a pris—propofol infúziós szindróma kifejezést eredetileg Bray találta ki 1998—ban a propofol gyermekpopulációban történő alkalmazásával járó mellékhatások leírására. A PRIS-t akut refrakter bradycardiaként definiálták, amely aszisztolához vezet az alábbiak közül egy vagy több jelenlétében: metabolikus acidózis (bázisfelesleg -10 mmol liter−1), rhabdomyolysis vagy myoglobinuria, lipaemiás plazma vagy máj-vagy zsírmáj megnagyobbodás.1

bár először gyermekpopulációban írták le, egyre gyakrabban számoltak be felnőtt intenzív terápiában szenvedő betegeknél, különösen neurointenzív ellátásban. A propofol infúzió biztonságos dózisát az intenzív terápiában történő szedációhoz 1-4 mg kg−1 h−1–nek tekintik, de halálos kimenetelű pri−esetekről számoltak be 1,9−2,6 mg kg-1 h-1 infúziós adagok után is, elősegítve azt az elképzelést, hogy a genetikai tényezők szerepet játszhatnak.

incidencia

a PRIS-szel összefüggő első halálesetet 1990-ben jelentették, egy dán orvosi bizottság figyelmeztetést adott ki a propofol gyermekpopulációban történő alkalmazásáról.2 1992-ben a BMJ-ben megjelent esetsorozat rávilágított a gyermekek nagy dózisú propofol infúzióinak veszélyeire, és óvatosságra intette a felnőtteket.3 A pri-kről szóló felnőttkori esetjelentések 1996-ig kezdtek megjelenni a kiadványokban. Egy amerikai prospektív vegyes felnőtt intenzív osztály (ICU) multicentrikus tanulmány, amely a PRIS előfordulását vizsgálta, azt mutatta, hogy 1.1%, és a propofol-kezelés megkezdése után átlagosan 3 nappal (1-6 napos tartományban) fordul elő.4 Ez a PRIS konzervatív definícióján alapult, amely a cardialis dysfunctióval járó metabolikus acidosis és az alábbiak közül egy vagy több: rhabdomyolysis, hypertriglyceridaemia vagy veseelégtelenség. Az éves 1,1% – os előfordulási gyakorisággal egy átlagos általános ICU-nak, amelynek felvételi aránya évente 300-400, három-négy PRIS-esetet kell látnia. A megmagyarázhatatlan metabolikus acidózis és a beteg gyors elhalása az állapot téves diagnosztizálásához vezethet. A halálozási arány 18% volt azoknál a betegeknél, akiknél PRIS alakult ki, de a pris fokozott tudatosságának összefüggésében ez alacsonyabb lehet.

egy nem publikált ipari vizsgálat, amelyben 327 gyermek intenzív osztályon szenvedő beteg vett részt, a propofollal kezelt betegek 28 napos mortalitásának koncentrációfüggő növekedését mutatta, a szignifikancia irányába mutató tendenciával. A standard nem propofol szedációt kapó csoport mortalitása 4% volt, az 1% propofollal kezeltek mortalitása 8% volt, a 2% propofollal kezeltek mortalitása pedig 11% volt.2

klinikai bemutatás

az elmúlt 14 évben, mióta a kifejezést Bray alkotta meg, több esettanulmányt tettek közzé a PRI-kről. Megállapítást nyert, hogy a PRI-k gyakori megjelenési jellemzői az újonnan kialakuló metabolikus acidózis (86%) és a cardialis dysfunctio (88%). Egyéb jellemzők: rhabdomyolysis (szív-és vázizom) (45%), veseelégtelenség (37%) és hypertriglyceridaemia (15%).4 egyéb jelentős jellemzők közé tartozik a hepatomegalia, a hyperkalemia és a lipaemia.

úgy tűnik, hogy a PRIS-ben a metabolikus acidózis a veseelégtelenség és a tejsavas acidózis kombinációjából ered. A laktáttermelés korai közös jellemzőként jelenik meg;2,5 azonban sok korai esettanulmányban a laktátot nem mérték, ezért nem jelentették. Az EKG-változásként megnyilvánuló szívműködési zavar a közelgő szív instabilitás első jele. A Brugada-szerű EKG-változások (Coved típusú ST–emelkedés V1-V3-ban) jellemzőek a PRIS-ben.2 Egyéb aritmiák közé tartozik a pitvarfibrilláció, kamrai vagy supraventricularis tachycardiák, kötegágak blokkjai, bradycardiák, végül asystole. A szérumminták gyakran lipaemikusak, amikor a pris-betegek laboratóriumában elemzik őket. Ezt a lipémiát a megnövekedett szimpatikus stimuláció, a keringő magas kortizol-és növekedési hormonszint, valamint a mitokondriális zsírsav-oxidáció blokkolása okozhatja, ami rontja a lipid anyagcserét.1 Ez a nem észterezett zsírsavak magas keringő szintjéhez vezet, és klinikailag emelkedett szérum trigliceridszintként nyilvánul meg.

