Utolsó frissítés: December 17, 2020

a COVID-19 kezelési irányelvek Panel (a testület) alábbi ajánlásai hangsúlyozzák a túlélő szepszis kampány irányelveinek ajánlásait a felnőtt szepszis, a gyermek szepszis és a COVID-19 számára.

nem mechanikusan szellőztetett felnőttek hipoxémiás légzési elégtelenséggel

ajánlások

• a COVID-19-ben szenvedő felnőttek számára akut hipoxémiás légzési elégtelenség a hagyományos oxigénterápia ellenére a Panel nagy áramlású orrkanül (HFNC) oxigént javasol a nem invazív pozitív nyomású szellőzés (Nippv) (BIIa) felett.
• az endotracheális intubációra vonatkozó indikáció hiányában a testület a NIPPV szorosan ellenőrzött vizsgálatát javasolja COVID-19-ben és akut hipoxémiás légzési elégtelenségben szenvedő felnőtteknél, akiknél a HFNC nem áll rendelkezésre (BIIa).
• tartós hipoxémiában szenvedő betegeknél a növekvő kiegészítő oxigénigény ellenére, akiknél az endotracheális intubáció másként nem javallt, a testület javasolja az ébren hajlamos pozicionálás vizsgálatának megfontolását az oxigénellátás javítása érdekében (CIIa).
• a testület azt javasolja, hogy ne használják az ébren hajlamos pozícionálást a refrakter hipoxémia mentő terápiájaként, hogy elkerüljék az intubációt olyan betegeknél, akik egyébként megfelelnek az intubáció és a mechanikus szellőzés (aiii) indikációinak.
• ha intubálás válik szükségessé, az eljárást tapasztalt szakembernek kell elvégeznie ellenőrzött körülmények között a súlyos akut légzőszervi szindróma koronavírus fokozott kockázata miatt 2 (SARS-CoV-2) egészségügyi szakembereknek való kitettség intubálás (aiii) során.

indoklás

a COVID-19 súlyos betegsége általában körülbelül 1 héttel a tünetek megjelenése után jelentkezik. A leggyakoribb tünet a dyspnea, amelyet gyakran hipoxémia kísér. A súlyos betegségben szenvedő betegeknek általában kiegészítő oxigénre van szükségük, és szoros megfigyelés alatt kell tartani őket a légzési állapot romlása miatt, mivel néhány betegnél akut respiratorikus distressz szindróma (ARDS) alakulhat ki.

az oxigenizáció célja

az optimális oxigéntelítettség (SpO2) a COVID-19-ben szenvedő felnőtteknél bizonytalan. A 92-96% – os cél SpO2 azonban logikusnak tűnik, figyelembe véve, hogy a COVID-19 nélküli betegek tapasztalataiból származó közvetett bizonyítékok arra utalnak, hogy az SpO2 <92% vagy >96% káros lehet.

az SpO2 fenntartásának lehetséges káros hatásait illetően <92%, egy kísérlet véletlenszerűen kiosztott ARDS-betegeket COVID-19 nélkül konzervatív oxigénstratégia (cél SpO2 88% – tól 92% – ig) vagy liberális oxigénstratégia (cél SpO2 96%). A vizsgálatot 205 beteg bevonását követően a hiábavalóság miatt korán leállították, de a konzervatív oxigéncsoportban a mortalitás 90 napon belül megnövekedett (a csoportok közötti kockázati különbség 14%; 95% CI, 0,7%-27%), és a 28 napos mortalitás növekedése felé mutató tendencia (a csoportok közötti kockázati különbség 8%; 95% CI, -5%-21%).1

az SpO2 fenntartásának lehetséges káros hatásait illetően > 96%, 25 randomizált vizsgálat metaanalízise, amelyben COVID-19 nélküli betegek vettek részt, megállapította, hogy a liberális oxigénstratégia (medián SpO2 96%) a kórházi mortalitás fokozott kockázatával társult az alacsonyabb SpO2 komparátorhoz képest (relatív kockázat 1,21; 95% CI, 1,03-1,43).2

akut hipoxémiás légzési elégtelenség

covid-19-ben és akut hipoxémiás légzési elégtelenségben szenvedő felnőtteknél a hagyományos oxigénterápia elégtelen lehet a beteg oxigénigényének kielégítésére. A fokozott légzéstámogatás lehetőségei közé tartozik a HFNC, a NIPPV, az intubáció és az invazív mechanikus szellőzés vagy az extrakorporális membrán oxigenizáció (ECMO).

