Mr Lymphangiography: Gyakorlati útmutató annak végrehajtásához és a szakirodalom rövid áttekintése technikai szempontból
- absztrakt
- 1. Bevezetés
- 2. Esettanulmány
- 3. A nagy felbontású Mr Lymphangiográfia általános technikája
- 3.1. MR berendezés
- 3.2. A beteg elhelyezése
- 3.3. Insertion of the Needle
- 3.4. Kontrasztanyag beadása
- 3, 5. MR paraméterek és szekvenciák
- 4. Képelemzés
- 4.1. A nyirokerek jellemzése
- 4.2. Az LVA kezelés megtervezése: MR jelentés
- 5. Vita
- 6. Következtetések
- versengő érdekek
absztrakt
gyakorlati megközelítést javasolunk a nagy felbontású Mr lymphangiography (MRL) elvégzéséhez. Megvitatjuk és szemléltetjük a lymphedemában szenvedő betegek nyirokerek vizualizációjának technikai megközelítését, hogyan lehet megkülönböztetni a nyirokereket a vénáktól, valamint az MRL szerepét a szupermicrosurgery kezelés tervezésében. A szakirodalom rövid áttekintése technikai szempontból is beszámol.
1. Bevezetés
a Lymphedema a nyirokrendszer sérülése által okozott károsodott nyirokelvezetés eredménye, amelyet a nyirokfolyadék túlzott felhalmozódása követ az intersticiális szövetben . Ma a lymphedema kezelésére előnyös módszer a mikrosebészeti lymphovenous shunts (supermicrosurgical treatment) megvalósítása, amelyet a vénás rendszer nyirokáramának természetes kiáramlására terveztek a nyirokelzáródás helyének leküzdése érdekében (1.ábra). Ebben a forgatókönyvben a mágneses rezonancia Lymphangiográfia (MRL), amely egyetlen vizsgálat során ötvözi a morfológiai és funkcionális információkat, kulcsfontosságú szerepet játszhat a kezelés tervezésében. Különösen a teljes alsó vagy felső végtag több lépésben vizsgálható nagy térbeli és időbeli felbontással, dinamikus információt nyerve mind a nyirokcsomók, mind a nyirokerek kontrasztanyag felvételéről . A nyirokrendszerre vonatkozó részletes anatómiai információknak köszönhetően az MRL hasznos lehet a nyirokkeringés változásainak értékelésében is műtét után vagy műtéti szövődmények esetén . Ez a cikk bemutatja az MRL technikai megközelítését a nyirokerek képalkotásához lymphedemában szenvedő betegeknél, hogyan lehet megkülönböztetni a nyirokereket a vénáktól, valamint az MRL alkalmazását a lymphaticovenous anastomosis (LVA) kezelés tervezésében. A szakirodalom rövid áttekintése technikai szempontból is beszámol.
2. Esettanulmány
2014 februárjától 2016 szeptemberéig 30 beteget (24 nőt) vontunk be, átlagos életkora 30 év (tartomány 18-70); mindegyikük LVA-beavatkozáson esett át az MRL-vizsgálatot követő 72 órán belül; a 30-ból 17-et érintett az alsó végtag lymphedema, 6 primer lymphedema esettel; a többiek másodlagosak voltak a rák kezelésében. A tanulmányban az emberi résztvevőket bevonó összes eljárást az intézményi és/vagy Nemzeti Kutatási Bizottság etikai normáival, valamint az 1964-es Helsinki nyilatkozattal és annak későbbi módosításaival vagy hasonló etikai normáival összhangban hajtották végre. Tájékozott beleegyezést kaptak a vizsgálatba bevont összes résztvevőtől.
3. A nagy felbontású Mr Lymphangiográfia általános technikája
az MRL technika kissé eltérhet az MR berendezéstől és a vizsgálat anatómiai helyétől függően, de az alábbiak szerint körvonalazható.
