4. Beszélgetés

Vizsgálatunk fő megállapítása az, hogy a betegek többsége a vulva Paget-kórjában többszörös kiújulás alakul ki, függetlenül a kezelés módjától vagy margó állapot műtét után. Ezenkívül megjegyeztük, hogy a vulva Paget-kórban szenvedő betegek 46% – ánál szinkron vagy metakronos rák volt. Hét (7,9%) betegnél invazív vulvar/hüvelyi rákot találtak, de egyik beteg sem halt meg Paget-kórban vagy társult vulvar/hüvelyi rákban.

2013-ban Edey et al. (Edey et al., 2013) közzétett egy Cochrane-áttekintést, amely a vulva Paget-kórjának különböző kezelési módjait értékeli. Megállapították, hogy egyetlen tanulmány sem felelt meg a kezdeti felvételi kritériumoknak (randomizált kontroll vizsgálatok és jól megtervezett, nem randomizált vizsgálatok, amelyek összehasonlították a biopsziával megerősített vulvar Paget-kórban szenvedő nők beavatkozásait) a rossz minőség és az elfogultság magas kockázata miatt. Ehelyett átfogó narratívát készítettek 20 retrospektív tanulmányról, amelyben összesen 581 nő vett részt. Megállapították, hogy a leggyakoribb kezelési mód a műtét volt a nők többségénél széles körű helyi kivágáson (35%) és radikális vulvectomián (27%). A legtöbb tanulmány megállapította, hogy a margin státusz nem volt hatással a megismétlődés esélyére; a margin státusz azonban csak a nők 57% – ánál volt ismert. Továbbá nem lehetett meghatározni, hogy radikálisabb-e vagy sem konzervatív műtét befolyásolta-e a kiújulás arányát. 2011-ben Mendivil et al. (Mendivil et al., 2012) arra a következtetésre jutott, hogy a mikroszkopikus pozitív margók és a lézió mérete nem volt összefüggésben a betegség megismétlődésével. 2002-ben Tebes et al. (Tebes et al., 2002) megállapította, hogy a fedezeti állapot nem befolyásolja az ismétlődési arányt. Ezek az eredmények hasonlóak a tanulmányunkhoz, ahol nem találtunk összefüggést a margin státusz és az ismétlődési arány között. Ezenkívül a Cochrane review (2013) 306 nő túlélési adatait szolgáltatta, és legalább 13% – uknál találtak rákot egy másik helyen, 3,2% – UK metakronos volt. Arra a következtetésre jutottak, hogy nincs megbízható bizonyíték arra, hogy tájékoztassák a vulva Paget-kórjában szenvedő nők különböző beavatkozásairól szóló döntéseket (Edey et al., 2013).

2011-ben Jones et al. (Jones et al., 2011) 50 eset retrospektív vizsgálatát végezte el Queenslandből, Ausztráliából, áttekintve a vulva Paget-kórjával kezelt nők klinikai jellemzőit, diagnózisát, kezelését és eredményeit. A tanulmány megállapította, hogy a meghalt 12 beteg közül kettő Paget-kórban halt meg, mindkettő halálakor széles körben elterjedt betegség volt. A Paget-kórral összefüggő halálesetek egyike egy 31 éves nő volt, aki 42 éves korában bekövetkezett halála előtt négy biopszián és hat kivágáson esett át. A vizsgálatban értékelt kezelési módok az elsődleges műtét voltak, beleértve a széles helyi kivágást, a radikális vulvectomiát, a részleges vulvectomiát ágyékdissekcióval vagy anélkül, valamint a műtétet, amelyet sugárzás követett. Egyéb elsődleges kezelési módok közé tartozott a kemoterápia azoknál az eseteknél, akiknél aorta és ágyékcsomó adenokarcinóma vagy carcinoma igazolt. A Margin státusz az esetek 16% – ában ismeretlen volt. Összességében a vizsgálatban megerősített pozitív margóval rendelkező betegek 54% – a még életben volt egy-17 év után, 7 közülük kiújult. A betegek húsz százalékának volt egy másik rosszindulatú daganata, többségük mellrákos volt. A tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a vulva Paget-kórjának optimális kezeléséhez hosszú távú nyomon követésre van szükség. Ezenkívül megbízhatatlannak tartja a margin státuszt a kivágás után (Jones et al., 2011).