nagy áramlású Orrkanül és noninvazív pozitív nyomású lélegeztetés

a HFNC-t előnyben részesítik a nippv-vel szemben akut hipoxémiás légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél, egy COVID-19 nélküli, akut hipoxémiás légzési elégtelenségben szenvedő betegeken végzett vak nélküli klinikai vizsgálat adatai alapján. A vizsgálat résztvevőit randomizálták HFNC – re, hagyományos oxigénterápiára vagy NIPPV-re. A HFNC-csoportban a betegek több lélegeztetőgép-mentes napot (24 nap) töltöttek, mint a hagyományos oxigénterápiás csoportban (22 nap) vagy a NIPPV–csoportban (19 nap) (P = 0,02), és a 90 napos mortalitás alacsonyabb volt a HFNC–csoportban, mint a hagyományos oxigénterápiás csoportban (HR 2,01; 95% – os CI, 1,01-3,99) vagy a NIPPV-csoportban (HR 2,50; 95% – os CI, 1,31-4,78).3 a súlyosabban hipoxémiás betegek alcsoportjában (PaO2 / FiO2 Hgmm 600) az intubációs arány alacsonyabb volt a HFNC esetében, mint a hagyományos oxigénterápiában vagy a NIPPV-ben (HR 2,07, illetve 2,57).

a vizsgálat eredményeit nyolc, 1084 beteggel végzett vizsgálat metaanalízise erősítette meg az oxigénellátási stratégiák hatékonyságának értékelésére az intubálás előtt. A NIPPV-hez képest a HFNC csökkentette az intubáció (vagy 0,48; 95% CI, 0,31–0,73) és az ICU mortalitás (vagy 0,36; 95% CI, 0,20–0,63) arányát.4

a NIPPV a SARS-CoV-2 aeroszolos terjedését idézheti elő, és ezáltal fokozhatja a fertőzés nozokomiális átvitelét.5,6 továbbra sem világos, hogy a HFNC a nozokomiális SARS-CoV-2 átvitelének alacsonyabb kockázatát eredményezi-e, mint a NIPPV.

hajlamos pozícionálás nem intubált betegek számára

bár a hajlamos pozícionálásról kimutatták,hogy javítja az oxigénellátást és az eredményeket közepesen súlyos vagy súlyos ARDS-ben szenvedő betegeknél,akik mechanikus lélegeztetést kapnak, 7, 8 kevesebb bizonyíték van a hajlamos pozícionálás előnyeiről ébren lévő betegeknél, akiknek kiegészítő oxigénre van szükségük mechanikus szellőzés nélkül. 50 COVID-19 tüdőgyulladásban szenvedő betegből álló esetsorozatban, akiknek kiegészítő oxigénre volt szükségük a New York-i sürgősségi osztály, ébren hajlamos pozicionálás javította a betegek általános medián oxigéntelítettségét. 13 betegnél azonban még mindig intubációra volt szükség légzési elégtelenség a sürgősségi osztályra történő bemutatástól számított 24 órán belül.9 a COVID-19-ben szenvedő,oxigént vagy NIPPV-t igénylő betegek más esetsorozatai hasonlóan arról számoltak be, hogy az ébren hajlamos pozícionálás jól tolerálható és javítja az oxigénellátást, 10-12, néhány sorozat szintén alacsony intubációs arányról számolt be a kiejtés után.10,12