3.1. MR berendezés
az előnyben részesített MR berendezés tartalmaz egy 1,5 Tesla vagy több MR egységet. Tapasztalataink szerint az összes MR vizsgálatot egy General Electric Healthcare Signa TwinSpeed HDxt végezte, maximális gradiens szilárdsági értéke 23 mT/m és 80 mT/m / ms (szoftver kiadás 15.0_0947A). A többelemes testtekercs alapvető fontosságú az ilyen típusú vizsgálathoz. Céljainkhoz az alsó végtagok (Flow 7000 phased-array peripheral vascular, USA Instruments) és egy 8 csatornás body array tekercset használtunk a felső végtagok tanulmányozásához, mind nagy anatómiai lefedettséggel, mind jó jel-zaj aránnyal.
3.2. A beteg elhelyezése
a betegeket teljes körűen tájékoztatni kell az eljárásról, hogy megerősítsék teljes együttműködésüket. A pozicionálás a vizsgálat anatómiai helyétől függően változik.
(i) alsó végtag. A beteget fekvő helyzetbe helyezzük, először lábakkal, mindkét lábával egy rámpapárnán úgy, hogy az alsó végtag párhuzamos legyen a fő mágneses mezővel, a B0 leghomogénebb területe közelében. A beteg magassága szerint három vagy négy állomást vizsgálnak a következő anatómiai régiók lefedése érdekében: (1) az alsó lábszár alsó szegmense és a láb régiója (láb Régió); (2) az alsó lábszár felső szegmense és a felső láb alsó szegmense, beleértve a térd régióját (borjú régió); (3) a középső felső lábszár és a proximális felső lábszár, beleértve az inguinalis régiót (comb és kismedencei régió). A két láb lábujjai a tekercs lyukaiból kiemelkednek, és könnyen hozzáférhetők a kontrasztanyag befecskendezéséhez (2.ábra).
(a)
(b)
(a)
(b)
(ii) felső végtag. Ugyanezt az eljárást alkalmazzák a felső végtag tanulmányozására, de a beteg hajlamos helyzetben van, először fejjel (3.ábra). Általában két állomást vizsgálnak a következő anatómiai régiók lefedése érdekében: (1) kéz-csukló-alkar és (2) könyök-kar-váll (axilla). A tekercs közvetlen érintkezését a bőrrel kis párnák segítségével el kell kerülni a hiperintenzitás csökkentése érdekében.
(a)
(b)
(a)
(b)
3.3. Insertion of the Needle
A 24–28-Gauge (G) thin needle is generally preferred. Ideális esetben a tű hegyét óvatosan szubkután kell behelyezni mindkét láb vagy kéz hátsó részébe a négy interdigitális szövedék régiójában (4. ábra). Az injekció maximális térfogata 2 mL (általában 1 ml) minden interdigitális szövedékre.
(a)
(b)
(a) (b)
3.4. Kontrasztanyag beadása
paramágneses kontrasztanyag standard dózisának (0, 1 mmol/ttkg) és 0, 5 mL 1% – os lidokain helyi érzéstelenítéshez subcutan / intradermálisan kell beadni. Céljainkhoz az alkalmazott kontrasztanyag a gadobenát-dimeglumin volt (Gd-BOPTA, Multihance, Bracco Imaging, Milánó, Olaszország). Mivel a kísérleti állatmodellek csak kismértékű szövetkárosodást mutattak intrakután injekció vagy extravazáció után, a gadolínium hatóanyag elfogadható biztonságossági profilt kínál az intrakután beadásra az ajánlott dózisban, még akkor is, ha még mindig nem engedélyezett alkalmazásnak tekintik . A lidokain 1% – át a kontrasztanyaggal együtt adják be, hogy enyhítsék a fájdalmat az injekció során. A vizsgálat után általában nem figyeltek meg szövődményeket, különösen a Gd-BOPTA intrakután injekciója alatt vagy után.
