Bevezetés

a szérum kalciumkoncentráció zavarai gyakori események a klinikai gyakorlatban. Még gyakoribbak a kalcium-egyensúly rendellenességei, amelyek számos betegségben vagy kóros állapotban fordulnak elő. Azonban, mivel könnyű mérni a szérum kalcium koncentrációját, sokkal nehezebb mérni a kalcium egyensúlyt és a test kalciumtartalmát; ezért sok klinikus kísértésbe esik, hogy értékelje a kalcium egyensúly állapotát a szérum kalciumkoncentráció értékéből. Amint azt ebben a felülvizsgálatban kifejtettük, nemcsak lehetetlen megjósolni a kalcium egyensúlyát a szérum kalcium alapján, de ez nem megfelelő és néha káros döntéseket eredményezhet a beteg számára.

kalcium metabolizmus egészséges felnőtteknél

az egészséges felnőtt testében 25 000 mmol (1 kg) kalcium található, amelyből >99% a csont ásványi összetevőjének része, < 1% (20 mmol) az ECF-ben található. A kalcium homeosztatikus rendszer nem annyira a test teljes kalciumtartalmát, hanem inkább az ECF kalcium koncentrációját célozza meg. Egy adott egészséges egyénnél ez az érték az idő múlásával rendkívül stabil, soha nem tér el >2% – kal a beállított ponttól . Normál körülmények között mind az ECF kalciumkoncentráció, mind a test kalciumtartalma rögzített értékeken marad; kóros körülmények között azonban az ECF kalciumkoncentráció fenntartása szükségessé teheti a kalcium egyensúlyának és a test kalciumtartalmának megváltoztatását.

kalcium fluxus normál felnőtteknél

három szerv hozhat létre kalciummozgást az ECF-be vagy az ECF-ből: a bél, a csont és a vese. Az étkezés utáni bél kalcium felszívódása azonban nem járul hozzá a szérum kalcium fenntartásához a beállított ponton. Éppen ellenkezőleg, a szérum kalcium átmeneti növekedését idézi elő. Mindazonáltal a megfelelő étrendi kalciumbevitel és a bél normális kalcium felszívódása elengedhetetlen a normális kalcium egyensúly és a normális csontraktárak fenntartásához. A nyugati étrendeken a nem felszívódott bélfolyadék kalcium miatti székletvesztés soha nem esik napi 150 mg (3,75 mmol) alá, a vizeletvesztés pedig soha nem esik napi 100 mg (2,5 mmol) alá. Az ilyen jelentős kötelező veszteségek miatt a normál alanyok egyensúlyi vizsgálatain alapuló minimális étrendi kalciumszükséglet napi 600 mg (15 mmol).

az ECF kalciumkoncentrációja éhgyomri állapotban a csontból felszabaduló kalcium mennyiségétől függ, amely megegyezik a vizeletben a kalcium kötelező elvesztésével. Ha az étrendi kalciumbevitel nem megfelelő (<600 mg/nap fiatal felnőtteknél) és/vagy a bél kalciumfelszívódása rendellenes, a szérum kalciumszint csak a csont kalciumraktárak fokozatos kimerülésének árán tartható stabilan. Például a napi 400 mg-os (10 mmol) kalciumbevitel 1-4 mmol (40-160 mg) kalciumveszteséget eredményez a szervezetből minden nap . Így, bár a bél kalcium felszívódása nem szabályozza a szérum kalciumszintet, biztosítja a csont kalcium tömegének normál tartományon belüli fenntartásához szükséges kalciumot: az éhgyomri állapotban elvesztett kalciumot azonos mennyiségű kalcium felszívja a bél lumenéből. Következésképpen egészséges egyéneknél, akik befejezték növekedésüket, és a terhes vagy szoptató nők kivételével, amikor az étrendi kalciumbevitel és a bél kalcium felszívódása normális, a vizelettel kiválasztott kalcium mennyisége megegyezik a bél által felszívódott nettó mennyiséggel.

