tamponád

Ha folyadék halmozódik fel a szívburokban elég magas nyomáson, hogy megakadályozza a szív töltését, a klinikai szindróma hipotenzió és dyspnoe a csökkent szívteljesítmény miatt tamponád néven ismert. A közelmúltbeli MI beállításakor a tamponád hirtelen előfordulhat a szabad falszakadás miatt, amint azt fentebb tárgyaltuk. Azoknál a betegeknél, akiknél a közelmúltban koszorúér angiográfia és angioplasztika volt, figyelembe kell venni egy iatrogén szövődményt is, mint például a koszorúér-boncolás. Az aorta disszekció, akár a közelmúltbeli angiográfia, akár más okok miatt (spontán vagy trauma okozta), a tamponád és a szangvinikus pericardialis effúziók másik fontos oka. Azok a betegek is, akik éppen pacemakeren vagy automatizált beültethető szívdefibrillátoron (AICD) vagy RV biopszián estek át, veszélyeztetik a szívburok vérzését. Onkológiai betegek, különösen azok, akiknek emlő -, tüdő-és hematológiai malignus daganata van, valamint mesothelioma vagy melanoma, akutan vagy szubakutan új hemodinamikailag jelentős pericardialis effúzióval járhat. Végül a súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegeknél jelentős perikardiális folyadékgyülem is kialakulhat, bár ezek nem halmozódnak fel gyorsan.

az echokardiográfia a legfontosabb eszköz a tamponád értékelésében.1. A szonográfusnak gyorsan meg kell határoznia a perikardiális effúzió méretét és eloszlását, valamint hemodinamikai hatását. A hemodinamikailag jelentős effúziók gyakran (1) a szív kamráinak összeomlását okozzák, jellemzően a jobb pitvar és a kamra először, és (2) respirofázisos áramlási variációt okoznak az atrioventrikuláris szelepekben (valamint a bal és a jobb szív megfelelő kiáramlási traktusaiban) ellentétes irányban, a csúcsáramlási sebességekkel mérve.

a feszült perikardiális zsák korlátozza a vér teljes térfogatát, amelyet a szív képes befogadni. Az inspiráció során a jobb szívbe történő vénás visszatérés fokozódik, és növeli az áramlást (és ezáltal a csúcsáramlási sebességet) a tricuspidalis beáramlásban és a jobb kamrai kiáramlási traktusban (RVOT). A jobb szív kitöltése arra kényszeríti az interventricularis septumot, hogy balra tolódjon, csökkentve a bal szív töltését. Így a jobb oldali mintákkal ellentétben a mitrális szelep beáramlása és a bal kamrai kiáramlási traktus (LVOT) sebessége csökken az inspiráció során. Ez ugyanazon enyhe respirofázisos variáció túlzása, amely normál körülmények között létezik. Van eltérés az elfogadott kritériumokban, de a tricuspid beáramlási sebességének 50% – nál nagyobb, a mitralis beáramlási sebesség 25% – nál nagyobb változása közös diagnosztikai szabvány, amelyet hemodinamikailag szignifikáns effúzióra utalnak. Az lvot sebességének csökkenése inspirációval (Lásd az ábrát. 13.7C) a pulsus paradoxus közvetlen echokardiográfiai megfelelője (a >10 mm Hg szisztolés vérnyomásesés az inspiráció során). A szelepeken és a kiáramlási traktusokon keresztüli respirofázisos áramlást önmagában nem szabad tamponád diagnosztizálására használni, de a kamra összeomlása és az IVC rengeteg jelenlétében a klinikai tamponád specifitása nagyon magas.

figyelmeztetések: a jobb oldali kamra összeomlásának érzékenysége és specifitása a klinikai tamponád esetében viszonylag magas a legtöbb klinikai környezetben. Különösen a teljes szívciklus legalább 1/3-ának RA inverziója bizonyult nagyon specifikusnak a klinikailag nyilvánvaló tamponádra. Elméletileg, ha jelentős pulmonalis hypertonia vagy RV diszfunkció van, az emelkedett intracavitaris nyomás megakadályozhatja az RA és az RV inverzióját a megnövekedett intrapericardialis nyomás ellenére (azaz hamis negatív echokardiográfiai eredmények). A szívbillentyű-áramlás respirofázisos változása azonban nem túl specifikus, és olyan betegeknél figyelhető meg, akiknél az intrathoracikus nyomás bármilyen okból (pl., intubáció, akut légzési distressz) hasonló a pulsus paradoxushoz. A tamponád hangsúlyosan klinikai diagnózis, és a beteg valójában megfelelően kompenzálható, tünetek nélkül, annak ellenére, hogy az emelkedett intrapericardialis nyomás echokardiográfiai jelei vannak (azaz nem érik el a klinikai tamponádot okozó küszöböt). Ez akkor fordulhat elő, ha az effúzió hosszú idő alatt lassan felhalmozódott.