3, 5. MR paraméterek és szekvenciák
a képalkotó protokoll általában egy erősen T2-súlyozott szekvenciából áll, hogy értékelje a lymphedema kiterjedését és eloszlását, valamint egy 3D-s gyorsan elrontott gradiens-echo T1-súlyozott szekvenciát zsírtelítettségi technikával a nyirok vizualizációhoz . Tapasztalataink szerint 3D egyensúlyi állapotú szabad precesszió (SSFP) kiegyensúlyozott elektrokardiográfia-(EKG -) kiváltott szekvenciát (FIESTA, GE) végeztünk spektrális zsírtelítettséggel (spektrális inverzió lipidnél, speciális, GE) erősen T2-súlyozott szekvencia helyett annak érdekében, hogy mind a vénás rendszer, mind a lymphedema eloszlása jó megjelenítést kapjon ugyanabban a szekvenciában és ugyanabban az időben. A vizsgálatot három lépésben végezték: (1) egy felmérést és egy kötelező kalibrálást végeztek minden állomásra, három vagy négy az alsó végtagra (láb-boka-borjú, borjú-térd és comb-csípő) és kettő vagy három a felső végtagra (kéz-csukló-alkar, könyök-kar-váll). A kontrasztanyag befecskendezése előtt koronális 3D SSFP-kiegyensúlyozott EKG által kiváltott szekvencia spektrális zsírtelítettséggel (spektrális inverzió a lipidnél, speciális, GE) megszereztük. Az EKG-triggert perifériás kapuzással (PG, GE) szerezték be, és időkésleltetést állítottak be a szisztolés fázis megszerzéséhez annak érdekében, hogy kontrasztmentes venogramokat és tiszta képeket kapjanak a lymphedema megjelenítésére. Ezután elvégeztünk egy precontrast koronális 3D elrontott gradiens-visszahívott echo T1-súlyozott szekvenciát spektrális inverzióval a lipidnél (FSPGR speciális, GE) minden állomáson a kontrasztérzékenység növelése érdekében, majd kivonjuk ezt a precontrast szekvenciát (“maszk”) a későbbi postcontrast képekből; (2) a beteget kihozzák a furatból, és utasítják, hogy ne mozduljon. Két radiológus egyidejűleg kezdi beadni a kontrasztanyagot (mindegyik végtaghoz egyet), egy 28 g vékony tűvel, amelyet egymás után helyeznek be mindkét végtag hátsó interdigital terébe; (3) az első állomást a kontrasztanyag befecskendezése után 5, 20 és 35 perccel megismételjük. A másik egy / két állomást az első állomás után egymás után vizsgáljuk meg minden rögzített időpontban (5, 20 és 35 perc). Minden 3D SSFP-kiegyensúlyozott szekvencia körülbelül 3 percig tart, és minden 3D-s elrontott gradiens-visszahívott echo T1-súlyozott szekvencia közel 3 perc és 50 másodperc, a teljes átlagos vizsgálati idő 1 óra és 15 perc az alsó végtag esetében (3 perc 3/4 anatómiai régiók/állomások és 3 perc és 50 másodperc 3/4 anatómiai régiók/állomások 4-szer ) és 50 perc a felső végtag esetében. A javasolt szekvenciákhoz használt műszaki paramétereket az 1.táblázat mutatja.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| TR = repetition time; TE = echo time: TI = inversion time; FA = flip angle; FOV = field of view; NEX = number of excitations. Sequences performed in our experience. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Képelemzés
az egyes szekvenciák forrásképeit felül kell vizsgálni egy 3D munkaállomáson, hogy lehetővé tegyék a forgó 360 6d 3D utófeldolgozású képek valós idejű létrehozását. Multiplanáris reformáció (MPR), vékonyszakaszú maximális intenzitású vetítés (MIP) rekonstrukciók (szakaszvastagság 10-15 mm), valamint a 3D mutató a különböző nyirok-és érszerkezetek azonosítására és lokalizálására szolgál. A hosszú végtagú kijelzőt, amely mind a két-négy anatómiai állomásból áll, dedikált szoftver segítségével kell létrehozni. Az utólag feldolgozott képeket a lényeges térbeli és mélységi információkkal együtt rögzíteni kell a képarchiváló és kommunikációs rendszerben (PACS), hogy azok könnyen hozzáférhetők legyenek a sebész számára az LVA elvégzése előtt.
