megbeszélés

az optimális biopsziás technikának a gyanús bőrelváltozások értékelésére könnyűnek és gyorsnak kell lennie (a liberális alkalmazás megkönnyítése érdekében), minimális morbiditással kell társítani, lehetővé kell tenni a rosszindulatú elváltozásoknak pontos stádiumát, és nem veszélyeztetheti a hosszú távú onkológiai eredményeket a rosszindulatú elváltozásoknak. Sok éven át a műtéti közösség a teljes vastagságot vagy a kivágást szorgalmazta biopszia mint az optimális módszer a rosszindulatú melanomával összhangban álló bőrelváltozások értékelésére. A borotválkozási biopsziák általában gyorsabbak és könnyebben elvégezhetők, de néhányan kritizálták, hogy nem nyújtanak pontos T-stádiumú információkat, és ezáltal veszélyeztetik a kezelés tervezését.9,10

számos korábban publikált tanulmány értékelte a biopszia típusának a malignus melanoma kimenetelére gyakorolt hatását. A legtöbb ilyen vizsgálat azt mutatta, hogy a kiújulási arány, a betegségmentes túlélés és a teljes túlélés hasonlónak tűnik, függetlenül a biopsziás technikától.11-14 ezt a vizsgálatot a borotválkozás biopsziájának a melanoma kezdeti stádiumára gyakorolt hatásának és a végső kezelés tervezésére gyakorolt hatásának meghatározására végezték.

a gyanús elváltozás diagnosztizálására használt biopszia minden típusának számos előnye és hátránya van. Nyilvánvaló, hogy a kivágott biopszia, mint az arany standard, biztosítja, hogy a teljes gyanús elváltozást elliptikus metszéssel távolítsák el, a durván normál megjelenő bőr keskeny margójával. Ez magában foglalja a helyi érzéstelenítés alatt végzett műtéti eljárást és a seb lezárását, ami időigényes lehet egy forgalmas gyakorlat irodájában. Az ilyen megközelítés előnye, hogy a teljes elváltozást patológiás felülvizsgálatra nyújtják be, kiküszöbölve a részleges mintavételből származó téves diagnózis kockázatát.

egyesek azonban úgy vélik, hogy fokozott a hamis negatív SLNB kockázata egy excisional biopszia után annak a ténynek köszönhető, hogy a vízelvezető minták zavartak, ami a regionális csomómedencék számának potenciális növekedéséhez vezet, amelyet a nyiroktérkép azonosít, valamint az slnb-nél azonosított őrszem nyirokcsomók számának növekedése.15 Gannon és kollégái15 közzétették 104 olyan beteg retrospektív felülvizsgálatának eredményeit, akik excisional műtéten estek át (excisional biopszia vagy végleges terápiaként széles kivágások), majd késleltetett nyiroktérképezés és SLNB. Azt mutatták, hogy az SLNB sikeres volt a betegek 99% – ában (103 A 104-ből), a sentinel csomópont pozitivitásának aránya pedig 18% volt. Az 51 hónapos medián követés során a vizsgálati kohorsz egyik nyirokcsomó-medencéjében sem volt kiújulás vagy hamis negatív Slnb. A kivágott biopsziák is nagyobbak, mint a borotválkozási vagy lyukasztási biopsziák, és amikor végleges széles kivágási műtétre van szükség az 1-2 cm – es margókkal rendelkező melanoma diagnosztizálása után, elméletileg fennáll a nagyobb bemetszések és a bőrátültetés lehetősége, különösen akkor, ha a végtagi elváltozásokat kivágással biopsziával végzik, és a bemetszés merőleges a végtag tengelyére. Néhányan azt sugallták, hogy a kivágott biopsziák szükségtelenül agresszívek lehetnek a gyanús bőrelváltozások miatt, amelyek végül jóindulatúnak bizonyultak.16

A lyukasztó biopsziát még mindig nagyon gyakran használják a gyanús bőrelváltozások kezdeti értékelésében,még azok is, amelyek gyaníthatóan melanoma.A 17,18 lyukasztó biopszia átmérője azonban korlátozott, a legtöbb gyakorlatban rendelkezésre álló legnagyobb lyukasztó biopsziás eszköz 6-8 mm. ezeket helyi érzéstelenítésben könnyű elvégezni, de általában egyszerű varratzárást igényelnek. Az elsődleges előny a pontos T-stádiumú információk biztosításának lehetősége, mivel egy megfelelően elvégzett lyukasztó biopszia, amely általában a bőr alatti zsírra terjed ki, általában a legmélyebb primer daganatok kivételével az összes alapját magában foglalja. A lyukasztó biopszia fő hátránya azonban az, hogy nem fedi le az elváltozás teljes perifériáját, megakadályozva a patológust abban, hogy képes legyen felmérni a legfontosabb kóros jellemzőket, például a szimmetriát, a teljes méretet és a körülírást. Ez a részleges mintavétel téves diagnózishoz vezethet, ami sokkal súlyosabb hiba, mint a pontatlan T-stádium. Továbbá, nagyon nagy átmérőjű elváltozások csak részben mintavételezett, van lehetőség pontatlan jelentési mélység (ha más területeken a pigmentált elváltozás maradnak in situ, és van egy vastagabb Breslow mélység).5,10,19,20 Karimipour and associates18 arról számolt be, hogy a melanoma korábbi metszéses vagy lyukasztó biopsziái a betegek 21% – ánál emelkedtek a végleges kivágás idején. A lyukasztó biopszia másik hátránya a varrás szükségessége és az ehhez szükséges idő, különösen azoknál a betegeknél, akiknél több gyanús elváltozás biopsziája szükséges.

