célirányos fizikoterápiára.

Bradley szerint ” a pontos anatómiai áthelyezés szükségessége, amely annyira kívánatos az állkapocs más helyein, nem vonatkozik condylaris törések esetén, ahol a csont elmozdulását kompenzálják az izomaktivitás mintázatának változásai, amelyeket a parodontális membránokból és az ízületet körülvevő lágy szövetekből származó proprioceptív impulzusok közvetítenek.”úgy tűnik, hogy a kollektív tapasztalatok alátámasztják ezt a véleményt. Fontos következmény azonban az, hogy amikor merev rögzítést választanak kezelési módszerként, abszolút szükség van arra, hogy a kondilust mereven rögzítsék a megfelelő helyzetben. Az orvosnak kerülnie kell a kondil merev rögzítését nem fiziológiai helyzetben.

a subcondylaris törés diszlokációinak hosszú távú nyomon követése, amelyeket okkluzális irányítással, fizikoterápiával és szoros felügyelet mellett kezeltek, fontos, de az ilyen gyakorlat klinikai feljegyzéseinek megtalálása nem gyakori. Ennek ellenére néhány gyakorlónak 40 vagy annál több éve van nyilvántartása néhány betegről. Ezek a feljegyzések azt mutatják, hogy fiatal betegeknél az idő múlásával a funkció és a forma teljesen normalizálódik. Az idősebb betegeknél kevesebb átalakítás és a radiológiai kép kisebb korrekciója fordulhat elő, de a funkció kiváló, és a betegek fájdalommentesek. Mások ugyanazokat az eredményeket dokumentálták. Ezért, kivéve, ha a törés diszlokációja olyan helyen van, hogy fizikailag megtiltja a kondilus mozgását, a diszlokáció egyszerű ténye nem feltétlenül jelzi a nyílt sebészeti beavatkozást. Továbbá Walker, Alpert és mások azt állítják, hogy még nem láttak zárt törést a nonunion következtében.

nyílt kezelés

a Kent és Zide mérföldkőnek számító cikke abszolút és relatív indikációkat ad a subcondylaris törések nyílt módon történő kezelésére, bár egy 2008-as esettanulmány ezen indikációk közül legalább egyet abszolútként megcáfol. A szubkondiláris törések nyílt kezelésére vonatkozó abszolút indikációik a következők:

• elmozdulás a középső agykoponya fossa vagy külső hallójárat

• laterális extracapsularis elmozdulás

képtelenség, hogy megfelelő elzáródás

• nyitott ízületi seb idegen test vagy bruttó szennyeződés

kevés hatóság vitatkozna ezen elképzelések bármelyikével. Vegye figyelembe, hogy a második kritérium az oldalsó extrakapsuláris elmozdulás, nem csak az enyhe oldalirányú elmozdulás. A Kent és Zide által felsorolt relatív indikációk a következők:

• bilaterális subcondylaris törések olyan betegeknél, akiknek nincs fogazata, és ahol a sín nem érhető el, vagy ha a sín alveoláris gerinc atrófia miatt lehetetlen

• bilaterális vagy egyoldalú subcondylaris törések, amikor a sínezés orvosi okokból nem ajánlott, vagy ahol a megfelelő fizioterápia lehetetlen

• bilaterális condylaris törések, amelyek aprított midfacialis törések

• bilaterális subcondylaris törések kapcsolódó gnatológiai problémákkal, mint például (1) retrognathia (2) nyitott harapás parodontális problémákkal vagy a hátsó támasz hiányával, (3) több fog elvesztése és később bonyolult rekonstrukció szükségessége, (4) bilaterális condylaris törések instabil elzáródással a fogszabályozás miatt, és (5) egyoldalú condylaris törés instabil törési bázissal

a szerzők maguk állítják, hogy a “relatív indikációk vitathatók, és a betegeket minden sebész eltérően kezelheti.”Valójában Zide tovább módosította és kibővítette abszolút és relatív jelzéseit egy későbbi cikkben.

fogatlan kétoldalú törések

bár fogatlan kétoldalú törések fordulnak elő, amelyekben a sín felépítése nehéz, a szerzőnek még nem látott olyan esetet, amelyben lehetetlen volt. Vannak azonban olyan helyzetek, amikor a beteg nem tolerálja könnyen az ilyen készüléket.

kétoldalú fogatlan törések esetén a második indikáció a leggyakoribb ok legalább az egyik oldal megnyitására; azonban azoknál a betegeknél, akik kooperatív, fogazott és nem orvosi szempontból veszélyeztetettek, még a kétoldalú törések is gyakran kezelhetők ívrudakkal, elasztikumokkal, fizikoterápiával, szoros felügyeletgel és nyomon követéssel.

nyitott redukció és belső rögzítés

másrészt azok a betegek, akik nem működnek együtt, gyengültek, vagy akiknél a stabil AP mandibularis helyzet nem tartható fenn, minden bizonnyal figyelembe veszik (a legtöbb arc trauma sebész), mint a nyílt redukció és a merev belső rögzítés (ORIF) jelöltjei. A kiváló redukció és rögzítés ellenére az ORIF-szel kezelt beteg általános kimenetele önmagában (azaz fizikoterápia nélkül) valószínűleg veszélybe kerül.

következmény elve: a kezelés célja az esztétikai formájú és normál funkciójú beteg, mint végeredmény. A röntgenfelvétel megjelenése jelentéktelen, ha ez a 2 cél teljesült. A nyílt redukció önmagában nem garantálja, hogy ezek a célok megvalósulnak, és a legtöbb esetben ezek zárt redukcióval, aprólékos műtét utáni fizikoterápiával és nyomon követéssel érhetők el. A klinikai megítélésnek és az egyéb egészségügyi állapotok figyelembevételének mindig befolyásolnia kell az adott beteg kezelésének megválasztását.

