orvosi felügyelet

a Sandimmunt csak olyan orvos írhatja fel, aki jártas az immunszuppresszív terápiában, és megfelelő nyomon követést tud biztosítani, beleértve a rendszeres teljes körű fizikális vizsgálatot, a vérnyomás mérését és a laboratóriumi biztonsági paraméterek ellenőrzését. Az ezt a gyógyszert kapó transzplantációs betegeket megfelelő laboratóriumi és támogató orvosi erőforrásokkal rendelkező létesítményekben kell kezelni. A fenntartó kezelésért felelős orvosnak teljes körű tájékoztatást kell kapnia a beteg nyomon követéséről.

lymphomák és egyéb malignus folyamatok

a többi immunszuppresszánshoz hasonlóan a ciklosporin is növeli a lymphomák és más malignus folyamatok kialakulásának kockázatát, különösen a bőrön. Úgy tűnik, hogy a megnövekedett kockázat az immunszuppresszió mértékével és időtartamával függ össze, nem pedig specifikus szerek alkalmazásával.

ezért a többszörös immunszuppresszánsokat (beleértve a ciklosporint is) tartalmazó kezelési rendet óvatosan kell alkalmazni, mivel ez lymphoproliferatív rendellenességekhez és szolid szervdaganatokhoz vezethet, amelyek némelyike halálos kimenetelű volt.

a bőr rosszindulatú daganatának potenciális kockázatára tekintettel a Sandimmunnal kezelt betegeket, különösen a psoriasis vagy atópiás dermatitis miatt kezelteket, figyelmeztetni kell, hogy kerüljék a túlzott védtelen napsugárzást, és ne részesüljenek egyidejűleg ultraibolya B besugárzásban vagy PUVA fotokemoterápiában.

fertőzések

a többi immunszuppresszánshoz hasonlóan a ciklosporin is hajlamosítja a betegeket különféle bakteriális, gombás, parazita és vírusfertőzések kialakulására, gyakran opportunista patogénekkel együtt. Ciklosporinnal kezelt betegeknél latens poliomavírus fertőzések aktiválódását figyelték meg, melyek poliomavírussal összefüggő nephropathia (PVAN), különösen BK vírus nephropathia (BKVN) vagy JC vírussal összefüggő progresszív multifokális leukoencephalopathia (PML) kialakulásához vezethetnek. Ezek az állapotok gyakran összefüggenek a magas teljes immunszuppresszív terheléssel, és figyelembe kell venni a differenciáldiagnózis során a romló vesefunkcióval vagy neurológiai tünetekkel rendelkező immunszuppresszált betegeknél. Beszámoltak súlyos és / vagy halálos kimenetelről. Hatékony megelőző és terápiás stratégiákat kell alkalmazni, különösen azoknál a betegeknél, akik többszörös, hosszú távú immunszuppresszív kezelésben részesülnek.

vesetoxicitás

gyakori és potenciálisan súlyos szövődmény, a szérum kreatinin-és karbamidszint emelkedése fordulhat elő a Sandimmunkezelés során. Ezek a funkcionális változások dózisfüggőek és kezdetben reverzíbilisek, rendszerint reagálnak a dózis csökkentésére. A hosszú távú kezelés során egyes betegeknél szerkezeti változások alakulhatnak ki a vesében (pl. intersticiális fibrosis), amelyeket veseátültetett betegeknél meg kell különböztetni a krónikus kilökődés miatti változásoktól. Ezért a kérdéses javallatra vonatkozó helyi irányelvek szerint a vesefunkció gyakori monitorozása szükséges (lásd 4.2 és 4.8 pont).

hepatotoxicitás

a Sandimmun a szérum bilirubin és a májenzimek dózisfüggő, reverzibilis emelkedését is okozhatja (lásd 4.8 pont). A ciklosporinnal kezelt betegeknél hepatotoxicitást és májkárosodást jelentettek, beleértve a cholestasist, sárgaságot, hepatitist és májelégtelenséget. A legtöbb jelentés olyan betegeket tartalmazott, akiknek jelentős társbetegségei, alapbetegségei és egyéb zavaró tényezői voltak, beleértve a fertőző szövődményeket és a hepatotoxikus potenciállal rendelkező egyidejű gyógyszereket. Néhány esetben, főként transzplantált betegeknél, halálos kimenetelről számoltak be (lásd 4.8 pont). A májfunkciót meghatározó paraméterek szoros monitorozása szükséges, és a kóros értékek dóziscsökkentést tehetnek szükségessé (lásd 4.2 és 5.2 pont).

időskorú populáció (65 éves vagy annál idősebb)

idős betegeknél a vesefunkciót különös gondossággal kell ellenőrizni.