a közvetlen izomnecrosis mind a csontváz, mind a szív myocyták rhabodomyolysisét, valamint a kreatinin-kináz (CK) és a mioglobin felszabadulását okozza. A legtöbb esettanulmányban a PRIS diagnosztizálásakor a CK gyakran >10 000 egység liter-1. Tapasztalataink szerint a 24-48 órás propofol infúzió után növekvő CK-szintnek fel kell vetnie a PRIS gyanúját egyéb izompatológiák hiányában. Veseelégtelenség gyakran fordul elő, és úgy gondolják, hogy összefügg a myoglobinuriával.

a PRIS kialakulásának kockázati tényezői közé tartoznak a súlyos fejsérülések, a szepszis, a magas exogén vagy endogén katekolamin-és glükokortikoidszintek, az alacsony szénhidrát-vagy magas lipidbevitel, vagy a zsírsav oxidációjának veleszületett hibái.

etiológia és patofiziológia

úgy gondolják, hogy a PRIS másodlagos az energiaigény és a felhasználás közötti egyensúlyhiány miatt, amelyet a mitokondriális oxidatív foszforiláció és a szabad zsírsav-felhasználás károsodása okoz, ami végül tejsavas acidózishoz és myocyta nekrózishoz vezet. Ezen kívül a propofol antagonizálja az adrenerg receptort és a kalciumcsatornához való kötődést, így tovább csökkenti a szívműködést.

a pris kórszövettani eredményei azt mutatják, hogy az alapvető mechanizmus a csontváz és a szív myocyták pusztulása és lebontása.6 állati és emberi modellekben a propofol leválasztja az intracelluláris oxidatív foszforilációt és energiatermelést a mitokondriumokban, és gátolja az elektron áramlását a myocytákban az elektrontranszport láncon keresztül. Ez sajnos az energiaigény és a felhasználás közötti egyensúlyhiányhoz vezet, ezáltal veszélyeztetve a szív és a perifériás izomsejtek működését.

a PRIS-ben szenvedő betegek Izombiopsziái és zsíranyagcsere-analízise hasonlít a mitokondriális citopathiákban és a szerzett Acil-karnitin anyagcsere-hiányosságokban tapasztaltakra. Örökletes mitokondriális zsírsav-anyagcsere-károsodás, amely hasonlít a közepes láncú Acil-CoA-dehidrogenáz hiányra, feltételezik, hogy felelős a pri-k iránti érzékenységért, de ennek kutatása nem volt meggyőző.7 a Propofol növeli a malonil CoA aktivitását, ami viszont gátolja a camitin palmitoil transzferáz I-t, amely felelős a hosszú láncú szabad zsírsavak mitokondriumokba történő szállításáért. Egy másik mechanizmus, amellyel a propofol kifejti hatását, az I. komplexben a 6-oxidáció és a légzőelektron transzport lánc leválasztása, ami azt jelenti, hogy sem a közepes, sem a rövid láncú szabad zsírsavak, amelyek szabadon átjutnak a mitokondrium membránjain, nem használhatók fel.6 a szabad zsírsavak nélkülözhetetlen üzemanyagként szolgálnak a szívizom és a vázizmok számára éhgyomorra vagy stresszhelyzetben. Ilyen körülmények között a zsírsavak oxidációja a mitokondriumokban az elektronok előállításának fő folyamata, amelyek átkerülnek a légzési láncba. A szabad zsírsav-felhasználás bármilyen hosszan tartó károsodása izom nekrózishoz vezet.5

a propofollal vagy a parenterális táplálkozási infúziókkal kapcsolatos Lipid túlterhelés szintén hozzájárulhat a plazma zsírsavak növekedéséhez. A fel nem használt zsírsavak felhalmozódását pro-arrhythmogén kockázati tényezőként azonosították, ezért a lipolízis elnyomásához erősen ajánlott a megfelelő szénhidrátbevitel.6 az endogén lipolízis csökkentéséhez általában elegendő egy egyszerű glükóz infúzió. A gyermekek hajlamosabbak a PRIS kialakulására az alacsony glikogén tárolás és a zsíranyagcserétől való nagy függőség miatt.6