A szérum kalcium egyensúlyi értékének fenntartása

a szérum kalcium szabályozása olyan mechanizmusokat foglal magában, amelyek a kalciumszintet a beállított ponton tartják, és olyan mechanizmusokat, amelyek korrigálják a beállított ponttól való eltéréseket.

a csont és a vese az a két szerv, amely meghatározza a szérum kalciumszintet éhgyomri állapotban. Annak érdekében, hogy a szérum kalciumszint állandó maradjon ebben az állapotban, a csont olyan mennyiségű kalciumot szabadít fel, amely megegyezik a vizelettel kiválasztott mennyiséggel egy adott időtartam alatt. A kalcium-egyensúlyi szint (alapérték) az az érték, amelynél a nettó kalcium beáramlása a csontmedencéből az extracelluláris rekeszbe megegyezik a nettó kiáramlással, az extracelluláris rekeszből a vizeletbe. Ezt az egyezést elsősorban a parathormon (PTH) megfelelő felszabadulásával érik el, amely fokozza a kalcium felszabadulását a csontszövetből, és korlátozza a vese kalciumvesztését a szűrt kalcium tubuláris reabszorpciójának fokozása révén a Henle emelkedő hurokjában és a disztális tubulusban .

fontos, hogy ez a rendszer hatékony eszközt is biztosít a kalcium alapértékétől való eltérések korrigálására. Éhgyomri állapotban a szérum kalcium hajlamos a beállított pont alá csökkenni, mivel a kalcium elveszik a vizeletben. A mellékpajzsmirigyek azonnal reagálnak nagyobb mennyiségű PTH felszabadításával, ami viszont serkenti a kalcium felszabadulását a csontszövetből és a kalcium reabszorpcióját a vese tubulusából, lehetővé téve a szérum kalcium visszatérését a beállított pontra. A csont kalcium felszabadulása gyors, jelentős amplitúdójú, de korlátozott kapacitású, mivel állítólag csak felületes csontrétegek vesznek részt. Ezek a jellemzők jól illeszkednek a szérum kalciumszint gyors korrekciójához . A kalcium felszabadulása eltér a csont átalakításától, amely magában foglalja a szerves csontmátrix osteoblasztok általi szintézisének szoros összekapcsolását és az érett csont osteoclastok általi megsemmisítését: a teljes csontváz méretarányában és egy adott időpontban normál körülmények között az újonnan képződött csont mennyisége megegyezik a megsemmisült csont mennyiségével. Ebből következik, hogy a csontok átalakulása nem eredményez nettó kalciumáramlást a csontmedencéből az extracelluláris rekeszbe, ezért nem segíti elő a szérum kalciumszint fenntartását a beállított ponton. Végül a csontátalakítás lassú, korlátozott amplitúdójú, de jelentős kapacitású folyamat, mivel potenciálisan magában foglalja az egész csontvázat.

ezzel szemben a szérum kalcium emelkedése csökkenti a PTH szekrécióját, ami a csontból felszabaduló és a vesében újra felszívódó kalcium mennyiségének csökkenéséhez, végül a szérum kalcium normalizálódásához vezet.

A szérum kalciumszint rendellenességeinek mechanizmusai

mint fentebb jeleztük, az ECF kalcium egyensúlyi értéke az ECF-be (főleg a csontból) bejutó kalcium mennyisége és az ECF-ből (a vizeletben) kilépő kalcium mennyisége közötti egyensúlytól függ. Következésképpen az ECF kalciumértékének növekedése következhet be: (i) a vese azon képességének csökkenése, hogy kiválassza az ECF-be belépő kalciumot, az ECF-be belépő kalcium mennyisége normális vagy enyhén megnövekedett, és (ii) a kalcium beáramlásának növekedése az ECF-be elegendő nagyságrendű ahhoz, hogy túlterhelje a vese azon képességét, hogy kiválassza a szükséges mennyiségű kalciumot a vizeletben.

