vita

a hipoxémia etiológiájának meghatározása kihívást jelenthet. A hipoxémia gyakori okai a söntök (mind intrakardiális, mind extrakardiális), valamint a tüdőben a szellőzés-perfúzió eltérés (2). A kevésbé gyakori okok közé tartozik a hipoventiláció, az alacsony inspirált oxigénkoncentráció, a károsodott pulmonalis oxigén diffúzió és a szisztémás oxigénhiány nem megfelelő feltöltése, ami alacsony vegyes vénás telítettséghez és az azt követő artériás hipoxémiához vezet (2). A tolatást általában megkülönböztetik a szellőzés-perfúzió eltérésétől azáltal, hogy a kiegészítő oxigén nem képes javítani az artériás oxigénellátást és csökkenteni az alveoláris-artériás oxigéngradienst. A beteg kórtörténetével együtt ez volt a klinikai nyom, amely a diagnózisához vezetett. Általában egy kóros folyamat felelős a normál nyomásgradiens megfordításáért a bal pitvarból a jobb pitvarba, hajlamosítva a betegeket a későbbi szisztémás hipoxémiára (3). Ilyen számtalan állapot magában foglalja a súlyos tricuspid szelep regurgitációt, atresia vagy stenosis, jobb pitvari myxomák vagy a szív metasztatikus betegsége (4), pericardialis tamponád (5), pulmonikus szelep stenosis, Fallot tetralógiája, visszatérő tüdőembólia, jobb kamrai infarktus (6), pneumonectomiák és egyéb pulmonális hipertóniához vezető állapotok (7).

a shunts-ban szenvedő betegek gyakran orvosi ellátásban vannak jelen, amikor nem megfelelő javulást mutatnak artériás oxigéntelítettségük a kiegészítő oxigénhez képest (8). Bár úgy tűnt, hogy a betegünknek interatrialis sönt van, a kezdeti transthoracalis echokardiográfia nem erősítette meg a jobb és a bal pitvar közötti nyomásgradienst, nem ritka diagnosztikai buktató. Számos hipotézis magyarázhatja, hogy miért fordul elő jobbról balra tolatás normális intrakardiális nyomású betegeknél: átmeneti, nem pedig hosszan tartó, átlagos interatriális nyomáskülönbségek, amelyek a normál szívciklus során fordulnak elő; áramlási jelenség, preferenciális áramlással az alsó vena cava-ból közvetlenül a PFO-n keresztül; a jobb kamrai megfelelés csökkenése, például a jobb kamrai ischaemia vagy infarktus esetén; valamint a normál légzési ciklus vagy Valsalva manőverek során megfigyelt interatrialis gradiensek előállítása vagy hangsúlyozása (9).

a szívciklus során a bal pitvari nyomás általában magasabb, mint a jobb pitvari nyomás. A korai kamrai szisztolában azonban a jobb pitvari nyomás átmenetileg meghaladja a bal pitvari nyomást, mivel a jobb pitvari szisztolé a bal pitvari szisztolé után végződik, ami átmeneti pillanatnyi nyomáskülönbséget eredményez a normál szívciklus alatt (10). Ez közvetlenül a Valsalva manőver után is előfordulhat. A Valsalva manővernek számos fázisa van. Az 1. fázisban az intrathoracikus nyomás emelkedik, és csökken a vénás visszatérés a szívbe. Ez gyorsan csökkenti a szisztémás vérnyomást és a reflex szimpatikus tachycardiát(2. fázis). A 3. fázis a törzs felszabadulásával következik be, ami a szisztémás vérnyomás további hirtelen átmeneti csökkenését okozza egy szinte üres pulmonalis vénás tartály miatt. Azonban ezt a néhány ütést követően azonnal felszabadul a venae cavae-ban lévő vér, ami a jobb pitvar és a kamra kitöltéséhez vezet (ellentétben a bal kamrával, amely még mindig viszonylag kevesebb térfogatot tartalmaz) és fokozott jobb-bal tolatás (10). A páciensünknél ez a jelenség és a deszaturáció közvetlenül az ágy melletti Valsalva manőver után következett be egy mellkasi fizioterápiás kezelés során, amelynek során köhögésre és ösztönző spirometria alkalmazására ösztönözték. Ezek a gyakorlatok gyakran légzési nyomásváltozásokat eredményeznek, amelyek megközelítik a Valsalva manővert. Stoddard és munkatársai (11) 73 beteget vizsgáltak meg, akik elektív kontraszt transzhoracikus echokardiográfián estek át csendes légzés, köhögés és Valsalva manőver során. Mind a köhögés, mind a Valsalva manőver hangsúlyozta a PFO áramlását, az ismétlődő köhögés volt a legprovokatívabb. Ezek a szerzők megjegyezték, hogy a jobb pitvari szisztolé később fejeződik be, mint a bal pitvari szisztolé, és az interatrialis septum bal oldali mozgását eredményezi a korai kamrai szisztolában. Mind a Valsalva manőver, mind a köhögés fokozza az interatrialis septum ezen fiziológiás bal irányú mozgását, amely a korai szisztolában fordul elő.

az inferior vena cava vénás vére előnyösen a fossa ovalis és a foramen ovale felé irányulhat, amely elmélet áramlási jelenségként vagy streamingként ismert (8,9). Az alsóbbrendű vena cava-ból visszatérő vér a PFO-ra irányul, ezért a jobb-bal tolatást is figyelembe veheti magasabb átlagos jobb pitvari nyomás nélkül. Ez a jelenség általában egy tartós Eustachian szelephez kapcsolódik az alsó vena cava és a jobb pitvar találkozásánál. A pitvari septum vízszintes tengelyre való orientációja szintén ezt a preferenciális véráramlást eredményezheti. Azoknál a betegeknél, akik pneumonectomián (7), hasi műtéten (8) estek át, vagy akiknél a proximális leszálló aorta (12,13) kitágult, szintén kimutatták, hogy az interatrialis septum elmozdult a vízszintes helyzet felé, ami azt eredményezi, hogy a PFO az alsó vena cava véráramlásával egy vonalba kerül. Ebben a betegben a szívkatéterezés során az alsó vena cava kapcsolata az interatrialis septummal lehetővé tette, hogy a katéter azonnal áthaladjon a hibán, bizonyítva ezt a jelenséget. Az ilyen ‘streaming’ összefüggésbe hozható a közelmúltbeli hasi műtéttel. Az Inferior vena cava áramlás a fizioterápia és a köhögés során is fokozódhat, ami a szisztémás vénás visszatérés hirtelen növekedését eredményezi.

betegünket empirikusan nitrogén-monoxiddal kezelték, abban a hitben, hogy a hipoxémia oka lehet a megnövekedett pulmonalis nyomás és a jobb-bal tolatás. A nitrogén-monoxid szelektív pulmonalis értágító. Gyakran javítja a szellőzés-perfúzió illesztést és javítja az oxigénellátást, de nem eredményez jobb klinikai eredményeket hipoxémiás légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél (14). A jobbról balra történő sönt csökkentésében való alkalmazását szívműtétet vagy tüdőembóliát követő betegeknél dokumentálták (15). A nitrogén-monoxid csökkenti a jobb kamrai utóterhelést, a jobb pitvari nyomást, és végül csökkenti a jobb-bal tolatást (16). Nem meglepő, hogy az oxigénellátás nem javult a betegünkben, tekintettel arra, hogy az interatrialis sönt normál jobboldali nyomás mellett történt.