az intracerebrális léziók és a szisztémás gyulladásos válasz szindróma által okozott hiperdinamikus keringések által okozott endogén katekolaminszintek emelkedése csökkenti a propofol plazmaszintjét a megnövekedett máj-és extrahepatikus clearance miatt. Ez elégtelen szedációhoz és a propofol infúzió sebességének növekedéséhez vezethet. A Propofol gátolja a szívben az adrenoreceptorok kötődését és a szív kalciumcsatornájának működését. Elnyomja a szimpatikus idegek és a baroreceptor reflex aktivitását is, ezáltal súlyosbítja a pris szívelégtelenségét és az inotropokkal szembeni rezisztenciát.2

kezelés

A pri-k kezelése magas szuszpenziós indexet igényel a veszélyeztetett populációban és a klinikai tünetek gyors felismerését. Naponta ellenőrizzük a CK és a triglicerid szintet, 48 óra propofol infúzió után. A CK szintjének növelése más izompatológiák hiányában kiváltja a PRIS gyanúját, és a propofolt azonnal leállítják, és alternatív gyógyszereket (midazolam és alfentanil) használnak a szedációhoz. A PRIS-t nehéz kezelni, ha bekövetkezik. A kiváltó tényezőt leállítják, és alternatív nyugtató szereket kezdenek. Szükség esetén cardiovascularis támogatás áll rendelkezésre, és vesepótló kezelésre lehet szükség az ebből eredő tejsavas acidózis, a tiszta propofol és metabolitjainak gyors kezelése érdekében.

számos publikált cikk katecholamin-rezisztens sokkról számolt be növekvő dózisú inotropokkal. Az elektromos ingerlés (akár ideiglenes vezetéken keresztül, akár transzkután) korlátozott sikerrel járt a bradycardia esetében.2 az extrakorporális membrán oxigénellátását sikeresnek jelentették a pris kardiovaszkuláris támogatásában.

megelőzés

a propofolt óvatosan kell alkalmazni hosszú távú szedáció esetén kritikus betegeknél. Cremer és kollégái8 a PRIS arányos kockázatát mutatták (esélyhányados 1.93) minden milligramm per kg per óra növekedése az átlagos propofol dózis felett 4 mg kg-1 h-1. Ajánlott, hogy a hosszú távú szedáció, propofol dózis nem haladhatja meg a 4 mg kg-1 h-1. Az artériás vérgázokat, a szérum laktátot és a CK-t gyakran ellenőrizni kell, különösen akkor, ha a propofol szedáció több mint 48 órán át szükséges. a Fodale és a La Monaca5 azonban áttekintette a PRI−k kialakulásáról szóló ritka jelentéseket 3-5 óra nagy dózisú propofol érzéstelenítés után, valamint azokat az eseteket is, amikor a propofol infúzió sebessége 1,4 mg kg−1 h-1-nél alacsonyabb volt.

az alacsony szénhidrátellátás kockázati tényező lehet A pri-k számára a megnövekedett lipolízis miatt éhezési időszakokban, amelyet a magas energiaigény okoz.6 megfelelő szénhidrátbevitel biztosítása glükózinfúzióval és a lipidterhelés minimalizálása (pl. lipid alapú parenterális táplálás) megelőzheti a PRIS-t.2

A pri-k kialakulásának kockázati tényezői közé tartoznak a súlyos fejsérülések, a szepszis, a magas exogén vagy endogén katekolamin-és glükokortikoidszintek, az alacsony szénhidrát-vagy magas lipidbevitel, valamint a zsírsav-oxidáció veleszületett hibái. A klinikai gyanú magas indexe és a CK és a triglicerid rutinszerű monitorozása a magas kockázatú csoportokban segít megelőzni a PRIS legtöbb esetének előrehaladását.

következtetés

a legtöbb brit általános ICU-nak évente több PRIS-es esettel kellett találkoznia, A Roberts és munkatársai által idézett incidencia alapján.4 a súlyos kritikus betegségben, például neurológiai sérülésekben, súlyos égési sérülésekben, traumákban, súlyos szepszisben és pancreatitisben szenvedő betegek a PRIS kockázatának vannak kitéve. A magas dózisú propofolt hosszabb ideig (>4 mg kg−1 h−1 a >48 h) kerülni kell, vagy csak rendszeres CK, laktát és triglicerid monitorozás mellett szabad alkalmazni.

érdekeltségi nyilatkozat

nincs bejelentve.