prospektív megvalósíthatósági tanulmány az ébren hajlamos pozícionálásról 56 COVID-19-ben szenvedő betegnél, akik HFNC-t vagy NIPPV-t kaptak egyetlen olasz kórházban azt találták, hogy a hajlamos pozícionálás 3 órára a betegek 84% – ában megvalósítható volt. A hajlamos pozícionálás során jelentősen javult az oxigénellátás (PaO2/FiO2 181 Hgmm fekvő helyzetben vs. PaO2 / FiO2 286 Hgmm hajlamos helyzetben). A hajlamos pozícionálás megkezdése előtti kiindulási oxigénellátással összehasonlítva azonban az oxigénellátás ezen javulása nem volt tartós (PaO2/FiO2 181 Hgmm és 192 Hgmm a kiindulási állapotban, illetve 1 órával az újraszupinálás után). A hajlamos helyzetbe került betegek között nem volt különbség az intubációs arány tekintetében azok között a betegek között, akik fenntartották a jobb oxigénellátást (azaz a válaszadókat), és akik nem reagáltak.9

egy prospektív, multicentrikus megfigyelési kohorsz vizsgálat Spanyolországban és Andorrában értékelte a hajlamos pozicionálás hatását az intubáció sebességére COVID-19 akut légzési elégtelenségben szenvedő, HFNC-t kapó betegeknél. A HFNC-t igénylő 199 beteg közül 55-öt (27,6%) kezeltek hajlamos pozícionálás. Bár az intubálásig eltelt idő 1 nap volt (IQR 1,0–2,5) a HFNC–t kapó betegeknél és hajlamos pozícionálás, szemben a csak HFNC-t kapó betegek 2 napjával (P = 0,055), az ébren hajlamos pozícionálás alkalmazása nem csökkentette az intubáció kockázatát (RR 0,87; 95% – os CI, 0,53-1,43; P = 0,60).13

összességében az ígéretes adatok ellenére nem világos, hogy mely hipoxémiás, nem intubált betegek COVID-19 tüdőgyulladásban részesülnek a hajlamos pozicionálásban, mennyi ideig kell folytatni a hajlamos pozicionálást, vagy hogy a technika megakadályozza-e az intubálás szükségességét vagy javítja a túlélést.10

az éber fekvésű pozícionáláshoz azok a megfelelő jelöltek, akik önállóan tudják beállítani helyzetüket, és tolerálják a fekvő fekvést. Az ébrenlétre hajlamos pozícionálás ellenjavallt légzési distresszben szenvedő betegeknél, akik azonnali intubációt igényelnek. Az ébrenlétre hajlamos pozícionálás ellenjavallt hemodinamikailag instabil betegeknél, a közelmúltban hasi műtéten átesett betegeknél, valamint instabil gerincű betegeknél is.14 az ébrenlétre hajlamos pozícionálás terhes betegek számára elfogadható és megvalósítható, és elvégezhető a bal oldali dekubitus helyzetben vagy a teljesen hajlamos helyzetben.15

intubáció invazív mechanikus szellőzéshez

elengedhetetlen a COVID-19-ben szenvedő hipoxémiás betegek szoros monitorozása a légzőszervi dekompenzáció jelei szempontjából. Mind a betegek, mind az egészségügyi dolgozók biztonságának biztosítása érdekében az intubációt ellenőrzött körülmények között, tapasztalt szakembernek kell elvégeznie.

mechanikusan szellőztetett felnőttek

ajánlások

mechanikusan szellőztetett felnőttek számára COVID-19 és ARDS esetén:

• a Panel javasolja az alacsony árapály-térfogatú (VT) szellőzést (VT 4-8 mL/kg várható testtömeg) a magasabb VT szellőzés felett (VT>8 mL / kg) (AIIa).
• a Panel a < 30 cm H2O (AIIa) fennsíknyomást javasolja.
• a testület konzervatív folyadékstratégia alkalmazását javasolja a liberális folyadékstratégia (BIIa) helyett.
• a testület javasolja az inhalációs nitrogén-monoxid (Aiia) rutinszerű használatát.