vázlatosan az első állapot a PTH szekréció elsődleges megváltozásával kapcsolatos kalciumbetegségekre jellemző (primer hyperparathyreosis, familiáris jóindulatú hypercalcaemia). Ebben az állapotban az ECF kalciumkoncentráció változásának fő meghatározója a vese tubuláris kalcium reabszorpciójának növekedése . A második feltétel azt mutatja be, hogy mi fordul elő rosszindulatú daganattal összefüggő hypercalcaemiában szenvedő betegeknél, akiknél a megnövekedett nettó csont kalcium felszabadulás a hypercalcaemia fő meghatározója. A nettó csontreszorpció növekedése nagyon súlyos lehet, és felelős a szérum kalciumkoncentráció jelentős emelkedéséért. Általában a szérum kalciumkoncentráció > 3.Az 5 mmol / l inkább rosszindulatú daganatra utal, mint mellékpajzsmirigy-rendellenességre, ez utóbbi állapot általában az enyhe vagy közepesen súlyos hypercalcaemiáért felelős.

az ECF kalciumkoncentrációja nem függ a kalcium-egyensúlytól

a fent leírtakból úgy tűnik, hogy az ECF kalciumkoncentrációja és a kalcium-egyensúly (vagy a test kalciumtartalma) nagyrészt független változók. Legalább két ok magyarázhatja ezt a függetlenséget.

az első az, hogy a bél kalciumbeáramlása nem határozza meg az egyensúlyi ECF kalciumkoncentrációt, de nagyon fontos meghatározója a kalcium egyensúlynak és a test (csont) kalciumtartalmának. Valójában az ECF-be történő nettó bél kalciumbeáramlás bármilyen hibája negatív kalciumegyensúlyhoz kapcsolódik, amely, ha tartós, felelős lehet a csontok (és így a test) kalciumtartalmának jelentős és mérhető veszteségéért. Ezzel szemben a kalciumbevitel és a bél kalciumbeáramlásának növekedése pozitívvá teheti a kalcium egyensúlyt, és védőhatást gyakorolhat az ásványi csonttartalomra. Számos randomizált klinikai vizsgálat értékelte a kalciumbevitel növekedésének hatását posztmenopauzás osteoporosisban szenvedő betegeknél (áttekintve ). Ezeknek a vizsgálatoknak az eredménye egyértelmű: a növekvő kalciumbevitel képes fenntartani a csont ásványianyag-tartalmát, ellentétben azzal, amit az azonos korú kontroll alanyoknál megfigyeltek, akiknél a csont ásványianyag-tartalma folyamatosan csökken. Más szavakkal, a kalciumbevitel növekedése viszonylag pozitív kalciumegyensúlyt vált ki. Érdemes megjegyezni, hogy a pozitív egyensúly az ECF kalciumkoncentrációjának mérhető változása nélkül következik be.

a második ok az, hogy a csontok átalakulása nem határozza meg az egyensúlyi ECF kalciumkoncentrációt, míg ez a csont (és a test) kalciumtartalmának fő meghatározója. Jó példa ismét a menopauza utáni osteoporosis: ezt az állapotot többek között a csontok átalakulásának növekedése jellemzi, a kapcsolás elvesztésével együtt, a csontreszorpció pedig jobban növekszik, mint a csontképződés. Ennek következtében a napi 20-40 mg-os (azaz évi 8-16 g-os) kalciumveszteség az osteoporosisra utal. A posztmenopauzás nőknél azonban nem következik be következetes változás az ECF kalciumkoncentrációjában.

sok más feltétel szemlélteti az ECF kalciumkoncentráció és a kalciumegyensúly változása közötti függetlenséget (1.táblázat). A fent említettekkel összhangban a szérum kalciumkoncentráció magas vagy alacsony értékei együtt élhetnek a kalcium-egyensúly negatív, nulla vagy pozitív értékeivel. A kalcium egyensúly állapota egyértelműen kiszámíthatatlan az ECF kalciumkoncentrációjának puszta vizsgálatával.

