klinikai anyag

ezen problémák némelyikét a következő klinikai anyag szemlélteti. Bemutatok egy esetet, amikor az óra véget ért, és a terapeuta egyedül érezte magát; egy esetet, amelyben mind a beteg, mind a terapeuta gyakran úgy érezte, hogy használják, üldözik vagy ellenőrzik; és két esetet, amikor a terapeuta elkezdte a beteg belső tárgyi kapcsolatainak szadomazochista, irigy és félelmetes elemeit.

láttam Miss A-T. két évig volt pszichoanalitikus pszichoterápián, és ez idő alatt pozitív érzései voltak irántam, amelyekről soha nem beszélt közvetlenül. Ő soha nem önként semmilyen átviteli érzések, de amikor azt megjegyzést azok hiányában ő nagyon közelgő. Azt mondta, nagyon biztonságban érezte magát, úgy gondolt rám, mint mindig “az ő oldalán”, és az irodámat “különleges és csodálatos menedéknek” tekintette.”Ezt úgy értelmeztük, mint egy fantáziát, amelyben olyan ember voltam, akivel nem tehetett rosszat, és mindig üdvözölték. Miss A. ellenezné ennek az egyoldalú idealizált átvitelnek a feltárását. Ezért mindig gyanakodtam arra,hogy” mi más ” lehet.

egy nap szokatlanul kényelmetlennek és szorongónak tűnt. Egy ideig porlasztás után, elmagyarázta, hogy barátja ezt mondta, tekintettel arra, hogyan gyakoroltam, “Freudinak kell lennem.”Miss A. nagyon bizonytalannak és aggódónak érezte magát. Számára egy freudi volt az, akit csak a szex és a pénz érdekel. Nem volt biztos benne, hogy bízhat – e bennem, és aggódott, hogy “megkérdőjelezhető freudi technikáknak vetem alá.”Amikor azt javasoltam, hogy vizsgáljuk meg a hirtelen bizalmatlanságát, próbáljuk megérteni, hogy ez hogyan jött létre, és lássuk, mit jelent, megnyugtatott, hogy minden rendben van, és nem kell aggódnom.”Ezt úgy mondták, hogy baljóslatúnak vagy titokzatosnak tűnt.

az óra után és a következő két napban bizonyos nehézségeim voltak. Úgy éreztem, hogy Miss A ellenem fordul és megszabadul tőlem. Úgy éreztem, hogy az a személy, akit mindig ismertem és akiben megbíztam, hirtelen ellenség lett. Dr. Jekyll hamarosan Mrs. Hyde lett. Ezeket az erős érzéseket vizsgálva kezdtem megérteni, hogyan fordította rám az asztalokat. Gyermekkorában Miss A. gyakran maradt, hogy foglalkozzon mániás-depressziós apjával, aki drámai módon elmozdulhat a barátságos “kedves öreg apáról” önző vagy ijesztő alakra. Bár gyakran beszélt erről és annak folytatódó megnyilvánulásairól felnőtt életében, ez eddig nem volt egyértelmű része az átvitelnek.

a projektív azonosítás segítségével passzívvá vált aktívvá. Kivetítette azokat a részeit, amelyek féltek attól, hogy egy “freudi” apa tárgy bántalmazza, a mentális ábrázolásába, majd személyközi módon rám. Ezt az “Ó, ne aggódj,” finom ugratási fenyegetésével érte el, mivel a farkas biztosította Piroskát, hogy ne aggódjon. Aztán féltem, hogy elutasítanak és megtámadnak. Szerencsére megértettem, hogy ez egy konkordens ellentranszfer5, ahol azonosultam a sebezhető érzéseivel, és féltem tőle, mint a csúnya apa tárgyától. A következő órára sikerült visszanyernem a lábam. Bemutattam ezeket az ötleteket, és együtt tudtuk felfedezni őket.