4.1. A nyirokerek jellemzése
az egyidejű vénás szennyeződést általában minden vizsgálat során kimutatják, amint azt a gadolínium-alapú kontrasztanyag alkalmazásával végzett korábbi munkákban részletesen beszámolták . A lymphedema nagy jelintenzitású epifasciális eloszlást mutat koronális 3D SSFP-kiegyensúlyozott képeken (5.ábra). A patológiás nyirokerek általában jól láthatóak és felismerhetők kanyargós és gyöngyös megjelenésük alapján, míg a szomszédos vénák egyenesek, fókuszos kidudorodással csak a vénás szelepek közelében. Egyéb szempontok, amelyek gyakran kapcsolódnak a nyirokrendszerhez, magukban foglalják a dermális visszafolyást (a kontrasztanyag progresszív intersticiális diszperziójának területe a lágy szövetekben a nyirokelvezetés proximális elzáródása miatt) és a kollaterális transzport útvonalakat(Méhsejt); ezek a jellemzők a kontrasztanyag befecskendezése után átlagosan 15-20 perc elteltével láthatók, és intenzitásuk az idő múlásával nőtt (6.ábra). Az érintett nyirokerek átlagos maximális átmérője hasonló a szomszédos vénákéhoz, de nagyobb, mint az egészséges végtag nyirokerei, ez utóbbi ritkán látható. Valójában normál körülmények között, egészséges nyirokrendszerben a hajó lumenje szinte virtuális . Ezenkívül egy másik jellemző, amely segíthet megkülönböztetni a nyirokcsomókat a szomszédos vénáktól, a javítás kinetikája, és valójában a nyirokerek és a vénák különböző javítási időket és különböző időpontokat mutatnak a csúcsjavításhoz. Különösen annak ellenére, hogy mind a vénák, mind a nyirokerek szinte egyidejűleg javulnak, a kontrasztanyag injekciójától számított 5-10 perc elteltével a folyamatos nagyobb áramlás miatt a vénák kimosódása későbbi szekvenciákban következik be, míg az érintett nyirokerek továbbra is fokozódnak, feltehetően a nyirok stasis miatt.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(C)
(D)
(a)
(b)
(C)
(D)
4.2. Az LVA kezelés megtervezése: MR jelentés
a képek áttekintése és utófeldolgozása után a megfelelő MRL-jelentésnek a következő adatokat kell tartalmaznia:(1)a lymphedema jelenléte, súlyossága (kiterjedés és megvastagodás) és helye.(2) mind az érintett nyirokerek, mind a legközelebbi vénák bőrének száma, átmérője, iránya és mélysége.(3) az érintett nyirokér és az LVA számára kiválasztott véna közötti pontos távolság.(4) a nyirokelvezetési minta (1.típus: gyenge nyirokelvezetés vagy diffúz intersticiális javítás, amelyet dermális visszafolyásnak neveznek; 2. típus: részlegesen diffúz javítás vagy intersticiális és érrendszeri javítás, ha egyes nyirokereket ábrázolnak a dermális visszafolyás területén (Méhsejt); 3. Típus: irányított, ha nyirokjavítás van a dermális visszafolyás nélkül).(5) a vízelvezetés késleltetése (0 pont: nincs vízelvezetés; 1 pont: jelentős késés ; 2 pont: enyhe késés ; 3 pont: nincs késés).(6) a nyirokcsomók kimutatása és lokalizálása.(7) a vénás szennyeződés jelenlétét (jelen vagy nem), valamint azt, hogy veszélyezteti-e a diagnózist és a lymphangiectasia jelenlétét (igen vagy nem), szintén jelenteni kell.