ECF calcium concentration and calcium balance in patients with altered renal function

The helyzet sokkal bonyolultabb betegeknél csökkent vesefunkció több okból is. Először is, a glomeruláris filtrációs sebesség csökkenése, amely a veseelégtelenséget jellemzi, felelős a kalcium szűrt terhelésének csökkenéséért, amely hajlamos korlátozni a kalcium kiválasztásának képességét, és hajlamos a kalcium egyensúly pozitívvá tételére. A krónikus veseelégtelenség azonban a renális tubuláris kalcium reabszorpció és a bél kalciumfelszívódásának csökkenésével is összefügg, amelyek várhatóan ellentétes hatást gyakorolnak a kalcium egyensúlyára. Ezenkívül a krónikus veseelégtelenség felelős a progresszív másodlagos hiperparatireoidizmusért, amelynek várható hatása van a csontanyagcserére. Végül metabolikus acidózisban szenvedő betegeknél a hidrogénionok csont általi pufferelése a kalcium nettó kiáramlását okozza a csontból és a csontváz kalciumkészleteinek fokozatos csökkenését . A kalcium-egyensúly ezen változásainak integrált következménye rendkívül kiszámíthatatlan. Sajnos csak korlátozott számú tanulmány mérte a test teljes kalciumát krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél . Úgy tűnik, hogy széles körben szétszórt, a normálnál alacsonyabb értékektől a magasabb értékekig terjed. Következetesen alacsony értékeket figyeltek meg osteomalaciában szenvedő betegeknél, míg normál vagy magas értékeket figyeltek meg osteitis fibrosában szenvedő betegeknél. Érdekes módon a szérum kalciumkoncentráció nagyon hasonló a normál, magas vagy alacsony kalciumtartalmú betegeknél . Továbbá azoknál az uraemiás betegeknél, akiket prospektív módon követtek nyomon, a csontos kalciumtartalom változása (amelyet a dializátum kalciumkoncentrációjának, a kalciumellátásnak és/vagy a D-vitamin metabolitjainak változása váltott ki) nem járt együtt a szérum kalciumkoncentráció következetes módosulásával. Ezért a krónikus veseelégtelenség sajátos állapotában a szérum kalciumkoncentráció szintén nem képes megjósolni a kalcium egyensúlyát.

ennek ellenére a szérum kalciumkoncentráció nyilvánvaló rendellenességének hiányában jelentős változások fordulhatnak elő a kalcium-egyensúlyban. Például ezeknél a betegeknél, akik nagyon korlátozott kapacitással rendelkeznek a kalcium vizelettel történő kiválasztására, nagy mennyiségű kalcium bevitele várhatóan a kalcium magas intesztinális felszívódásához , a pozitív kalcium-egyensúly elősegítéséhez és a lágy szövetekben a kalciumsó lerakódásához vezet, különösen azoknál az adinamikus csontbetegségben szenvedőknél, akiknek csontjai nem képesek a túlzott mennyiségű kalcium pufferelésére . Ennek megfelelően számos tanulmány pozitív összefüggésről számolt be az előírt kalciumsók adagja és az artériás falmerevség, illetve az artériás meszesedés előfordulása vagy súlyosbodása között . Ezért a közelmúltbeli ajánlás, miszerint az elemi kalcium (beleértve a kalciumtartalmú foszfátkötőket is) adagja nem haladhatja meg a napi 2 g-ot, valószínűleg biztonságos . Sok krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegnél ez az elemi kalcium adag nem elegendő a szükséges mennyiségű foszfát megkötéséhez. A nem kalcium alapú foszfátkötők alkalmazása további eszközt jelent a hiperfoszfatémia kezelésére anélkül, hogy kalcium túlterhelést és artériás meszesedést okozna .

következtetés

mint a normál egyéneknél és a normál vesefunkciójú betegeknél, a kalcium egyensúly lehet pozitív, normális vagy negatív krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél, a szérum kalciumkoncentráció nyilvánvaló rendellenessége nélkül. Ezért a szérum kalciumkoncentráció puszta figyelembevétele nem segít megjósolni a kalcium egyensúlyát ezeknél a betegeknél.

összeférhetetlenségi nyilatkozat. Nincs bejelentett.

5

9

0

12

6

21