A jelentések az ORIF hosszabb távú eredményeit vizsgálták egyoldalú subcondylaris törések esetén. Egy tanulmány, kuntamukkula et al, megállapította, hogy a TMJ dinamikus stabilitása maradék egyensúlyhiányt mutatott legalább a 6 hónapos posztoperatív jelnél, így ellenezve azt az elképzelést, hogy az ORIF jobb korrekciót nyújt, mint amit zárt redukcióval értek el. Egy második cikk, Naik et al, kijelentette, hogy bár lehetnek korai különbségek, a 2 hónapos posztoperatív jel után nincs szignifikáns különbség a fájdalom között zárt redukcióval kezelt betegek és azok között, akik ORIF-en mennek keresztül. A jelentés nem talált jelentős hosszú távú különbséget a két eljárás között a rágási funkció és a mandibuláris mozgástartomány tekintetében.

condylaris/Subcondylaris törések és egyéb kapcsolódó mandibularis törések

a subcondylaris törések megtalálása más mandibularis törésekkel összefüggésben, általában a symphysealis / parasymphysealis régióban és néha utólag, nem ritka. Ebben az esetben először az állkapocs fogtartó részének megfelelő és anatómiailag helyreállító alapelve érvényes. Miután az állkapocsnak ezt a részét mereven rögzítették a kezelő által választott módszer megfelelő a beteg számára, a condylaris/subcondylaris törések kezelési algoritmusa változatlan a korábban tárgyaltaktól.

következmény elve: a többi mandibuláris törés helyes rekonstruálásának elmulasztása a condylaris / subcondylaris törés(ek) kezelése előtt a törések megfelelő kezelésének elmulasztását eredményezi.

bilaterális condylaris és Midfacialis törések

a kétoldali condylaris törésekkel és aprított midfacialis törésekkel rendelkező beteg kihívást jelent a rekonstrukciós sebész számára. Hagyományosan az ilyen betegeket alulról felfelé, kifelé rekonstruálták. A merev rögzítés megjelenésével a külső arckeretből a Gruss által leírt rekonstrukció is lehetséges. A sebész tehát figyelembe veszi az aprítás mértékét, a kapcsolódó sérüléseket, valamint a fogazat állapotát annak meghatározásakor, hogy egy vagy mindkét subcondylaris törést fel kell-e nyitni egy ilyen betegnél.

az ORIF megkönnyítheti a beteg ellátását egy ortognatikus probléma, amely megelőzi a törést, de síneket lehet kialakítani, hogy megkönnyítsék ezeknek a betegeknek az ellátását is. Még akkor is, ha az ilyen betegeket nyílt módon kezelik, modelleket kell készíteni, és síneket kell készíteni intraoperatív használatra. A törésvonal milliméteres hibája nem feltétlenül nyilvánvaló a kezelő számára, de az elzáródás milliméteres hibája nyilvánvaló lehet a beteg számára.

szövődmények

természetesen bármilyen kezelési móddal felmerülhetnek szövődmények, és ezek közül sok (pl. fájdalom, fertőzés, ödéma, malocclusion, trismus, ankylosis, a fogazat extrudálása, ödéma) zárt vagy nyitott kezeléssel is előfordulhat, különösen, ha a megfelelő fizikoterápia nem része a kezelési tervnek. Néhány szövődmény azonban inkább a nyílt kezeléssel jár. Ezek a szövődmények közé tartozik a condylaris fej avaszkuláris nekrózisa (különösen akkor, ha a condylust eltávolítják, a hátsó asztalra bevonják, és szabad graftként visszahelyezik), az arcideg sérülése, vérzés a condylus megközelítései során és nonunion.

ne feledje, hogy Alpert szerint “a legtöbb esetben a nyílt technikák nem bizonyulnak jobbnak, mint a zárt technikák a condylaris törések legtöbb típusánál. Mint ilyen, kevés jel utal arra, hogy kockáztatják a törött condyle nyílt javításának szövődményeit.”Ennek ellenére előfordulnak olyan esetek, amikor különböző okokból a sebészek és a betegek együtt választják a nyílt kezelést.

az egyes betegek kezelési módjának végső megválasztása számos tényezőt vesz figyelembe, beleértve a kondilus helyzetét, a törés helyét, a törés életkorát, a beteg jellegét, a beteg életkorát, egyéb kapcsolódó sérülések jelenlétét vagy hiányát, egyéb szisztémás betegségek jelenlétét, korábbi ízületi betegség előzményeit, a műtét kozmetikai hatását és a beteg vágyait.

végül, ha a beteget zárt eljárással kell kezelni, és más mandibularis (nem condylaris vagy subcondylaris) törései vannak, a beteg kezelése nagyban megkönnyíti, ha a többi törés mereven rögzíthető, hogy lehetővé tegye a fizikoterápia azonnali megkezdését. Négy hét maxillomandibularis fixáció (MMF) a többi törés kezelésére nem optimális subcondylaris törések esetén, és intracapsularis törések esetén ellenjavallt, mivel az ankylosis, adhézió és/vagy hipomobilitás kockázata nő az ilyen kezeléssel.