Bevezetés

a szívsebészet egyik legkevésbé tárgyalt és legkevésbé vizsgált szövődménye a pericardiotomia utáni szindróma (PPS). A figyelem hiányának és az állapot valószínű aluldiagnosztizálásának egyik oka a végleges vérvizsgálat vagy képalkotó vizsgálat hiánya. Ehelyett a diagnózis klinikai eredményeken nyugszik. Az Európai Kardiológiai Társaság irányelvei szerint: “a szívkárosodás utáni szindróma (PCI-K) diagnózisa szívkárosodás után érhető el a következő klinikai kritériumok alapján: (1) láz alternatív okok nélkül, (2) perikardiális vagy pleuritikus mellkasi fájdalom, (3) perikardiális vagy pleurális dörzsölés, (4) perikardiális folyadékgyülem és/vagy (v) pleurális folyadékgyülem emelkedett CRP-vel . Az öt kritérium közül legalább kettőnek teljesülnie kell.”1 A láz, a mellkasi fájdalom és az effúziók olyan eredmények, amelyeket a betegek nagy részében észlelnek a szívműtét után, ami megnehezíti a diagnózist. Ezenkívül a PPS előfordulásának időzítése valószínűleg akkor fordulhat elő, amikor a beteget már hazaengedték, így elkerülheti az orvosi diagnózist, kivéve, ha a tünet elég súlyos ahhoz, hogy orvosi ellátást indokoljon.2

a PPS további tudatossága azonban felhívja a figyelmet erre, mint valószínű immunmediált jelenségre, amely a betegek nagy százalékában fordul elő szívműtét után. Úgy gondolták, hogy jó általános prognózissal rendelkezik.3 ugyanakkor nagyban hozzájárul a posztoperatív morbiditáshoz is, mert összefüggésbe hozták tamponáddal, hosszabb kórházi tartózkodással, több visszafogadással és a constrictive pericarditis elméleti kockázatával.2

A Journal of the American Heart Association (JAHA) ebben a számában Lehto et al megvizsgálta a PPS valószínűségét a műtét típusa szerint, valamint a PPS lehetséges kapcsolatát a posztoperatív mortalitással.5 egy finn nemzeti egészségügyi adatbázist használtak a >28 000 szívműtéten átesett beteg tanulmányozására 2005-től 2013-ig. Elemzésük arra a következtetésre jutott, hogy az aorta-vagy mitrális szelepműtéten vagy az aortán végzett műtéten átesett betegek nagyobb valószínűséggel tapasztaltak PPS-t, mint a koszorúér-bypass oltáson átesett betegek. A posztoperatív PPS-ben szenvedő betegeknél a mortalitás kockázata is emelkedett, 1,7‐szeres arányban azoknál a betegeknél, akiknél nem volt PPS diagnózis. Bár a korábbi vizsgálatok kimutatták, hogy a PPS összefügg a szív tamponádjával, úgy tűnik, hogy ez az első olyan tanulmány, amely közvetlen összefüggést mutat a PPS és a megnövekedett halálozási kockázat között.

a szerzőknek gratulálni kell a nemzeti adatbázis erejével rendelkező aprólékos tanulmányhoz, amely biztosítja az adatok teljességét és kiváló nyomon követését. Az a következtetés, hogy a PPS gyakoribb lehet a szívbillentyű és az aorta műtét után, szemben a koszorúér bypass oltással, a megnövekedett perikardiális sérülés vagy a hosszabb működési időnek tulajdonítható fokozott gyulladás mechanizmusához köthető. Könnyű olyan mechanizmust is felállítani, amelynek során a PPS-t tapasztaló betegek, amelyekről ismert, hogy tamponáddal, szűkítő fiziológiai jellemzőkkel és megnövekedett tartózkodási idővel járnak, nagyobb halálozási kockázatot tapasztalhatnak.3