indoklás

nincs bizonyíték arra, hogy a COVID-19 miatti hipoxémiás légzési elégtelenségben szenvedő betegek ventilátorkezelésének különböznie kellene a hypoxémiás légzési elégtelenségben szenvedő betegek ventilátorkezelésétől egyéb okok miatt.

pozitív kilégzési Végnyomás és hajlamos pozícionálás mechanikusan szellőztetett, közepesen súlyos vagy súlyos akut légzési distressz szindrómában szenvedő felnőtteknél

ajánlások

mechanikusan szellőztetett, COVID-19 és közepesen súlyos ARDS-ben szenvedő felnőttek esetében:

• a Panel magasabb pozitív kilégzési végnyomás (PEEP) stratégiát javasol az alacsonyabb PEEP stratégia (BIIa) helyett.
• mechanikusan szellőztetett, COVID-19-ben szenvedő felnőttek esetében refrakter hypoxemia az optimalizált szellőzés ellenére a Panel hajlamos szellőzést javasol napi 12-16 órán keresztül, nem hajlamos szellőzés (BIIa) mellett.

indoklás

a PEEP előnyös ARDS-ben szenvedő betegeknél, mert megakadályozza az alveoláris összeomlást, javítja az oxigénellátást és minimalizálja az atelectotraumát, amely a lélegeztetőgép által kiváltott tüdőkárosodás forrása. A három legnagyobb vizsgálat egyéni betegadatainak metaanalízise, amely a COVID-19 nélküli betegek alacsonyabb és magasabb PEEP-szintjét hasonlította össze, alacsonyabb ICU-mortalitást és kórházi mortalitást talált magasabb PEEP-vel a közepesen súlyos (PaO2/FiO2 100-200 Hgmm) és súlyos ARDS-ben (PaO2/FiO2 <100 Hgmm).16

bár nincs egyértelmű szabvány arra vonatkozóan, hogy mi minősül magas szintű PEEP-nek, az egyik hagyományos küszöbérték >10 cm H2O.17 A legfrissebb jelentések azt sugallják, hogy a nem COVID-19 Ards-okokkal rendelkező betegekkel ellentétben néhány közepesen súlyos vagy súlyos ARDS-ben szenvedő beteg a COVID-19 miatt normális statikus tüdőmegfeleléssel rendelkezik, így ezeknél a betegeknél a magasabb PEEP-szint károsíthatja a hemodinamikát és a kardiovaszkuláris teljesítményt.18,19 egyéb tanulmány arról számolt be, hogy a COVID-19 miatt közepesen súlyos vagy súlyos ARDS-ben szenvedő betegeknél alacsony volt a megfelelés, hasonlóan a hagyományos ARDS-ben szenvedő betegeknél megfigyelt tüdőmegfeleléshez.20-23 ezek a látszólag ellentmondásos megfigyelések arra utalnak, hogy az ARDS-ben szenvedő COVID-19 betegek heterogén populáció, és a magasabb PEEP-re való reagálás értékelését az oxigénellátás és a tüdő megfelelősége alapján egyénre kell szabni. A klinikusoknak figyelemmel kell kísérniük a betegeknél a magasabb PEEP ismert mellékhatásait, például a barotraumát és a hipotenziót.

neuromuszkuláris blokád mechanikusan szellőztetett, közepesen súlyos vagy súlyos akut respirációs distressz szindrómában szenvedő felnőtteknél

ajánlások

mechanikusan szellőztetett, covid-19-ben és közepesen súlyos ARDS-ben szenvedő felnőtteknél:

• a Panel szükség szerint javasolja a neuromuszkuláris blokkoló szerek (NMBA) vagy a folyamatos nmba infúzió szakaszos bolusainak alkalmazását a tüdő védő szellőztetésének (BIIa) megkönnyítése érdekében.
• tartós beteg-lélegeztető diszinkrónia esetén, vagy olyan esetekben, amikor a betegnek folyamatos mély szedációra, hajlamos szellőzésre vagy tartósan magas platónyomásra van szüksége, a testület folyamatos NMBA infúzió alkalmazását javasolja legfeljebb 48 órán keresztül, amíg a beteg szorongása és fájdalma megfelelően monitorozható és kontrollálható (BIII).