a ciklosporinszint ellenőrzése (lásd 4.2 pont)

amikor a Sandimmunt transzplantált betegeknél alkalmazzák, a ciklosporin vérszintjének rutinszerű ellenőrzése fontos biztonsági intézkedés. A teljes vér ciklosporinszintjének monitorozásához egy specifikus monoklonális antitest (az anyavegyület mérése) előnyös; nagy teljesítményű folyadékkromatográfiás (HPLC) módszer is alkalmazható, amely az anyavegyületet is méri. Plazma vagy szérum alkalmazása esetén a standard elválasztási protokollt (idő és hőmérséklet) kell követni. A májtranszplantált betegek kezdeti monitorozásához vagy a specifikus monoklonális antitestet kell használni, vagy párhuzamos méréseket kell végezni mind a specifikus monoklonális antitest, mind a nem specifikus monoklonális antitest felhasználásával, a megfelelő immunszuppressziót biztosító adagolás biztosítása érdekében.

nem transzplantált betegeknél a ciklosporin vérszintjének alkalmi ellenőrzése javasolt, pl. amikor a Sandimmunt olyan anyagokkal adják együtt, amelyek befolyásolhatják a ciklosporin farmakokinetikáját, vagy szokatlan klinikai válasz esetén (pl. hatásosság hiánya vagy fokozott gyógyszerintolerancia, például veseműködési zavar).

emlékeztetni kell arra, hogy a ciklosporin koncentrációja a vérben, a plazmában vagy a szérumban csak egy a sok tényező közül, amelyek hozzájárulnak a beteg klinikai állapotához. Az eredmények ezért csak útmutatóként szolgálhatnak az adagoláshoz más klinikai és laboratóriumi paraméterekkel összefüggésben.

hypertonia

a Sandimmunterápia során a vérnyomás rendszeres ellenőrzése szükséges. Ha hypertonia alakul ki, megfelelő vérnyomáscsökkentő kezelést kell kezdeni. Előnyben kell részesíteni az olyan vérnyomáscsökkentő szereket, amelyek nem befolyásolják a ciklosporin farmakokinetikáját, pl. az izradipint (lásd 4.5 pont).

emelkedett Vérlipidszint

mivel a Sandimmunról beszámoltak arról, hogy a vérlipidszintek enyhe, reverzibilis emelkedését idézi elő, a kezelés előtt és a kezelés első hónapja után ajánlatos lipidszint-meghatározást végezni. Emelkedett lipidszint esetén mérlegelni kell az étrendi zsírtartalom korlátozását és adott esetben a dózis csökkentését.

Hyperkalaemia

A ciklosporin fokozza a hyperkalaemia kockázatát, különösen veseműködési zavarban szenvedő betegeknél. Óvatosság szükséges továbbá ciklosporin káliummegtakarító gyógyszerekkel (pl. káliummegtakarító diuretikumokkal, angiotenzin konvertáló enzim (ACE) gátlókkal, angiotenzin II receptor antagonistákkal) vagy káliumtartalmú gyógyszerekkel történő együttadásakor, valamint káliumban gazdag étrenden lévő betegeknél. Ezekben a helyzetekben tanácsos a káliumszint ellenőrzése.

Hypomagnesaemia

a ciklosporin fokozza a magnézium clearance-ét. Ez tüneti hypomagnesaemiához vezethet, különösen a transzplantáció körüli időszakban. Ezért a szérum magnéziumszintjének ellenőrzése javasolt a transzplantáció körüli időszakban, különösen neurológiai tünetek/jelek jelenlétében. Ha szükségesnek ítélik, magnézium-kiegészítést kell adni.

Hyperuricaemia

hyperuricaemiás betegek kezelésekor óvatosság szükséges.

élő attenuált vakcinák

a ciklosporin-kezelés alatt a vakcinázás kevésbé hatékony lehet. Élő attenuált vakcinák alkalmazását kerülni kell (lásd 4.5 pont).

kölcsönhatások

óvatosan kell eljárni ciklosporin és olyan gyógyszerek egyidejű alkalmazásakor, amelyek a ciklosporin plazmakoncentrációját a CYP3A4 és / vagy a P-glikoprotein gátlása vagy indukciója révén jelentősen növelik vagy csökkentik (lásd 4.5 pont).

a ciklosporin és a ciklosporinszintet növelő hatóanyagok vagy a nefrotoxikus szinergiát mutató hatóanyagok együttes alkalmazásának megkezdésekor a Vesetoxicitást monitorozni kell (lásd 4.5 pont).

ciklosporin és takrolimusz egyidejű alkalmazása kerülendő (lásd 4.5 pont).