2012-ben Mendivil et al. (Mendivil et al., 2012) áttekintést végzett az intézményükben kezelt vulva Paget-kórjában szenvedő betegek klinikai patológiai jellemzőinek értékeléséről. A vizsgálat során 16 beteget vizsgáltak, kezeltek és követtek egyetlen intézményben 25 év alatt. A vizsgált betegek többségénél (81,3%) primer intraepithelialis Paget-kór, 18,8% – ánál invazív betegség volt. A betegek 18,8% – ánál egy második rosszindulatú daganat előfordulását figyelték meg, többségük emlőrák volt. A kezelési módok közé tartozott az egyszerű vulvectomia (62,5%), a radikális vulvectomia (18,8%), a biopsziát követő várandós kezelés (12,5%) és a hysterectomia (6,3%). A vizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy a mikroszkopikus pozitív margók és a lézió mérete nem volt összefüggésben a betegség kiújulásával. Ugyanakkor prognosztikai kapcsolat volt az invazív betegség jelenléte és a betegség kiújulása között (Mendivil et al., 2012). Parker et al. 76 betegen végzett retrospektív vizsgálatot a kockázati tényezők és a vulva Paget-kór kiújulásának prognosztikai tényezőinek értékelésére. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a széles helyi kivágással kezelt betegeknél nagyobb a kiújulás kockázata, de összességében hosszabb ideig éltek, mint a radikálisabban kezelt betegek. Vizsgálatunkban nem voltak szignifikáns különbségek a kiújulási arányokban a műtét típusa szerint (Parker et al., 2000).

2002-ben Tebes et al. (Tebes et al., 2002) 23 nőt értékelt a vulva Paget-kórja miatt a Dél-Floridai Egyetemen 12 év alatt. A kezelési módok közé tartozott a széles helyi kivágás vagy radikális vulvectomia ágyékcsomó boncolással, ha invazív betegséget találtak. Az intraoperatív negatív margóval rendelkező nők negyvenhat százalékának pozitív margója volt a végső patológiai jelentésekben. A Margin státusz nem befolyásolta a kiújulás arányát, és ennek a vizsgálati populációnak a kiújulás aránya 35% volt, a relapszusig eltelt átlagos idő 30 hónap volt. Az értékelt betegek huszonkét százalékának volt más rosszindulatú daganata, többségük emlőrák. Invazív vulvar betegséget a betegek 26% – ában találtak. A tanulmány azt sugallja, hogy a tünetek megjelenése és a diagnózis közötti jelentős késés ellenére nem volt összefüggés a betegség méretével vagy mértékével. Tanulmányuk hosszú távú monitorozást javasolt a tüneti elváltozások ismételt kivágásával (Tebes et al., 2002).

tanulmányunkat korlátozza retrospektív adatgyűjtés, hosszú tanulmányi időszak és egyetlen intézmény adatai lehetséges áttételi elfogultsággal. Ezenkívül nem végeztek központosított patológiai felülvizsgálatot kifejezetten erre a tanulmányra, azonban minden esetet nőgyógyászati patológus felülvizsgált. E korlátozások ellenére ez a tanulmány nagyszámú, a vulva Paget-kórjában szenvedő beteget tartalmazott, hogy segítsen jobban megérteni ezt a ritka és gyakran krónikus betegséget. Tekintettel a műtétet követő kiújulások nagy számára, függetlenül a margó állapotától, a műtét alternatíváira van szükség az eredmények javításához ezeknél a betegeknél. Egy nemrégiben készült tanulmány Cowan et al. (Cowan et al., 2016) értékelte az imikimod alkalmazását nyolc, visszatérő Paget-kórban szenvedő betegnél vulva. Hat betegnél (75%) teljes szövettani és klinikai választ, egy további betegnél pedig teljes klinikai, de nem patológiás választ észleltek. Az imikimod-kezelés alatt egyik beteg sem fejlődött invazív daganattá. Vizsgálatunkban négy beteget kezeltek imikimoddal, egy betegnél hosszú távú, tartós válasz alakult ki. Ezek az eredmények alátámasztják a nem műtéti lehetőségek, például az imikimod további vizsgálatát a vulva Paget-kórjának kezelésére.