Hemopericardium utal frank vér vagy kialakult trombus (pericardialis hematoma) a szívburokban, és azonnal fel kell hívnia a gyanút az LV szakadás vagy aorta disszekció miatt. A példákat a

Videók 13.12 és 19.12. A perikardiális effúziók lokalizálhatók, a szív elszigetelt területeire ütközve. Bár a bal pitvari, sőt a bal kamrai regionális összeomlás ritka, vannak olyan esetek, amikor regionális szív tamponád fordulhat elő (

Videók 13.13 és 13.14). Jellemzően ez szívműtét, pericardiotomia vagy MI után következik be, de mellkasi rosszindulatú daganatok miatt is előfordulhat. A perikardiális folyadékgyülem kiterjedt fibrin-szálakkal is lokalizálható, ami effuzív-szűkítő fiziológiát okozhat (vagyis az interventricularis kölcsönös függőség tartós marad a folyadék eltávolítása után is). Elméletileg a vastag fibrinszálak, amelyek a zsigeriektől a parietális perikardiumig terjednek, valóban megakadályozhatják a kamra összeomlásának megjelenését is, ismét az echokardiogram hamis negatív értelmezését okozva.

esetenként a transthoracalis echokardiográfia nem tudja megbízhatóan megkülönböztetni a perikardiát a pleurális effúziótól, különösen, ha a képminőség vagy az ablakok nagyon korlátozottak. Ilyen esetekben a mellkas röntgen adatai nagyon hasznosak lehetnek, amelyek vagy kardiomegáliát mutatnak (általában akkor, ha legalább 200 mL perikardiális folyadék van), vagy egy bal pleurális effúziót. Végül, ha perikardiális folyadékgyülem van a tamponád eltérő vagy határ menti echokardiográfiai jelzéseivel, ésszerű az echokardiogramok nyomon követése az effúzió fejlődésének és klinikai hatásának felmérése az idő múlásával. Azok a betegek, akik szignifikánsan hipovolémikusak a túldiurézis, a hemodialízis, a kiszáradás vagy a vérzés miatt, hajlamosabbak a tamponád fiziológiájára még viszonylag alacsony perikardiális térfogat és nyomás esetén is. Egy IV folyadék bolus lehet használni, hogy stabilizálja azokat a betegeket, akik csak enyhén emelkedett intrapericardialis nyomás nélkül frank tamponádot, de ha jelei kamra összeomlása és légzési variáció transzvalvuláris áramlások maradnak, és a klinikai tünetek fejlesztése, akkor igazi “alacsony nyomású” tamponád van jelen.

sürgős kezelés: az azonnali kezelés általában a tamponád esetében gyakran pericardiocentesist igényel (általában a leggyorsabb), amely csak legalább 1 cm-es kerületi, elülső és alsó folyadékgyülemet képes biztonságosan elérni. Megjegyzendő, hogy a pericardiocentesis ellenjavallt, ha az effúzió miokardiális szakadás vagy aorta disszekció következménye, mivel elméletileg a dekompresszió meghosszabbíthatja a szakadást vagy a disszekciót.2

időközben IV folyadékok ajánlottak az intrakavitáris nyomás emeléséhez a perikardiális nyomáson túl. A szív mögött vagy oldalán regionalizált folyadékgyülemeket műtéti vízelvezetéssel kell kezelni. A szívburok műtéti kimosására is szükség lehet erősen fibrinos vagy lokalizált folyadékgyülemeknél. Visszatérő folyadékgyülem esetén perikardiális ablak (műtéti vagy perkután) mérlegelhető.

Pericardiocentesis: az echokardiográfia azonosítja a pericardiocentesis optimális szúrási helyét a legnagyobb folyadékgyűjtés azonosításával, a mellkas falától az effúzióig terjedő távolság mérésével és a tű elhelyezésének megerősítésével a perikardiális zsákban. Bár mind az elülső (parasternal), mind a subxiphoid megközelítések lehetségesek az effúzió megérintésére, a subxiphoid megközelítést gyakrabban alkalmazzák, mivel kisebb a valószínűsége a koszorúér szakadásának (ábra. 13.8). Az echokardiográfia az eljárás során folyamatosan elvégezhető (steril hüvelyt használva a jelátalakítóhoz, ha eljárási helyiségben végzik): a jelátalakítót parasternal vagy subcostalis ablakokban használják, hogy optimális képet kapjanak az effúzióról, a tűt pedig közvetlenül a jelátalakító mellé vezetik be. A gyakorlatban azonban technikailag nehéz lehet fenntartani a tű hegyének megjelenítését ugyanabban a síkban, és az egyidejű képalkotás általában nem szükséges. Alternatív megközelítés a tűhöz való hozzáférés megszerzése, majd kis mennyiségű izgatott sóoldat beadása ultrahang irányítása alatt annak megerősítésére, hogy a hegy a perikardiális effúzióban van. Ezután egy pigtail katétert lehet behelyezni a folyamatos vízelvezetéshez, és általában addig tartják, amíg a vízelvezetés 25 órán belül kevesebb mint 24 mL-re csökken. Ismételt echokardiográfiát kell végezni annak megerősítésére, hogy az effúzió nem halmozódik fel jelentősen.