5. Vita
a Lymphedema egy krónikus legyengítő állapot, amelyet gyakran tévesen diagnosztizálnak és hagyományosan gyógyíthatatlannak tartanak . A nyirokerek károsodása, fertőzés vagy veleszületett rendellenesség által okozott károsodott nyiroktranszport eredménye . Klinikai tapasztalataink szerint a lymphedema a betegek többségében rosszindulatú daganat vagy rákterápia, az esetek mintegy 50% – ában pedig emlőrákos műtét következménye. LVA, egy sebészeti kezelés, ahol a gyűjtő nyirokerek anasztomizálódnak a bőr vénájába sebészeti mikroszkóppal, kimutatták, hogy javítja a nyirokelvezetést, csökkenti a végtag átmérőjét, és elkerüli a dermális szklerózist. Ez a kóros állapot jelenlegi előnyös műtéti kezelése . Az alternatív mikrovaszkuláris sebészeti technikát a nyirokcsomó-transzfer képviseli, ami azt jelenti, hogy a normál nyirokcsomókat és a kapcsolódó zsírszövetet a lymphedema által érintett test anatómiai régiójába kell mozgatni . A szupermikrosebészeti kezelések előtt ezeknek a betegeknek megfelelő képalkotáson kell átesniük a nyirokerek megkülönböztetésére a vénáktól anatómiai helyzetük a mikrosebészeti nyirokerek rekonstrukciójának legjobb stratégiájának megtervezése érdekében. A radioizotópos lymphoscintigráfiához képest, amely szerepet játszhat a bőr visszaáramlásának és a nyirokcsomó-vízelvezetésnek a bemutatásában, de alacsonyabb térbeli felbontása miatt korlátozza a nyirokerek megjelenítését, az MRL ígéretes technika pontosabb funkcionális és anatómiai információk szolgáltatására jobb térbeli és időbeli felbontása miatt, ábrázolja a vízelvezető mintát, a nyirokcsomó helyzetét, a nyirokcsomókat és a vénás struktúrákat, valamint a lymphedema súlyosságát . Ezenkívül ez a technika minimálisan invazív az ionizáló sugárzás hiánya és a betegek szubkután injekciójának jó tolerálhatósága miatt. Ki kell emelni az MRL néhány korlátozását: az MR vizsgálat hosszú időtartamát, valamint az érintett nyirokerek megkülönböztetésének alkalmi nehézségeit, amikor jelentős vénás szennyeződés áll fenn. Valójában míg a lymphoscintigráfia kolloidkötő nyomjelzője nagyon specifikus a nyirokrendszerre, a gadolínium-kelátok vízben oldódnak és diffúziósak, így a kontrasztanyag vénás elvezetése is jelen lehet. Ami ezt a korlátozást illeti, White et al. beszámolva arról , hogy a nyirokrendszer és a gyenge vénás szennyeződés optimális vizualizálása érdekében intradermális injekció helyett szubkután injekcióra van szükség, nem találtunk szignifikáns különbséget a két megközelítés között. Tapasztalataink szerint a kontrasztanyag befecskendezése előtt az egyetlen óvintézkedés a fecskendő dugattyújának visszahúzása volt a kis vénakannuláció elkerülése érdekében. Szigorúan technikai szempontból, még akkor is, ha egyes szerzők továbbra is azt állították, hogy a nem kontrasztos Mr lymphangiográfia nagyon erősen T2-súlyozott gyors Spin-Echo (FSE) szekvenciák egyedülálló, nem invazív, képalkotó modalitás a lymphedema diagnosztizálására, a szerzők többsége MRL-t hajt végre mind erősen T2-súlyozott, mind erősen T1-súlyozott posztkontraszt szekvenciák. Különösen Lu et al. összehasonlítva az erősen T2-súlyozott 3D-vel gyorsan elrontott gradiens-emlékeztetett echo T1-súlyozott szekvenciák, amelyek nagy lehetőséget jelentenek az előbbiekkel való azonosításra nemcsak lymphedema, hanem nyirokerek is, annak ellenére, hogy bizonyos nehézségek vannak a diffúz szubkután infiltráció megkülönböztetésében