Ogden, 6 szintetizáló sok ötletet, beleértve a Bion7 és Rosenfeld, 8 írja:

projektív azonosítás . . . egy pszichológiai folyamat, amely egyszerre egyfajta védelem, kommunikációs eszköz, a tárgyi kapcsolat primitív formája, valamint a pszichológiai változás útja. Védekezésként a projektív azonosítás arra szolgál, hogy pszichológiai távolságot teremtsen az én nem kívánt (gyakran ijesztő) aspektusaitól; kommunikációs módként a projektív azonosítás olyan folyamat, amelynek során a sajátjával egybevágó érzéseket indukálnak egy másik emberben, ezáltal megteremtve azt az érzést, hogy a másik ember megérti vagy “egy”. Mint az objektumkapcsolat típusa, a projektív azonosítás egy részben különálló objektummal való együttlét módját jelenti, végül pedig a pszichológiai változás útjaként; a projektív azonosítás egy olyan folyamat, amelynek során az olyan érzéseket, mint amilyenekkel az ember küzd, egy másik személy pszichológiailag feldolgozza, és megváltozott formában elérhetővé teszi az újra internalizáláshoz. A projektív azonosítás ezen funkciói mindegyike a csecsemő korai kísérleteinek összefüggésében fejlődik ki, hogy észlelje, megszervezze és kezelje belső és külső tapasztalatait, valamint kommunikáljon a környezetével. (362. o.)

Miss A.-val Ogden ötleteinek nagy részét illusztrálják. Miss A. projektív azonosítást használt, hogy megvédje magát belső apja félelmétől, hogy közölje velem affektív állapotait, hogy olyan módon kapcsolódjon hozzám, amely párhuzamos a korai intrapszichikus szülői kapcsolatokkal, és arra ösztönöz, hogy küzdjek a belső állapotaival oly módon, amely lehetővé teheti számára, hogy jobban kezelje őket.

ebben a második esetben szadista és kontrolling módon kapcsolódtam a páciens projektív azonosítási mechanizmusához.

Mr. J. egy 24 éves férfi volt, akit a bíróságok küldtek nekem. Az évek során számos apró bűncselekményt követett el, és nem mutatott megbánást. Szükség szerint indokolta tetteit, és úgy érezte, hogy a bírósági rendszer “benne van.”Mr. J. úgy gondolta, hogy a bírák, a felügyelők és a szociális munkások mind igazságtalanul piszkálják őt. Láttam őt hetente egyszer pszichoanalitikus pszichoterápia több éve. Paranoiás lett, azt hitte, hogy kihasználom és terápiára kényszerítem. Ezen a ponton megszakítja a kezelést, amíg vissza nem tér, hogy teljesítse a bírósági követelményt.ha megkérném, hogy kötelezze el magát heti egy órára, Mr. J. úgy éreztem, én irányítom. Viszont, ő irányított engem azáltal, hogy nekünk van egy hétről-hétre menetrend. Észrevettem, hogy beleestünk egy rutinba, ahol minden óra végén megkérdeztem tőle a következő találkozót. Ezután megfontolta, hogy mikor tud jönni, ami a következő beteg előtt elfogyasztotta az időmet. Elkezdtem kontrolláltnak érezni magam, mintha “csak az édes idejét szánta volna.”Ingerült voltam, és a hüvelykujja alatt éreztem magam. Technikailag úgy éreztem, hogy ha rámutatnék arra, hogy a végén elhúzódott, és kifejtette lehetséges motivációit, akkor vádoltnak érezné magát, védekezne, és megtorolná. Tehát a következő alkalommal, az óránk elején érdeklődtem az ütemezésről. Fájdalmasan tudtam, hogy ellene fordítom az asztalokat. Ahogy próbálta rendezni, hogy mikor jöhet be, Mr. J. egyre ingerültebb lett. Azt mondta, manipulálom és ellopom a pénzét. Paranoiás lett, és azt mondta, nem azért fizet, hogy megbeszéljem a papírmunkát. Ahogy jobban csapdába esett, verbálisan bántalmazóvá vált. Kezdtem megfélemlíteni magam.

Ezen a ponton úgy értelmeztem, hogy fél, hogy irányítom őt, és úgy érezte, hogy olyasmit fog tenni, amit megbánna, de úgy érezte, képtelen megállítani. Azt mondta, hogy kontrolláltnak érzi magát, és úgy érezte, hogy elkötelezheti magát, hogy lát engem, amit később megbánni fog. Mr. J. azt mondta, nem szeret hibázni, és nagyon óvatos volt, hogy elkerülje a rossz mozdulatot. Ez arra késztetett minket, hogy megvitassuk túlságosan kritikus szuperegóját. Úgy érezte, hogy egy szuperegó kísérti, amely hiányosnak és gyengének találta. Megmutattam neki, hogyan, projektív azonosítással, elengedte magának ezt a büntető részét a tárgyaiba megkönnyebbülés céljából. Mégis gyorsan úgy érezte, hogy megtámadják és irányítják azok a most büntető tárgyak. Azt mondtam Mr. J.-nek, hogy azt akarja, hogy legyek a segítője, olyan ember, aki megmutathatja neki a kiutat a szorongásaiból és zavarodottságaiból, de az elméjében gyorsan rossz emberré váltam, aki elhagyja és megtámadja. Elég nyugodt volt ahhoz, hogy kicsit többet beszéljünk az érzéseiről és a gondolatairól.