a ciklosporin a CYP3A4, a multidrug efflux transzporter P-glikoprotein és a szerves anion transzporter fehérjék (oatp) inhibitora, és emelheti az ezen enzim és/vagy transzporter szubsztrátjait képező egyidejű gyógyszerek plazmaszintjét. A ciklosporin ilyen gyógyszerekkel történő együttadásakor óvatosság szükséges, vagy az együttes alkalmazás kerülendő (lásd 4.5 pont). A ciklosporin növeli a HMG-CoA reduktáz inhibitorok (sztatinok) expozícióját. Ciklosporinnal történő egyidejű alkalmazás esetén a sztatinok adagját csökkenteni kell, és bizonyos sztatinok egyidejű alkalmazását a címkére vonatkozó ajánlásoknak megfelelően kerülni kell. A sztatin-kezelést átmenetileg fel kell függeszteni vagy abba kell hagyni olyan betegeknél, akiknél myopathia jelei és tünetei vannak, vagy akiknél a rhabdomyolysis következtében kialakuló súlyos vesekárosodásra hajlamosító kockázati tényezők állnak fenn, beleértve a veseelégtelenséget is (lásd 4.5 pont).

ciklosporin és lerkanidipin egyidejű alkalmazását követően a lerkanidipin AUC-értéke háromszorosára, a ciklosporin AUC-értéke 21% – kal emelkedett. Ezért a ciklosporin és lerkanidipin egyidejű kombinációját kerülni kell. A lerkanidipin után 3 órával adott ciklosporin nem változtatta meg a lerkanidipin AUC-értékét, de a ciklosporin AUC-értéke 27% – kal nőtt. Ezért ezt a kombinációt óvatosan, legalább 3 órás időközönként kell alkalmazni.

speciális segédanyagok: etanol

a Sandimmun körülbelül 12 térfogatszázalékot tartalmaz. etanol. Egy 500 mg-os Sandimmundózis 500 mg etanolt tartalmaz, ami közel 15 ml sörnek vagy 5 ml bornak felel meg. Ez alkoholista betegeknél káros lehet, ezért figyelembe kell venni terhes vagy szoptató nőknél, májbetegségben vagy epilepsziában szenvedő betegeknél, vagy ha a beteg gyermek.

speciális segédanyagok: szorbit

ritka, örökletes fruktóz intoleranciában szenvedő betegek szorbit jelenléte miatt nem szedhetik a Sandimmun kapszulát.

további óvintézkedések nem transzplantációs indikációkban

károsodott vesefunkciójú betegek (kivéve a nephrosis szindrómás betegeket, akiknél megengedett a vesekárosodás mértéke), nem beállított magas vérnyomás, nem kontrollált fertőzések vagy bármilyen rosszindulatú daganat nem kaphatnak ciklosporint.

a kezelés megkezdése előtt a vesefunkció megbízható kiindulási értékelését legalább két eGFR méréssel kell elvégezni. Az adagolás módosítása érdekében a kezelés során gyakran ellenőrizni kell a vesefunkciót (lásd 4.2 pont).

további óvintézkedések endogén uveitis esetén

a Sandimmunt óvatosan kell alkalmazni neurológiai Behcet-szindrómában szenvedő betegeknél. Ezen betegek neurológiai állapotát gondosan ellenőrizni kell.

endogén uveitisben szenvedő gyermekeknél a Sandimmunnal kapcsolatban csak korlátozott tapasztalat áll rendelkezésre.

további óvintézkedések nephrosis szindróma esetén

az abnormális kiindulási vesefunkciójú betegeket kezdetben napi 2, 5 mg/ttkg adaggal kell kezelni, és nagyon gondosan monitorozni kell őket.

egyes betegeknél nehéz lehet kimutatni a Sandimmun által kiváltott veseműködési zavarokat a vesefunkciónak a nefrotikus szindrómához kapcsolódó változásai miatt. Ez megmagyarázza, hogy ritka esetekben a Sandimmunnal összefüggő szerkezeti veseelváltozásokat figyeltek meg a szérum kreatininszint emelkedése nélkül. Vesebiopsziát kell mérlegelni szteroidfüggő, minimális változású nephropathiában szenvedő betegeknél, akiknél a Sandimmun-terápiát több mint 1 évig fenntartották.

nefrotikus szindrómában szenvedő, immunszuppresszánsokkal (beleértve a ciklosporint is) kezelt betegeknél alkalmanként rosszindulatú daganatok (beleértve a Hodgkin-limfómát) előfordulásáról számoltak be.