indoklás

az nmba időszakos bolusaira vagy az nmba folyamatos infúziójára vonatkozó ajánlás A tüdővédelem megkönnyítése érdekében szükség lehet egy egészségügyi szolgáltatóra, hogy szoros klinikai ellenőrzés céljából gyakran lépjen be a beteg szobájába. Ezért bizonyos helyzetekben a SARS-CoV-2 expozíció kockázata és az egyéni védőeszközök használatának szükségessége a beteg szobájába való belépéskor meghaladhatja az NMBA-kezelés előnyeit.

mentési terápiák mechanikusan szellőztetett felnőttek számára akut légzési distressz szindróma

ajánlások

mechanikusan szellőztetett felnőttek számára COVID-19, súlyos ARDS és hypoxemia esetén az optimalizált szellőzés és egyéb mentési stratégiák ellenére:

• a testület a toborzási manőverek használatát javasolja, nem pedig a toborzási manőverek (CIIa) alkalmazását.
• toborzási manőverek használata esetén a Panel javasolja a lépcsőzetes (inkrementális PEEP) toborzási manőverek (Aiia) használatát.
• a Panel inhalációs pulmonalis értágító alkalmazását javasolja mentő terápiaként; ha az oxigénellátás gyors javulása nem figyelhető meg, a kezelést le kell állítani (CIII).

indoklás

a mai napig nincsenek olyan tanulmányok, amelyek értékelnék a toborzási manőverek oxigénellátásra gyakorolt hatását súlyos ARDS-ben a COVID-19 miatt. A nem COVID-19 Ards-ben szenvedő betegek toborzási manővereinek hat kísérletének szisztematikus áttekintése és metaanalízise azonban azt találta, hogy a toborzási manőverek csökkentették a mortalitást, javították az oxigénellátást a manőver után 24 órával, és csökkentették a mentési terápia szükségességét.24 mivel a toborzási manőverek barotraumát vagy hipotenziót okozhatnak, a betegeket szorosan ellenőrizni kell a toborzási manőverek során. Ha a beteg a toborzási manőverek során dekompenzálódik, a manővert azonnal le kell állítani. A toborzási manőverek megfelelő végrehajtásának fontosságát nyolc randomizált, kontrollált vizsgálat elemzése szemlélteti nem COVID-19 betegeknél (n = 2544), amelyek azt találták, hogy a toborzási manőverek nem csökkentették a kórházi mortalitást (RR 0,90; 95% CI, 0,78–1,04). Az alcsoport elemzése szerint a hagyományos toborzási manőverek jelentősen csökkentették a kórházi mortalitást (RR 0,85; 95% CI, 0,75–0,97), míg az inkrementális PEEP titrálási toborzási manőverek növelték a mortalitást (RR 1,06; 95% CI, 0,97–1,17).25

bár a covid-19-ben szenvedő betegeknél nem publikáltak inhalációs nitrogén-monoxid-vizsgálatokat, az ARDS-ben szenvedő betegeknél az inhalációs nitrogén-monoxid 13 vizsgálatának Cochrane-áttekintése nem talált halálozási előnyt.26 mivel a felülvizsgálat átmeneti előnyt mutatott az oxigénellátásban, ésszerű megkísérelni az inhalációs nitrogén-monoxidot mentő terápiaként súlyos ARDS-ben szenvedő COVID-betegeknél, miután más lehetőségek kudarcot vallottak. Ha azonban az inhalációs nitrogén-monoxid oxigénellátásának nincs előnye, akkor azt gyorsan el kell szűkíteni, hogy elkerülhető legyen a visszapattanó pulmonalis érszűkület, amely hosszan tartó használat után abbahagyással fordulhat elő.