szerencsére a fellépésem pillanatnyi volt, és eléggé visszanyertem a lábam ahhoz, hogy kommentáljam az aggodalmait. Ez általában védekező álláspontjának megváltozásához vezetett. Ennek ellenére számtalan kis szadomazochista macska-egér játékba keveredtem a beteggel. Úgy tűnik, hogy egy lépést teszünk a mentális konfliktusainak feltárása felé, és egy lépést oldalra a belső fantáziáinak és félelmeinek kijátszása felé.

egy másik példa a beteg projektív azonosításának használatára egy óra alatt történt, amikor nagyon üldözöttnek és értéktelennek érezte magát. Egy órát töltött azzal, hogy elmondja nekem, hogy a “rendszer” ellene van. Azt állította, hogy ” ők ” számtalan vádat emeltek, amelyek miatt valódi bűnözőnek tűnt. Úgy értelmeztem, hogy szégyelli magát, és nem tudja, mit tegyen. Egy kicsit lenyugodott. Az óra hátralévő részében azt mondta nekem, hogy a helyzete összehasonlítható lesz azzal, hogy kiskorúakkal szexelek, és azzal a megaláztatással, amelyet hamisan vádolnak.

az óra végén kisétált az ajtón, és azt mondta: “most vigyázzatok azokra a kiskorúakra!”Úgy éreztem, hogy projektív azonosítást próbál használni, hogy szégyenét Belém engedje, hogy elkerülje szorongását. Mondtam neki, ” megpróbálod megosztani velem a szégyenedet, hogy megtudjam, mit érzel.”Bár projektív azonosítási erőfeszítései szintén védekezőek voltak, a kommunikációs funkció értelmezését választottam.

Grotstein projektív azonosítással kapcsolatos 9 hozzászólása meghatározza a több célt, az én és az objektum differenciálódásának/fúziójának egyidejűleg előforduló állapotait, valamint a projektív azonosítás intrapszichikus és interperszonális aspektusait. Grotstein elképzelése arról, hogy az ego nemkívánatos aspektusait üríti ki egy tárgyba, közel áll ahhoz, amit a betegem úgy tűnt, hogy velem csinál az átvitel során. Megpróbálta eldobni az irányító belső tárgyainak mérgező részeit azáltal, hogy belém vetítette őket. Ezután azonosult velem a kontrolláltabb, legyőzött és feldühödött részein keresztül, amelyek úgy érezték, hogy megtagadják az érzelmi készleteimhez való hozzáférést. Ami az ütemtervet illeti Mr. J. – vel, ezeket a szerepeket kicserélték. A kiegészítő ellentranszferem egybehangzóvá vált. Más szavakkal, úgy éreztem, hogy engem állítanak ki az üldöző apának. Ez eltolódott az érzésem áldozatává, ami arra késztetett,hogy az asztalokat rá fordítsam, és áldozattá tegyem őt.

egy 1949-ben kiadott rövid cikkben Heimann10 azt állította, hogy

az elemző ellenátvitele nemcsak az analitikus kapcsolat része, hanem a beteg alkotása, a beteg személyiségének része. Az elemzőben felébresztett érzelmek értékesek lesznek a beteg számára, ha a páciens tudattalan konfliktusaiba és védekezésébe való betekintés újabb forrásaként használják; és amikor ezeket értelmezik és átdolgozzák, az ezt követő változások a beteg egójában magukban foglalják valóságérzetének megerősítését, hogy elemzőjét embernek, nem pedig Istennek vagy démonnak látja, és az analitikus helyzetben az “emberi” kapcsolat következik anélkül, hogy az elemző extra analitikus eszközöket alkalmazna. (pp. 77-78)

ahogy Heimann megjegyzi, a terapeuta folyamatosan megpróbálja megérteni, hogy a beteg által keltett érzelmek hogyan lehetnek értékesek a kezelés szempontjából. A betegem, Miss A. esetében sikeresen megszereztem ezt a megértést. Mr. J. esetében oda-vissza mentem a projektív azonosítási folyamat értelmezése és a küzdelmeinek visszadobása között, hogy megkönnyebbüljön a tudattalan és az interperszonális nyomás alól.

ahogy Sandler11 tisztázta, a terapeuta mindig részt vesz valamilyen cselekvésben, amelyet a legjobban a “szerepre való reagálás” konkrét mércéjeként lehet megérteni.”A projektív azonosítás a legalapvetőbb mentális mechanizmus, amely ilyen dinamikát hív fel. A terapeuta a projektív azonosítási folyamatban—függetlenül attól, hogy a beteg még mindig kezelés alatt áll-e vagy sem-tartalmaz és fordít. Talán a legjobb azt mondani, hogy sem a beteg, sem a terapeuta soha nem kerül ki a kezelésből.