további óvintézkedések rheumatoid arthritisben

6 hónapos kezelés után a vesefunkciót 4-8 hetente meg kell vizsgálni a betegség stabilitásától, az egyidejűleg alkalmazott gyógyszerektől és az egyidejű betegségektől függően. Gyakoribb ellenőrzésekre van szükség, ha a Sandimmun adagot növelik, vagy egyidejű NSAID-kezelést kezdenek, vagy növelik annak adagját. A Sandimmunkezelés abbahagyása akkor is szükségessé válhat, ha a kezelés során kialakuló hypertonia nem kezelhető megfelelő terápiával.

mint más hosszú távú immunszuppresszív kezeléseknél, a lymphoproliferatív rendellenességek fokozott kockázatát is figyelembe kell venni. Különös óvatosság szükséges, ha a Sandimmunt metotrexáttal kombinálva alkalmazzák nephrotoxikus szinergia miatt.

további óvintézkedések psoriasis esetén

a Sandimmun-kezelés abbahagyása javasolt, ha a kezelés során kialakuló hypertonia megfelelő terápiával nem kontrollálható.

idős betegeket csak fogyatékos psoriasis jelenlétében szabad kezelni, és a vesefunkciót különös gondossággal kell ellenőrizni.

a Sandimmunnak psoriasisban szenvedő gyermekeknél történő alkalmazásával kapcsolatban csak korlátozott tapasztalat áll rendelkezésre.

ciklosporinnal kezelt pszoriázisos betegeknél, mint a hagyományos immunszuppresszív terápiában részesülőknél, malignus folyamatok (különösen a bőr) kialakulásáról számoltak be. A psoriasisra nem jellemző, de gyaníthatóan rosszindulatú vagy rosszindulatú bőrelváltozásokat a Sandimmunkezelés megkezdése előtt biopsziával kell elvégezni. A bőr rosszindulatú vagy pre-malignus elváltozásaiban szenvedő betegeket csak az ilyen elváltozások megfelelő kezelése után szabad Sandimmunnal kezelni, és ha nincs más lehetőség a sikeres kezelésre.

néhány sandimmunnal kezelt pszoriázisos betegnél lymphoproliferatív rendellenességek fordultak elő. Ezek reagáltak az azonnali abbahagyásra.

a Sandimmunnal kezelt betegek nem kaphatnak egyidejű ultraibolya B besugárzást vagy PUVA fotokemoterápiát.

további óvintézkedések atópiás dermatitisz esetén

a Sandimmunkezelés abbahagyása javasolt, ha a kezelés során kialakuló hypertonia megfelelő terápiával nem kontrollálható.

a Sandimmunnal kapcsolatos tapasztalatok atópiás dermatitisben szenvedő gyermekeknél korlátozottak.

idős betegeket csak fogyatékos atópiás dermatitisz jelenlétében szabad kezelni, és a vesefunkciót különös gondossággal kell ellenőrizni.

a jóindulatú lymphadenopathia gyakran társul az atópiás dermatitisz fellángolásával, és mindig spontán módon eltűnik, vagy a betegség általános javulásával jár.

a ciklosporin-kezelés során megfigyelt lymphadenopathiát rendszeresen ellenőrizni kell.

a lymphadenopathiát, amely a betegség aktivitásának javulása ellenére is fennáll, elővigyázatosságból biopsziával kell megvizsgálni a lymphoma hiányának biztosítása érdekében.

az aktív herpes simplex fertőzéseket a Sandimmunnal történő kezelés megkezdése előtt meg kell engedni, de nem feltétlenül indokolják a kezelés abbahagyását, ha a kezelés során jelentkeznek, kivéve, ha a fertőzés súlyos.

a Staphylococcus aureus okozta bőrfertőzések nem jelentenek abszolút ellenjavallatot a Sandimmunterápia során, de ezeket megfelelő antibakteriális szerekkel kell ellenőrizni. Kerülni kell az orális eritromicint, amely ismerten növelheti a ciklosporin vérkoncentrációját (lásd 4.5 pont). Ha nincs más alternatíva, ajánlott a ciklosporin vérszintjének, a vesefunkciónak és a ciklosporin mellékhatásainak szoros ellenőrzése.

a Sandimmunnal kezelt betegek nem kaphatnak egyidejű ultraibolya B besugárzást vagy PUVA fotokemoterápiát.

gyermekgyógyászati alkalmazás nem transzplantációs indikációkban

a nephrosis szindróma kezelését kivéve nincs megfelelő tapasztalat a Sandimmunnal kapcsolatban. Alkalmazása 16 év alatti gyermekeknél a nephrosis szindrómától eltérő, nem transzplantációs indikációk esetén nem ajánlható.