az elemzés áttekintésekor azonban az olvasónak tisztában kell lennie a tanulmány bizonyos korlátaival is. Csak 6 preoperatív változót elemeztünk (az 1. táblázatban mutatjuk be), így nem lehet arra következtetni, hogy a posztoperatív mortalitás bármilyen módon kapcsolódott a PPS előfordulásához, szemben azzal, hogy nagyobb számú társbetegségnek tulajdonítható. Csak meg kell nézni a mellkasi sebészek Társaságának kockázati pontszámának kiszámításához használt változókat vagy az Euroscore II számológépet, hogy lássuk, hogy sok preoperatív változó, amely befolyásolja a posztoperatív mortalitást, nem szerepelt ebben a tanulmányban.8

további korlátozás, hogy ez az elemzés csak azokat a betegeket foglalta magában, akiknél a PPS elég súlyos volt ahhoz, hogy kórházi felvételt igényeljen, vagy a halál okaként szerepeljen. Ez elfogultságot vezet be, mert az elemzés ezért kizárja azokat a betegeket, akiknél a PPS kevésbé súlyos formája alakult ki. Ezen elfogultság miatt a PPS-t rosszabb prognózisnak tekintik ebben a tanulmányban, mint a teljes populációban. Hasonló hatást figyeltek meg a nemzeti egészségügyi adatbázisok és elektronikus orvosi nyilvántartások felhasználásával végzett kutatásokban is (azaz az elemzésre rendelkezésre álló adatokkal rendelkező betegek nagyobb valószínűséggel betegebb kohorszból származnak, és nem feltétlenül reprezentatívak az Általános populációra nézve).10

a PPS következményeinek típusától vagy erősségétől függetlenül azonban nem tagadható, hogy a PPS előfordulásának csökkentése a legjobb lenne a betegek érdekei. A PPS megelőzésére szolgáló stratégiák tanulmányozták többek között az aszpirin, a metilprednizolon, a dexametazon és a kolchicin alkalmazását.12 A Kolchicint ezen elemzések győztesévé koronázták, és kimutatták, hogy jelentősen csökkenti a PPS előfordulását. A COPPS (Colchicine for the Prevention of the Postpericardiotomy Syndrome) és a COPPS‐2 vizsgálatok erős bizonyítékokkal szolgálnak a kolchicin alkalmazásának alátámasztására.15 sajnos kiemelik a kolhicin használatának egyik fő hátrányát is (azaz a gyomor-bél traktus intoleranciáját, általában hasmenés formájában). A COPPS-vizsgálatban 8,9% – UK tapasztalt gastrointestinalis tract intoleranciát, és 11,7% – UK hagyta abba a kolhicin alkalmazását. A COPPS-2 vizsgálatban a betegek 14,4% – a számolt be gastrointestinalis intoleranciáról, és 21,7% – UK hagyta abba a kolhicin alkalmazását. Nyilvánvaló, hogy a kolhicin hatékonyan csökkenti a PPS-t, de a betegek számára is nehéz gyógyszer. Bár a gyógyszerészeti stratégiákat tesztelték a PPS megelőzésére, még nem készült tanulmány egy egyszerűbb beavatkozásról (azaz a szívburok záródásáról a szívműtét végén). A pericardium bezárásáról szóló döntés jelenleg az egyéni sebész preferenciájára van bízva, mivel kevés adat, valamint az egyes megközelítések elméleti előnyei és hátrányai vannak.17 mivel úgy gondolják, hogy a PPS a perikardiális sérülés eredményeként következik be, lehetséges, hogy a perikardiális bezárásnak valószínűleg hatása lenne, bár ismeretlen.

összefoglalva, Lehto et al5 növelték a PPS tudatosságát, és hipotéziseket generáltak a szindróma kockázati tényezőinek és következményeinek további tesztelésére. A fokozott tudatosság a PPS diagnózisok számának növekedéséhez vezet, és ezzel együtt szükség lesz egy megfelelő megelőzési stratégiára.

közzétételek

nincs.

lábjegyzetek