Miss B. mondta nekem, az első órában, egy mese arról randevú egy férfi, aki nem tudott elköteleződni iránta, “wishy-washy volt.”Miss B. úgy ábrázolta magát, mint aki szilárdan érdeklődik iránta, és tisztában van azzal, hogy mit akar: elkötelezettséget. Amikor bemutattam a rendszeres találkozási óra ötletét és a heti többszörös látogatások lehetőségét, azonnal úgy érezte, hogy ez valami “elsöprő”, “túl sok”, és valami, amit “nem tudott elkötelezni.”Hirtelen vitába és kötélhúzásba keveredtünk. Megpróbáltam logikát használni, és elmagyaráztam, hogy rendszeresen és legalább hetente egyszer találkoznom kell vele, hogy segíthessek neki. Azt válaszolta, hogy egyre szorongóbb, és megismételte, hogy jelenleg nem tud elkötelezni semmit, és ez az elkötelezettség csak “nem volt az ő stílusa.”

eldobta ezt a hirtelen kapcsolót, hogy hogyan mutatta be magát, nem tudtam értelmezni a saját elkötelezettségtől való félelmének vetületét abban a “randiban”, amelyet most úgy érezte, hogy velem van. Hagytuk, hogy újra találkozunk, de egyértelműen ő volt a felelős, a találkozók “bármikor”, “legfeljebb hetente egyszer” történnek.”Ez nagyon hasonlított a folyamatos dinamikára Mr. J.-vel, és vonakodott elkötelezni magát a szokásos órák mellett. A mögöttes fantáziák azonban eltérőek voltak. Úgy éreztem, hogy ha konkrét értelmezéseket tettem volna erről az elkötelezettségtől való félelemről, Miss B. nem lett volna képes befogadni őket. Úgy éreztem, hogy konkrétabb nyomásnak vette volna őket, hogy engedelmeskedjen nekem. Valójában később ez az, amit néhány félelme kiderült.

amit mondtam Miss B.-nek, az az volt: “félsz attól, hogy kapcsolatba kerülsz velem, ami nyom lehet néhány nehézségedre. Majd legközelebb.”Ahogy véget ért, észrevettem, hogy 10 perccel mentem át. Ez olyan érzés volt, mintha az egyik szinten túl közel kerültünk volna egymáshoz, a másikon pedig nem. Figyelmeztetett a határok elmosódására, amelyeket gyakran projektív azonosítási mechanizmusokkal állítanak elő.

Visszatekintve a munkamenetre, azt hiszem, hogy a fojtogató, irányító tárgyat megtettem azzal, hogy elmondtam Miss B-nek, hogy időre van szükségem, hogy kezeljem. Pick3 írja:

az az állítás, hogy az elemzőt nem érintik ezek a tapasztalatok, hamis, és azt közvetíti a betegnek, hogy helyzetét, fájdalmát és viselkedését érzelmileg figyelmen kívül hagyja az elemző. ha távol tartjuk az érzelmeket, akkor fennáll annak a veszélye, hogy távol tartjuk a szeretetet, amely enyhíti a gyűlöletet, lehetővé téve, hogy az úgynevezett igazságkeresést a gyűlölet irányítsa. Ami szenvedélytelennek tűnik, magában foglalhatja a szeretet és az aggodalom meggyilkolását. (p. 165)

hozzátenném, hogy az ellentranszfer figyelmen kívül hagyásával nemcsak enyhítenénk a szeretetet, hanem tagadnánk az agressziót, fájdalmat és zavart, amit érzünk, ami belénk vetült. Miss B.-vel késztetést éreztem, hogy üldözzem, és meggyőzzem a többszöri látogatás fontosságáról. Arra kényszerítettem, hogy elkötelezze magát, és hogy alárendelje magát a velem való kapcsolatnak. Ez egy kijátszás volt a részemről, amely a mohó, rászoruló és erőteljes részének előrejelzésein alapult. Ezután a saját része mellé állt, amely úgy érezte, hogy áldozatul esett, uralta és manipulálta. Csak a sok hónapos kezelés során derült fény ezeknek az érzéseknek és fantáziáknak a részleteire, és kezdődött el a munka.