Méhsejt mintázattal a kis nyirokcsomóktól. Ezenkívül azt javasolják, hogy mindkét szekvenciát elvégezzék az optimális vizsgálat érdekében . Nemrégiben Jeon és kollégái összehasonlították a 3t kontraszt 3D izotróp T1 súlyozott FSE és a kontraszt 3D izotrop köztes súlyozott FSE szekvenciákat, és azt állították, hogy a 3D izotrop T1 súlyozott FSE jobb információt nyújt a nyirokerekről, míg a nyirokcsomó észlelése alacsonyabb. Ezzel szemben a 3D izotróp, Közepesen súlyozott FSE szekvencia előnye, hogy a nyirokcsomókat ábrázolja a limfedematous végtagokban, de a nyirokerek alacsonyabb kimutatását mutatja. Valójában, mivel a közepesen súlyozott FSE szekvencia vezérelt impulzus segítségével tükrözte a T2 hatást, a szubkután oedema és a lassú áramlású struktúrák, mint például a vénás rendszer, szintén megfigyelhetők voltak a nyirokerekkel együtt . A 3D erősen T2-súlyozott szekvencia után a lymphedema súlyosságának ábrázolására, valamint egy nagy felbontású zsír elnyomott 3D elrontott gradiens-echo (3D-SPGR) szekvencia a GD-alapú MR kontraszt intrakután injekciója után a kép nyirokerek, befejezte a vizsgálatot a GD-alapú Mr kontraszt intravénás injekciójával, hogy MR venogramot kapjon a nagy felbontású 3D SPGR szekvencia megismétlésével, az MR venogramból származó képek felhasználásával, a GD-alapú MR kontraszt intravénás injekciójával, hogy Mr venogramot kapjon a nagy felbontású 3D SPGR szekvencia a felületes vénák megkülönböztetésének megkönnyítése a nyirokerek fokozásától a vizsga értelmezése során. Éppen ellenkezőleg, inkább egy 3D SSFP kiegyensúlyozott szekvenciát hajtunk végre az erősen T2-súlyozott szekvencia helyett a 3D gradiens-echo T1-súlyozott MRL előtt, hogy egyidejűleg megkapjuk a lymphedema súlyosságának és eloszlásának ábrázolását, valamint egy precontrast venogram vizualizálását, ezáltal megkönnyítve a vénák és a nyirokerek későbbi megkülönböztetését, valamint csökkentve a vizsgálati időt . Ezenkívül szeretnénk rámutatni a precontrast szekvencia fontosságára a 3D MRL végrehajtásában annak érdekében, hogy kivonjuk azt a későbbi postcontrast képekből. Valójában, bár Mitsumori et al. nem találta hasznosnak ezt a technikát, mivel a beteg mozgása érvénytelenítette , ebből a megközelítésből előnyt találtunk a kis nyirokerek megjelenítésében; nyilvánvalóan a beteget fel kell utasítani a teljes együttműködés fenntartására. Tapasztalataink szerint csak 3-ból 24 másodlagos lymphedemában szenvedő betegnél észleltük a végtag alsó részére korlátozott gyenge nyirokelvezetést, a rendkívül károsodott nyirokkeringés miatt (7.ábra); ezért ezekben az esetekben az LVA kezelés erre az anatómiai régióra korlátozódott. A műtét után 1-2 hónapon belül minden betegnél klinikai javulást figyeltek meg (8.ábra) jelentős szövődmények nélkül, így az MRL nyomon követése nem volt szükséges.
(a)
(b)
(a) (b)
(a)
(b)
(C)
(a)
(b)
(C)
div>
6. Következtetések
a gadolínium kontrasztanyaggal végzett MRL minimálisan invazív és biztonságos módszer. Jó morfológiai és funkcionális információkat nyújt egyetlen vizsgálat során, és a jelenlegi legjobb módszert képviseli a lymphedemában szenvedő betegek optimális műtéti kezelésének megtervezéséhez. Ebben a képi áttekintésben leírtuk az MRL elvégzéséhez használt leggyakoribb technikákat, hogy gyakorlati útmutatást nyújtsunk a kiváló minőségű MRL képek eléréséhez.
versengő érdekek
a szerzők kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.