a borotválkozási biopszia egy gyors és egyszerű eljárás, amelyet az irodában helyi érzéstelenítés alatt lehet elvégezni. A megfelelően elvégzett mély fésűkagyló borotválkozási biopszia nagyon pontos lehet a melanoma mintavételében és a sérülés valódi mélységének meghatározásában.11,12 a borotválkozási biopszia fő hátrányai a kozmetikai (a varratzárás hiánya depressziós, hipo-vagy hiperpigmentált hegesedést eredményezhet), valamint az elváltozás részleges mintavételének lehetősége, ha a bázisát átvágják. Ebben a sorozatban pozitív mély margót találtak az összes beteg 37% – ában, de csak 21-ben.A diagnosztikai borotválkozási biopszia előtt melanomával gyanúsított betegek 8% – a. Ez hasonló a borotválkozási biopszia pozitív mély margóinak arányához (22%), amelyet Stell és munkatársai jelentettek.21 a mély margó érintettségének ez a jelentős aránya pontatlan Breslow vastagsághoz és pontatlan T-stádiumhoz vezethet a betegek egy alcsoportjában.

a szakirodalomban számos retrospektív jelentés található a felületes és mélyborotvás biopsziák, valamint a lyukasztó biopsziák diagnosztikai pontosságáról.4,5,13,14,22-24 Ng és kollégái4 számoltak megnövekedett esélye téves diagnózis melanoma punch (esélyhányados 16.6, 95% CI 10-27, p < 0,001) és borotválkozási biopsziák (vagy 2,6, 95% CI 1,2-5,7, p = 0,02) a kivágásos biopsziával összehasonlítva, és a mikrostaging pontatlanságának megnövekedett esélye lyukasztáskor (vagy 5,1, 95% CI 3,4-7,6, p < 0, 001) és a borotválkozási biopsziákat (vagy 2, 3, 95% CI 1, 5-3, 6, p < 0, 001) hasonlították össze a kivágott biopsziákkal.

más kis sorozatú jelentések arra a következtetésre jutottak, hogy a mély borotválkozási biopsziák pontosak a diagnózis és a mikrostaging melanoma meghatározásában, összehasonlítva a végső diagnózissal széles kivágással. Az Ng és az associates5 retrospektív módon elemzett 145 borotválkozási és lyukasztási biopsziával diagnosztizált melanoma esetet, és megállapította, hogy a borotválkozási biopszia 93%-ban pontos volt a helyes T-stádium meghatározásában, és hogy a borotválkozás pontosabb volt, mint a lyukasztási biopszia (80%). Moore és társszerzői, 24 egy sor 139 beteg kezdetben diagnosztizáltak shave, számolt be, hogy csak 5% – ánál volt szükség további operatív kezelés után a kezdeti széles kimetszés.

két friss cikk foglalkozott azzal a kérdéssel, hogy a betegségmentes túlélést és a teljes túlélést befolyásolja-e a melanoma biopsziás módszere.12,13 egy 2007-es, 471 betegből álló sorozatban, akik végleges műtéten estek át I. vagy II.stádiumú melanoma miatt, amelyek közül néhánynak hiányos vagy részleges biopsziája volt, Molenkamp és kollégái12 arra a következtetésre jutottak, hogy sem a diagnosztikai módszer, sem a maradék tumorsejtek jelenléte a mintában a végleges széles kivágásnál nem befolyásolta a betegségmentes és a teljes túlélést melanómás betegeknél. Hasonlóképpen, Martin és társai 13 2164 olyan betegről számoltak be, akiknél a melanoma beutalás előtti biopsziája vagy kivágással (n = 1130), metszéssel (n = 281) vagy borotválkozással (n = 354) történt. Arra a következtetésre jutottak, hogy a sentinel nyirokcsomó pozitivitási aránya nem volt statisztikailag eltérő (sorrendben 19,5%, 20,6% és 18,9%) a biopsziás módszertől függően, és nem volt különbség a helyi kiújulási arányokban, a betegségmentes túlélésben vagy a teljes túlélésben. A Bong and coworkers14 265 betegről számolt be, akiknél a végleges műtét előtt metszéses biopsziát végeztek a melanoma diagnosztizálására. Ezeket a betegeket retrospektív módon illesztették 496 későbbi beteghez, akiknek kivágott biopsziájuk volt a diagnózishoz. Nem volt különbség a csoportok között a kiújulási arány tekintetében (p = 0.30) vagy melanoma specifikus túlélés (p = 0,34). A 3. táblázat összefoglalja az excisional, incisional és shaves biopsziák alkalmazását vizsgáló legutóbbi sorozatot, valamint ezek hatását (ha jelentették) a diagnosztikai pontosságra, a mikrostagolásra, a helyi kiújulásra, valamint a betegségmentes és a teljes túlélésre.