Miss M. olyan beteg volt, aki munkába állt segítségért. Úgy érezte, hogy mindig rendkívül keményen dolgozott másokért, de soha nem ismerte el erőfeszítéseit. Valójában úgy érezte, hogy mások kihasználták nagylelkű természetét, és emiatt több munkát halmoztak fel. A kezelés első néhány órája után az volt a benyomásom, hogy mazochista módon viszonyult a tárgyaihoz, beleértve engem is, amely a félelemen és a szigorúan kezelt dühön alapult.

a beteg apja elhagyta a családot, amikor csecsemő volt, és az anyja úgy tűnt, hogy összegyűjti és eldobja a barátait. Úgy bánt az emberekkel, mintha feláldozhatók lennének. Miss M. azt mondta nekem, hogy korán” megkapta az üzenetet”, hogy jó legyen, vagy kockáztassa anyja teljes elutasítását.

miután a beteg egészségbiztosítása elfogyott, elkezdtük megvitatni, hogy milyen díjat engedhet meg magának. Azt mondta, hogy “egyszerűen tudni akarja”, mi a díjam, és ha nem tudja fizetni, akkor abbahagyja a részvételt. Amikor azt mondtam neki, hogy a díjam kissé tárgyalható a jövedelmétől és attól függően, hogy milyen gyakran jár, feszült és csendes lett. Minél többet próbáltunk megvitatni a díjat, annál nagyobb volt a szorongása. Megkérdeztem tőle, hogy mit szeretne fizetni, a jelenlegi jövedelme alapján. Láthatóan izzadt, talpra ugrott, és követelte, hogy ismerje meg a díjamat, hogy eldönthesse, hogy a szobában marad, vagy örökre távozik, mert nem engedheti meg magának. Úgy értelmeztem, hogy nagyon aggódik, hogy bántani fog, ha felfedi saját gondolatait és vágyait az ügyben. Hozzátettem, hogy aggódik, hogy bajt okozhat köztünk. Sírni kezdett, és azt mondta: “Igen. Azt is gondolom, hogy megszabadulnál tőlem, ha kinyitnám a számat!”

Ez egy komplex és gazdag terápiás folyamat kezdete volt. Fokozatosan felfedeztük a félelmeit, hogy olyan vagyok, mint az anyja, és esetleg elutasítom őt, amit Miss M. elfogadhatatlan agresszív szükségleteknek és mérgező gondolatoknak érzett. Az átvitel során Belém vetítette a könnyen fodrozódó, elutasító anya részét, és a fenyegetett kislány része mellé állt. Ebben a korai órában egy kiegészítő ellentranszferen11 voltam, amelyben elkezdtem eljátszani a belső tárgyainak néhány jellemzőjét. Éreztem, hogy aggódik a díjszabás miatt, de kissé szadista és makacs módon folytattam vele, szinte arra kényszerítve, hogy véleménye legyen. Ily módon olyan helyre löktem, ami veszélyesnek érezte magát, és biztos, hogy fájdalmat okoz valakinek. A saját destruktivitásáról alkotott fantáziája, amely arra késztetett, hogy elutasítsam és támadjak, később vált ismertté az elemzés során. Azonban ez a projektív azonosulás és ellentranszfer segített abban, hogy elkezdjük látni, hogy a tőlem való félelme elutasító üldözőnek számít.

fontos volt Miss M. Belső biztonságérzetének, hogy megfeleljen a fantáziáinak. Annak ellenére, hogy ez azt jelentette, hogy támadó vagy nem megértő alak vagyok, ez jobb volt, mint szembenézni azzal a fájdalommal, hogy nincs gondoskodó tárgyam. A veszteség érzése elsöprő lenne. Ami a betegeket illeti, akik megpróbálják az elemzőt a belső elvárásaikhoz igazítani, Feldman12 írja:

a belső és a külső valóság közötti azonosság hiánya nemcsak irigységet vagy kétségeket kelthet a tárgy fogékonyságával kapcsolatban, hanem riasztó teret teremthet, amelyben gondolat, új tudás és megértés történhet, de amelyet a betegek elviselhetetlennek találnak. (232. oldal)